【簡(jiǎn)述】:

2002年12月10日15時(shí)18分，某發(fā)電廠在112-4刀閘準(zhǔn)備做合拉試驗(yàn)中，運(yùn)行操作人員不認(rèn)真核對(duì)設(shè)備名稱、編號(hào)和位置，走錯(cuò)位置，又未經(jīng)許可，擅自解除閉鎖，造成一起帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故。

【事故經(jīng)過(guò)】:

112-4刀閘消缺工作應(yīng)該在112開(kāi)關(guān)檢修工作結(jié)束（工作票全部終結(jié)），并將112系統(tǒng)內(nèi)地線全部拆除后，重新辦理工作票。在112-4刀閘準(zhǔn)備做合拉試驗(yàn)中，運(yùn)行操作人員不認(rèn)真核對(duì)設(shè)備名稱、編號(hào)和位置，錯(cuò)誤地走到112-7接地刀閘位置，不經(jīng)值長(zhǎng)許可，擅自解除閉鎖，將112-7接地刀閘合入，造成帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故。

【原因分析】:

1.安全生產(chǎn)疏于管理，習(xí)慣性違章長(zhǎng)期得不到有效制止。在本次操作中，操作人、監(jiān)護(hù)人不認(rèn)真核對(duì)設(shè)備的名稱、編號(hào)和位置，在執(zhí)行拉開(kāi)112-2-7接地刀閘的操作中，錯(cuò)誤走到了與112-2-7接地刀閘在同一架構(gòu)上的112-7接地刀閘位置，將在分閘位置的112-7接地刀閘錯(cuò)誤的合入。是事故發(fā)生的直接原因。

2.電磁鎖是防止電氣誤操作的重要設(shè)備，管理人員和各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)電磁鎖的管理長(zhǎng)期地不重視（時(shí)常出現(xiàn)正常操作時(shí)電磁鎖打不開(kāi)的缺陷和故障，影響了正常的操作，某些運(yùn)行人員才在操作中同時(shí)攜帶兩把電磁鎖的鑰匙，其中一把為正常操作的大鑰匙，一把為解除閉鎖的小鑰匙，以備正常操作電磁鎖打不開(kāi)時(shí)用小鑰匙解除閉鎖。由于操作人員隨身攜帶著解除閉鎖的鑰匙，并且不履行審批手續(xù)，致使誤操作事故隨時(shí)都有可能發(fā)生）。【公眾號(hào)：電力鷹】

3.電磁鎖發(fā)生缺陷，運(yùn)行人員不填寫(xiě)缺陷通知單。檢修人員“二五”檢查也走了過(guò)場(chǎng)，管理人員和各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)電磁鎖的運(yùn)行狀況無(wú)人檢查，對(duì)缺陷情況不掌握，致使電磁鎖缺陷長(zhǎng)期存在。

4.電磁鎖及其解鎖鑰匙的管理不完善，存在漏洞。按照規(guī)定，電磁鎖解鎖操作需經(jīng)當(dāng)值值長(zhǎng)批準(zhǔn)。但在本次操作中，在值長(zhǎng)不在場(chǎng)的情況下，電氣運(yùn)行班長(zhǎng)沒(méi)有執(zhí)行規(guī)定，未經(jīng)值長(zhǎng)批準(zhǔn)，未填寫(xiě)“解除閉鎖申請(qǐng)單”，致使操作人在盲目操作情況下強(qiáng)行解除閉鎖合上了112-7接地刀閘。不允許隨意修改操作票，不允許擅自解除閉鎖裝置。違反25項(xiàng)反措中防止電氣誤操作事故的相關(guān)規(guī)定。

5.操作監(jiān)護(hù)制流于形式，監(jiān)護(hù)人未起到監(jiān)護(hù)的作用。操作中，監(jiān)護(hù)人、操作人走錯(cuò)位置，操作人執(zhí)行拉開(kāi)接地刀閘操作時(shí)變成了合閘操作，監(jiān)護(hù)人未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，以致鑄成大錯(cuò)。

6.值長(zhǎng)缺乏電網(wǎng)觀念，沒(méi)有站在保電網(wǎng)安全的高度來(lái)指揮全廠生產(chǎn)工作。

【防范措施】:

1.加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，加強(qiáng)對(duì)25項(xiàng)反措中防止電氣誤操作事故的相關(guān)規(guī)定學(xué)習(xí)和理解，建立嚴(yán)格的考核獎(jiǎng)懲制度，關(guān)鍵要加大對(duì)管理者的考核，使安全的工作條件來(lái)保障運(yùn)行人員的生命安全，并以督促其對(duì)安全生產(chǎn)及其設(shè)備的管理。值班負(fù)責(zé)人在工作安排時(shí)要交代清運(yùn)行方式此項(xiàng)工作的安全注意事項(xiàng)。在時(shí)間許可的情況下，要填制操作票，按票執(zhí)行，做到按章辦事。

2.設(shè)備缺陷利用MIS網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行閉環(huán)管理，對(duì)電磁鎖等設(shè)備缺陷的處理嚴(yán)格按時(shí)考核，提高設(shè)備的健康水平。盡快編制、實(shí)施與落實(shí)電氣防誤閉鎖管理制度，從技術(shù)、制度等源頭上實(shí)行事前防范。

3.加強(qiáng)職工的安全教育和業(yè)務(wù)技能的學(xué)習(xí)，提高安全責(zé)任感，嚴(yán)格執(zhí)行電氣倒閘操作票制度，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，定期舉辦機(jī)械閉鎖和電氣閉鎖專業(yè)知識(shí)講座。

4.值長(zhǎng)、班長(zhǎng)是值班現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，要樹(shù)立全局觀念，安全生產(chǎn)工作要全面考慮，嚴(yán)細(xì)認(rèn)真地安排操作，建立安全生產(chǎn)互保機(jī)制。

5.加強(qiáng)運(yùn)行倒閘危險(xiǎn)點(diǎn)分析與預(yù)控管理工作，危險(xiǎn)點(diǎn)的分析要具體、有針對(duì)性，防范措施要具有可操作性。

6.值長(zhǎng)要有電網(wǎng)觀念，站在保電網(wǎng)安全的高度來(lái)指揮全廠生產(chǎn)工作。各級(jí)管理工作者都要加強(qiáng)管理責(zé)任感。提高對(duì)安全生產(chǎn)的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)肅執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，及時(shí)向大家宣講上級(jí)部門(mén)有關(guān)安全生產(chǎn)的規(guī)定、制度、事故通報(bào)，并將精神實(shí)質(zhì)貫徹到具體工作中。