【簡(jiǎn)述】：

1989年11月17日，某發(fā)電廠發(fā)生一起由于運(yùn)行誤將運(yùn)行中的#2發(fā)電機(jī)電壓互感器隔離開關(guān)拉開，造成運(yùn)行中的#2機(jī)組兩組電壓互感器全部失壓，發(fā)電機(jī)保護(hù)動(dòng)作機(jī)組跳閘事故。

【事故經(jīng)過(guò)】：

該廠#1、#2兩臺(tái)機(jī)組運(yùn)行，調(diào)度令晚峰后停#1機(jī)做備用。20時(shí)31分，值長(zhǎng)令：“#1發(fā)電機(jī)解列轉(zhuǎn)備用”。20時(shí)40分，#1機(jī)斷路器切開，發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)解列。但操作人、監(jiān)護(hù)人沒有對(duì)操作票余下的項(xiàng)目繼續(xù)進(jìn)行操作，如斷開#1機(jī)出口隔離開關(guān)等，而是坐下閑談，班長(zhǎng)也沒有進(jìn)行糾正。22時(shí)20分，班長(zhǎng)令操作人、監(jiān)護(hù)人到#1發(fā)電機(jī)小間拉開#1發(fā)電機(jī)出口隔離開關(guān)，兩人雖然拿著操作票，但卻走到#2機(jī)小間，在沒有核對(duì)設(shè)備名稱、編號(hào)，也沒有進(jìn)行唱票和復(fù)送的情況下，將#2機(jī)02甲、02乙電壓互感器隔離開關(guān)拉開，當(dāng)即造成#2機(jī)兩組電壓互感器全部失壓，強(qiáng)勵(lì)動(dòng)作，無(wú)功大量上漲（表計(jì)已不能顯示），靜子電流劇增，發(fā)電機(jī)組復(fù)合過(guò)流保護(hù)動(dòng)作跳開發(fā)電機(jī)組出口及滅磁斷路器。23時(shí)經(jīng)對(duì)設(shè)備檢查無(wú)異常后將#2機(jī)并入系統(tǒng)。 

【原因剖析】：

1.生產(chǎn)管理混亂。電氣防誤閉鎖裝置不完善，造成了防止誤操作事故硬件設(shè)施的不正常，人為的誤操作行為無(wú)法阻止，是本次誤操作發(fā)生的重要原因。管理部門未能認(rèn)識(shí)到電氣防誤閉鎖裝置對(duì)安全生產(chǎn)和保障職工人身安全的重要性，也就是對(duì)以人為本認(rèn)識(shí)模糊。

2.執(zhí)行倒閘操作票制度不嚴(yán)肅，一項(xiàng)操作未完全結(jié)束，無(wú)故隨意中止操作。運(yùn)行操作應(yīng)按照操作票內(nèi)容和程序連續(xù)進(jìn)行，但操作人員在該次操作中，在完成盤面上拉開發(fā)電機(jī)斷路器后，沒有按照操作票票面內(nèi)容進(jìn)行連續(xù)的拉開發(fā)電機(jī)隔離刀閘、電壓互感器刀閘的操作，而是回到控制室閑談，接下來(lái)的操作在時(shí)隔近2小時(shí)后進(jìn)行，嚴(yán)重違反了兩票執(zhí)行的要求，致使操作前進(jìn)行的模擬預(yù)演失去意義，防止事故發(fā)生的第一個(gè)關(guān)口失去作用。

3.勞動(dòng)紀(jì)律渙散。電氣運(yùn)行班長(zhǎng)在#1機(jī)解列后沒有督促監(jiān)護(hù)人、操作人把整個(gè)操作進(jìn)行完，而與大家坐在一起扯皮、閑談。操作中，值班負(fù)責(zé)人帶頭違反勞動(dòng)紀(jì)律，生產(chǎn)管理形同虛設(shè)。分散了本次操作中操作人、監(jiān)護(hù)人的注意力，在布置下一步操作中，值班負(fù)責(zé)人沒有對(duì)操作人的精神狀態(tài)認(rèn)真分析，沒有交代操作注意事項(xiàng)，防止事故發(fā)生的第二道關(guān)口失去作用。

4.沒有嚴(yán)格執(zhí)行“四把關(guān)，四對(duì)照”制度。本次操作雖有操作票，但監(jiān)護(hù)人、操作人沒有執(zhí)行“四對(duì)照”規(guī)定，在精力不集中的前提下，應(yīng)到#1發(fā)電機(jī)開關(guān)間隔進(jìn)行操作，卻誤走到運(yùn)行中的#2發(fā)電機(jī)間隔。操作中，沒有按照操作票和規(guī)程規(guī)定執(zhí)行唱票、復(fù)誦程序，致使本應(yīng)發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤操作繼續(xù)進(jìn)行，防止本次事故發(fā)生第三道重要關(guān)口失去作用。【公眾號(hào)：電力鷹】

5.人員培訓(xùn)不到位，運(yùn)行人員對(duì)于運(yùn)行中出現(xiàn)的異常狀況沒有引起高度重視。在運(yùn)行人員錯(cuò)誤拉開運(yùn)行中發(fā)電機(jī)電壓互感器的一組隔離刀閘時(shí)，本已有火花產(chǎn)生，但操作人和監(jiān)護(hù)人缺乏判斷能力，沒有意識(shí)到已經(jīng)發(fā)生誤操作行為，又錯(cuò)誤地將另一組電壓互感器的隔離刀閘拉開，致使保護(hù)動(dòng)作發(fā)電機(jī)跳閘。

【防范措施】：

1.立即完善閘刀電氣防誤閉鎖裝置，給運(yùn)行人員提供可靠的安全生產(chǎn)環(huán)境。將電氣防誤閉鎖裝置的工作狀況納入日常生產(chǎn)考核。

2.加強(qiáng)勞動(dòng)紀(jì)律和安全生產(chǎn)的管理，嚴(yán)肅電業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)工作責(zé)任心。各級(jí)管理部門要充分認(rèn)識(shí)電氣防誤閉鎖裝置的重要性。

3.嚴(yán)格履行監(jiān)護(hù)復(fù)誦制，杜絕違章操作。操作閘刀前，必須檢查開關(guān)的實(shí)際位置（開關(guān)機(jī)構(gòu)、拐臂、分合閘指示器）和電度表停轉(zhuǎn)等；操作時(shí)，認(rèn)真執(zhí)行“三核對(duì)”既：設(shè)備名稱、編號(hào)和位置，防止誤操作。

另外本次事故中還隱含了一個(gè)錯(cuò)誤：主開關(guān)拉開后，拉開主閘刀，然后才能是拉開電壓互感器閘刀。班長(zhǎng)安排到#1發(fā)電機(jī)小間拉開#1發(fā)電機(jī)出口隔離開關(guān)，萬(wàn)幸的是該廠運(yùn)行人員沒有按上述順序操作，也沒有去拉開#2發(fā)電機(jī)小間拉開#2發(fā)電機(jī)出口隔離開關(guān)，極度隨意：首先去拉開電壓互感器閘刀。否則，若拉開的是#2發(fā)電機(jī)出口隔離開關(guān)，操作和監(jiān)護(hù)的兩人是個(gè)什么結(jié)局不難想象了。