【簡述】:

2001年9月30日，某水電站#8機組，因設(shè)備缺陷處理不及時，運行人員設(shè)備巡視檢查不到位，導(dǎo)致#8機組燒瓦。

【事故經(jīng)過】

9月29日18時26分, 在#8機發(fā)PLC通訊失敗信號后，運行人員只是檢查機械、電氣設(shè)備無明顯異?，F(xiàn)象，就草草了事，而未通知檢修人員對設(shè)備作進一步詳細檢查，2001年9月30日零時45分#8機突然強烈振動，并從發(fā)電機下方冒出一股煙霧和摩擦產(chǎn)生的焦臭味。手動解列后檢查發(fā)現(xiàn)推力瓦、鏡板嚴重磨損，推力油跑漏盡。

【原因分析】:

1.管理松懈。設(shè)備缺陷管理不到位，消缺不及時，該機自改為計算機監(jiān)控后，由于設(shè)計及設(shè)備不過關(guān)，時常誤發(fā)信號和死機，該站管理部門對此缺陷可能造成的后果估計不足；因該缺陷一直未能消除，致使#8機長期帶著隱患運行。為事故的發(fā)生埋下了禍根。

2.“兩措”落實不到位。對長期存在隱患運行的機組，無明確的處理預(yù)案和措施，以致使運行人員無應(yīng)急處理措施。

3.運行人員責(zé)任心差。首先表現(xiàn)在思想麻痹，安全意識淡薄。長期的非正常運行現(xiàn)象導(dǎo)致運行人員思想麻痹大意，對異常現(xiàn)象習(xí)以為常，以至于#8機監(jiān)控計算機于9月29日18時30分至9月30日零時45分出事故止，死機時間長達6小時之久，竟無人發(fā)現(xiàn)，充分說明值班人員麻木不仁。其次表現(xiàn)在檢查不認真。9月29日#8機發(fā)故障信號，運行人員僅僅檢查機械、電氣設(shè)備無明顯異常現(xiàn)象，未認真查找真正原因，也未通知檢修人員對設(shè)備作進一步詳細檢查，就草草了事。再者，現(xiàn)場巡回檢查不及時、不到位。推力油位下降，推力油泵停止運行，均沒能及時檢查發(fā)現(xiàn)，說明運行人員未按規(guī)定要求巡視設(shè)備，工作不到位，錯失了發(fā)現(xiàn)和處理異常的最佳時機，最終釀成軸瓦燒損事故。

【防范措施】：

1.加強設(shè)備管理，提高設(shè)備的健康水平。管理部門一定要高度重視對設(shè)備缺陷的管理，制定規(guī)范化、標準化的管理考核辦法，并落實到位。對威脅機組安全運行的隱患，要積極提供消缺機會，保證機組健康、安全運行。

2.制定和完善“兩措”。對安全技術(shù)措施和反事故措施要結(jié)合實際情況，如對控制系統(tǒng)的計算機死機后的處理等，要制定切實可行的應(yīng)急措施和預(yù)案。

1. 嚴格管理，提高運行人員責(zé)任心。要盡快安裝巡回檢查系統(tǒng)，從“硬件”上對巡檢系統(tǒng)進行完善；落實巡回檢查制度，并將巡回檢查納入檢查和考核內(nèi)容，從“軟”件上加以管理。