【簡述】:

1994年8月7日，某發(fā)電廠檢修人員(臨工)在處理風(fēng)扇磨分離器堵塞工作時，安全意識不強，無票作業(yè)，在沒有采取與系統(tǒng)隔斷措施情況下進行工作，鍋爐運行中發(fā)生正壓，導(dǎo)致分離器煤粉爆燃，造成在分離器工作的人員燒傷致一人死亡，一人重傷事故。

【事故經(jīng)過】:

#4爐為直吹式制粉系統(tǒng)，配有4臺風(fēng)扇磨煤機（編號配置為#13.#14.#15.#16）。事故前制粉系統(tǒng)運行方式：#13磨處于檢修狀態(tài)，其余3臺磨運行。20時55分，運行中的#16風(fēng)扇式磨煤機一次風(fēng)壓回零，司爐馬××初步判斷為鎖風(fēng)器堵塞，司爐要求副司爐停止#16磨運行，讓司水員檢查#16磨鎖風(fēng)器無雜物后，判斷為分離器堵，在將情況匯報班長后，隨即聯(lián)系電氣運行將#16磨停電，并用防誤罩扣上了#16磨操作開關(guān)把手，聯(lián)系制粉車間值班人員處理。司水員在22時找到值班人員姜××（男，40歲，臨時工）和呂××（男，22歲，臨時工），2人正在處理#3爐#10磨大蓋漏粉，司水員講明情況后，2人同意處理，司水員隨即離去。此時，#4爐#14.#15磨運行，投一個油槍助燃，22時33分由于煤濕#15磨突然斷煤，致使#4爐燃燒不穩(wěn)瞬間正壓（60pa）,由于檢修人員在處理分離器堵時，沒有插入分離器出口插板（此項工作規(guī)定由檢修人員完成），#16磨沒有與運行系統(tǒng)隔絕，運行人員沒有按安全工作規(guī)定監(jiān)督檢修人員采取可靠的隔絕措施，致使火焰沖入磨煤機分離器并引起內(nèi)部煤粉爆燃，將正在處理分離器堵塞的姜、呂二人燒成重傷，姜××于次日死亡。疏于對外雇工的安全管理，外雇工單獨從事危險性作業(yè)，失去有效的監(jiān)護，是造成傷亡事故的重要原因，事故教訓(xùn)十分深刻。

【原因分析】:

1.“兩票三制”執(zhí)行不力，缺少相應(yīng)安全工作檢查監(jiān)督機制。檢修工作無票作業(yè)。嚴(yán)重違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》熱力機械工作票制度的補充規(guī)定

1.1在生產(chǎn)現(xiàn)場進行檢修、試驗或安裝工作，凡屬下列情況之一者，必須填用熱力機械工作票：

1.1.1需要將生產(chǎn)設(shè)備、系統(tǒng)停止運行或退出備用，由運行值班人員按《電業(yè)安全工作規(guī)程（熱力和機械部分）》規(guī)定采取斷開電源，隔斷與運行設(shè)備聯(lián)系的熱力系統(tǒng)，對檢修設(shè)備進行消壓、吹掃等任何一項安全措施的檢修工作。

1.1.2需要運行值班人員在運行方式、操作調(diào)整上采取保障人身、設(shè)備運行安全措施的工作。

2.嚴(yán)重違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》熱力機械工作票制度的補充規(guī)定中的有關(guān)規(guī)定第1.2條：“事故搶修工作（指生產(chǎn)主、輔設(shè)備等發(fā)生故障被迫緊急停止運行，需要立即恢復(fù)的搶修和排除故障工作）可不填用工作票，但必須經(jīng)值長同意。夜間如找不到工作票簽發(fā)人，可先開工。對上述可以不填用工作票的事故搶修工作，包括運行人員的排除故障工作，仍必須明確工作負(fù)責(zé)人、工作許可人，按《電業(yè)安全工作規(guī)程》規(guī)定做好安全措施、辦理工作許可和工作終結(jié)手續(xù)。工作許可人應(yīng)將工作負(fù)責(zé)人姓名、采取的安全措施、工作開始和終結(jié)時間記入值班記錄”。

