深圳“12·27”機械傷害事故調(diào)查報告

　2020年12月27日11時25分許，在光明街道翠湖社區(qū)光明大街光明影劇院內(nèi)發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。

　　事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的有關(guān)規(guī)定，光明區(qū)人民政府批準成立了由區(qū)領(lǐng)導任組長，區(qū)應(yīng)急管理局、光明公安分局（光明派出所）、區(qū)住房建設(shè)局、區(qū)群團工作部（總工會）、光明街道辦事處為成員單位的光明區(qū)光明街道翠湖社區(qū)“12·27”機械傷害事故調(diào)查組，并依法邀請區(qū)紀委監(jiān)委派員參加，開展事故調(diào)查處理工作。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定、人員問詢等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。具體情況如下：

　　一、事故基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿氏嚓P(guān)單位概況

　　1.深圳市寶明潔物業(yè)管理有限公司（以下簡稱“寶明潔物業(yè)公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：914403007152345647，法定代表人：方義仁，成立日期：1999年08月25日；注冊地：深圳市光明新區(qū)光明街道光明大街239號，經(jīng)營范圍：物業(yè)管理；林果產(chǎn)品的銷售；園林綠化工程的設(shè)計與施工；水庫管理。寶明潔物業(yè)公司負責經(jīng)營管理深圳市光明集團有限公司大部分商業(yè)、住宅物業(yè)及土地資源。該公司法定代表人方義仁因長期缺位，不能主持公司全面管理工作，其已書面授權(quán)委托該公司物業(yè)經(jīng)理劉達標全面主持公司的管理工作。

　　2.深圳市光明新區(qū)光明恒盛五金店（以下簡稱“恒盛五金店”），實際經(jīng)營者彭小共，類型：個體工商戶，經(jīng)營范圍：五金產(chǎn)品、五金零配件的批發(fā)、零售，經(jīng)營地址：光明區(qū)新湖街道圳美新村3幢103號。

　　3.藍意唐（生產(chǎn)經(jīng)營主體），男，廣東省江門市人，日常從事水電安裝工作，其對外稱是深圳市尚意廣告裝飾有限公司董事長，經(jīng)營消防設(shè)計驗收、電梯安裝維護、裝修工程、土建工程等業(yè)務(wù)。經(jīng)查詢深圳市市場監(jiān)督管理局商事主體登記及備案信息，深圳市尚意廣告裝飾有限公司的商事登記基本信息、股東信息、成員信息中均無藍意唐相關(guān)信息。

　　（二）事故發(fā)生地點情況

　　事故發(fā)生點位于深圳市光明區(qū)光明大街98號光明影劇院內(nèi)建筑物東側(cè)外墻一冷卻塔平臺（水塔平臺），該平臺三面臨空，離地高3.39米。涉事消防管道沿墻面敷設(shè)，該管道距離墻面約2.2米，管道的下部貼近平臺面，且嚴重銹蝕。

　?。ㄈ┥媸略O(shè)備情況

　　涉事設(shè)備產(chǎn)品名稱為角向磨光機，所有人：彭小共，型號：S1M-HL02B-180，電源電壓：220V-50Hz，額定空載轉(zhuǎn)速：8400r/min，功率：2600W，砂輪外徑：φ180mm，生產(chǎn)單位：蘇州聚匠人五金工具有限公司，銘牌處還有閱讀說明書提示標識和佩戴護目鏡提示標識，測得涉事設(shè)備的砂輪片安裝軸直徑為φ25.4mm。涉事設(shè)備的前端部位為金屬材質(zhì)，其余部位均為塑料材質(zhì)。

　　涉事角向磨光機未見裝有防護罩，不滿足《角向磨光機》GB/T 7442-2007第4.2.3條規(guī)定：磨光機應(yīng)裝有不借助工具不能拆除的砂輪防護罩，該防護罩必須用鋼板或同等強度的材料制成，嚴禁采用脆性材料。啟動該設(shè)備空運轉(zhuǎn)，從軸伸端看，軸的旋轉(zhuǎn)方向為逆時針方向，與旋轉(zhuǎn)方向標識一致，滿足《角向磨光機》GB/T 7442-2007第7.1.2條規(guī)定：磨光機的砂輪旋轉(zhuǎn)方向從軸伸端看應(yīng)為逆時針方向，并應(yīng)在磨光機明顯位置上以凸起或凹入的箭頭或其他清晰而耐久的表示方法加以標志。

