【簡述】：

2003年3月9日，某水電廠設(shè)備安裝檢修有限責(zé)任公司在承包另一水電廠機組檢修工程中，發(fā)生一起由于因吊車故障造成的人身死亡事故。

【事故經(jīng)過】：

2003年3月9日上午，按計劃進行#1機轉(zhuǎn)輪吊裝作業(yè)。約8時項目經(jīng)理盤某宣讀了轉(zhuǎn)輪吊裝方案，明確了各崗位的職責(zé)，交待了起重作業(yè)的安全注意事項，并做了危險點分析；隨后各工作人員進入工作位置再次進行起吊前的檢查工作，未見異常后，即開始轉(zhuǎn)輪的吊裝作業(yè)。

約8時25分將轉(zhuǎn)輪調(diào)整好起吊中心及受力，按正常的工作程序做“三起三落”試吊未見異常后，便將轉(zhuǎn)輪從轉(zhuǎn)輪安裝平臺吊至轉(zhuǎn)輪翻身平臺進行泄水錐（轉(zhuǎn)輪的部件）的組裝。

約10時20分泄水錐組裝完成后，再次進行“三起三落”起吊試驗，未發(fā)現(xiàn)異常。由于對起吊設(shè)備的狀況仍然不放心，故安排業(yè)主方1人，檢修公司2人在橋機上看護。

約10時28分轉(zhuǎn)輪正式開始從安裝間轉(zhuǎn)輪翻身平臺起吊。地面指揮發(fā)令先將轉(zhuǎn)輪提升離地約2米 ，然后將轉(zhuǎn)輪吊至機坑上部，并調(diào)整中心位置后，開始將轉(zhuǎn)輪下放。下放初始階段未見異常，當(dāng)下放約3米時,轉(zhuǎn)輪突然下滑，并有異常聲音，地面指揮立即吹哨發(fā)“停止”令，司機聽到停止的哨聲后，當(dāng)即將啟升機構(gòu)操作把手扳回零位，但轉(zhuǎn)輪仍繼續(xù)下滑，司機立即又按下事故開關(guān)，然而此時橋機已失控，轉(zhuǎn)輪下滑速度明顯加快，緊接著橋機上傳來了爆裂聲，廠房頂棚和橋機上的爆裂物四處飛濺，轉(zhuǎn)輪下滑至轉(zhuǎn)輪室內(nèi)。

此次事故中檢修公司職工劉某被爆裂物擊中頸部經(jīng)搶救無效不幸遇難；另一名職工韋某頭部受輕傷；業(yè)主方程某左手、左腿部受重傷。即造成一人死亡，一人重傷，一人輕傷的群傷事故。此次事故還造成廠房橋機下游主鉤變速箱損壞，副抱閘爆裂，兩條主鋼絲繩拉斷等機械損壞和轉(zhuǎn)輪落入機坑。

【事故原因】：

1.由于橋機下游側(cè)小車起升機構(gòu)變速箱內(nèi)離合器與齒輪嚙合失效，吊物因此失控滑落，并通過變速箱內(nèi)的齒輪帶動副抱閘的制動輪高速轉(zhuǎn)動；橋機司機發(fā)現(xiàn)異常及聽到“停止”的哨聲后，按操作規(guī)程立即將該起升機構(gòu)的操作把手扳回零位，此時，主、副抱閘均正常投入制動。但是，由于離合器與齒輪嚙合已失效（脫檔），主抱閘雖投入制動但不起制動作用; 副抱閘投入,但副抱閘的制動輪與制動片因高速摩擦而急劇升溫，而制動輪又為鑄造件，因此制動輪的溫升不均勻（表面的溫度最高，軸心最低），加之制動時的劇烈振動對制動輪的破壞作用加劇，制動輪在高速旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的離心力的作用下發(fā)生爆裂，引起整個抱閘爆炸，導(dǎo)致人員傷亡事故的發(fā)生。

2.檢修公司對特種設(shè)備的安全問題認識不足。本次事故前（2月20日）橋機已出現(xiàn)過故障，僅作一般處理，沒有從根本上解決橋機故障問題。

3.檢修過程中，對大件起吊不放心，不是徹底檢修設(shè)備，而是錯誤地安排人員到機上看護，造成抱閘碎片飛出后傷人。

【防范措施】：

1.外出承包工程時，在檢修工作開始之前，對業(yè)主方提供的特種設(shè)備及檢修工器具等使用管理情況作細致的調(diào)查，按照國家和行業(yè)有關(guān)特種設(shè)備的監(jiān)督管理法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)程規(guī)范以及監(jiān)察管理規(guī)定，審查其相關(guān)的許可使用證件以及檢驗材料。

2.承包安全合同要詳盡和全面。簽訂承包合同時，要特別明確雙方的安全責(zé)任和義務(wù)。有關(guān)特種設(shè)備的使用、維護的合同條款訂得也要詳盡和全面，有利于合同的執(zhí)行。