3.違反了《電業(yè)安全工作規(guī)程》對工作負(fù)責(zé)人條件的規(guī)定?！啊峨姌I(yè)安全工作規(guī)程》熱力機械補充規(guī)定”2.3.1條規(guī)定：“工作負(fù)責(zé)人一般應(yīng)由在業(yè)務(wù)技術(shù)上和組織能力上能勝任保證安全、保證質(zhì)量完成工作任務(wù)的人員擔(dān)任，并應(yīng)具備以下條件：熟悉安全工作規(guī)程有關(guān)部分；掌握檢修設(shè)備的設(shè)備情況（如內(nèi)部結(jié)構(gòu)、缺陷內(nèi)容等）和與檢修設(shè)備有關(guān)的系統(tǒng)；掌握安全施工方法、檢修工藝和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。2.3.2一級工、學(xué)徒工不得擔(dān)任工作負(fù)責(zé)人”。本次事故的檢修工作全部由臨時工進行，臨工不可擔(dān)任工作負(fù)責(zé)人。

4.運行人員安全意識淡薄，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，對無票工作沒有提出制止。事故防范、事故預(yù)想執(zhí)行不到位，對制粉系統(tǒng)發(fā)生爆炸的機理及危險性認(rèn)識不足。既未在開工前按《電業(yè)安全工作規(guī)程》要求執(zhí)行安措（將分離器插板插上），檢查安措執(zhí)行情況，辦理工作許可手續(xù)，也未在就地進行監(jiān)護。

5.檢修人員自我保護意識差，對工作的危險性認(rèn)識不足。開工前未有采取任何安全措施，也未要求運行人員采取在運行操作調(diào)整上采取安全措施。

6.危險點分析預(yù)控不到位，消缺工作的安全管理制度不健全，運行人員對檢修人員工作時間不掌握，不能根據(jù)本次作業(yè)的危險點而采取有效措施以保證鍋爐安全穩(wěn)定運行，當(dāng)由于來煤過潮發(fā)生斷煤引起鍋爐燃燒不穩(wěn)時，沒有采取保護檢修人身安全的意識。

7.外用工管理存在漏洞，本次作業(yè)嚴(yán)重違反了“外雇工不得單獨從事具有危險作業(yè)”的安全生產(chǎn)工作規(guī)定，外雇工擔(dān)任夜間檢修工作值班，沒有正式職工帶領(lǐng)，單獨從事具有爆炸危險性很高的工作，是造成這起外雇工傷亡事故的重要因素。對外雇工的安全教育、培訓(xùn)不認(rèn)真。違反了“各單位臨工在安全管理上要與正式工同樣對待和要求”規(guī)定。根據(jù)安全生產(chǎn)工作規(guī)定的要求，外雇工應(yīng)和職工一樣進行安全教育，而外雇工對于檢修工作最基本的安全事項都不掌握，根本不具備獨立安全工作的能力，不安全的工作習(xí)慣，違章的行為造成了這次慘劇。

【防范措施】:

1.加強和完善“兩票三制”管理，制定切實可行的工作票制度，杜絕無票工作現(xiàn)象。使工作票制度真正成為設(shè)備及檢修人員人身安全的重要保障。

2.嚴(yán)格執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》熱力機械工作票制度的補充規(guī)定中，對工作票簽發(fā)人、工作許可人、工作負(fù)責(zé)人條件的規(guī)定。在工作票的執(zhí)行程序中工作許可人要認(rèn)真審查工作票中所列安全措施是否完善正確，檢查安全措施確已正確執(zhí)行，在工作許可時，“檢修工作開始前，工作許可人和工作負(fù)責(zé)人應(yīng)共同到現(xiàn)場檢查安全措施”的規(guī)定，必須認(rèn)真執(zhí)行。

3.做好危險點分析和預(yù)控工作，運行人員在運行調(diào)整上、運行方式上所采取的保證人身、設(shè)備運行的安全措施一定要認(rèn)真執(zhí)行。

4.加強對臨時工的安全管理與教育，認(rèn)真執(zhí)行“臨工在安全管理上要與正式工同樣對待和要求”規(guī)定。