2021年11月22日，煉鋼廠煉鋼一作業(yè)區(qū)煉鋼乙班，在冶煉爐號1F-10130（爐齡5282爐）出鋼倒渣后，于7:55進(jìn)補爐砂6噸進(jìn)行補爐倒渣面交班。煉鋼甲班接班后，繼續(xù)燒結(jié)至10:25時（根據(jù)煉鋼廠管理規(guī)定使用補爐砂6噸的工藝控制要求，燒結(jié)時間≥150分鐘），經(jīng)大班主任蔣某某、轉(zhuǎn)爐爐長果某現(xiàn)場確認(rèn)，發(fā)現(xiàn)爐內(nèi)油煙偏大，繼續(xù)燒結(jié)至10:35分（本次燒結(jié)時間實際160分鐘），再次確認(rèn)爐內(nèi)情況，判定油煙正常后組織F#轉(zhuǎn)爐冶煉。先進(jìn)鐵水約10噸繼續(xù)燒結(jié)4分鐘，然后補進(jìn)鐵水和廢鋼后，于10:43下槍吹煉，吹煉至10:57，提槍倒?fàn)t倒渣，倒渣結(jié)束后，搖爐往出鋼面，11:02出鋼。11:04在出鋼快結(jié)束時，部分補爐料發(fā)生脫落，爐內(nèi)高溫氣焰噴出，灼傷正在觀察出鋼情況的爐長果某，導(dǎo)致果某面部、頸部及腳踝部位燒傷。、
補爐砂與爐襯粘結(jié)不牢，在出鋼過程中補爐砂部分脫落，爐內(nèi)高溫氣焰噴出灼傷果某面部、頸部及腳踝部位。1.傷者果某的箔金阻燃服穿戴不齊全，未佩戴防護(hù)帽和防護(hù)腳套，違反《轉(zhuǎn)爐爐長安全操作規(guī)程》4.12條 “補爐后第一爐必須穿戴箔金阻燃服指揮倒?fàn)t、出鋼作業(yè)，嚴(yán)禁測溫、取樣”的規(guī)定。2.現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)不到位，未發(fā)現(xiàn)果某的箔金阻燃服穿戴不齊全。3.果某安全意識薄弱，對補爐后的安全風(fēng)險防護(hù)措施落實不到位。4.煉鋼廠對《轉(zhuǎn)爐爐長安全操作規(guī)程》執(zhí)行不嚴(yán)、措施落實不到位。5.煉鋼廠相關(guān)管理人員對職工執(zhí)行安全管理規(guī)定監(jiān)督檢查不到位，落實“雙反”工作仍有差距，安全教育培訓(xùn)工作有待提高。