　　（四）事故其他情況

　　2020年12月24日，寶明潔物業(yè)公司運營部提出光明影劇院物業(yè)水電維修核價申請，后安排工程保障部劉鵬舉前往光明影劇院內(nèi)檢查涉事消防水管的損壞情況，核算消防水管的維修費用，涉事消防水管維修項目的承包方暫未確定。12月25日，寶明潔物業(yè)公司工程部經(jīng)理張彩天與藍意唐商談消防水管維修業(yè)務(wù)，暫定維修費用為1600元，因消防水管維修屬于小額搶修項目，時間緊迫，二者當時未簽訂書面合同，約定維修后結(jié)算報酬。

　　12月25日14時許，藍意唐聯(lián)系其幫工羅細暢，安排其到光明影劇院。羅細暢到達后，因其不懂維修便拍了一張水管漏水的現(xiàn)場照片于下午15時通過微信發(fā)給藍意唐，藍意唐打電話安排羅細暢到附近五金店購買水管箍（管道堵漏器）。下午16時許，藍意唐駕車到購買水管箍的五金店并付款購買一個水管箍，后與羅細暢到光明影劇院的水塔平臺上進行試裝，藍意唐試裝了幾次但仍未裝上，后又出去重新買了一個新的水管箍進行試裝又未裝上，于是打電話叫其工友黃瑞來處理。17時30許，黃瑞到達光明影劇院并在水塔平臺上將水管箍裝上，但是水管仍漏水。18時21分，羅細暢通過微信發(fā)給藍意唐一張消防水管裝了3個水管箍的照片，并告訴藍意唐水塔平臺的消防水管仍未修好。 

　　12月26日下午17時許，藍意唐到彭小共的恒盛五金店，并將光明影劇院內(nèi)消防水管維修項目以口頭交給彭小共承攬，二者未簽訂書面合同。

　　二、事故經(jīng)過及救援情況

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　　2020年12月27日10時40分許，藍意唐駕車與其幫工羅細暢、恒盛五金店老板彭小共一起去光明影劇院，后藍意唐因事離開。期間，彭小共與羅細暢爬上水塔平臺，彭小共裝好切割機的砂輪片，在羅細暢幫助下尺量好要切割的消防水管尺寸。11時20分許，羅細暢在量完尺寸后從水塔平臺邊的梯子下來過程中聽到水塔平臺上“嘭”的一聲響，趕緊爬上水塔平臺查看，看到彭小共躺在水塔平臺上，雙手捂著脖子，上半身全是血，就趕緊打了120和110電話，后彭小共因失血過多而死亡。

　　經(jīng)查：

　　1.2020年12月26日，藍意唐（生產(chǎn)經(jīng)營主體）將涉事消防水管維修項目交給恒盛五金店負責人彭小共承攬，即由彭小共自行提供維修所需工具、材料（角向磨光機、砂輪片、扳手等），具體維修過程由彭小共自行安排。

　　2.彭小共(死者)在切割作業(yè)過程中，未佩戴安全帽和防沖擊護目鏡等個體防護裝備，不滿足《個體防護裝備選用規(guī)范》GB/T 11651-2008 表3的個體防護裝備的選用的規(guī)定：有碎屑飛濺的作業(yè)可使用的防護用品包括安全帽、防沖擊護目鏡和一般防護服。

　　3.經(jīng)廣東省質(zhì)量監(jiān)督機械檢驗站對事故現(xiàn)場及涉事工具進行檢驗鑒定，鑒定意見如下：

　?。?）勘查發(fā)現(xiàn)，涉事管道距離平臺北側(cè)邊緣約250mm處有兩道黑色劃線標識，測得兩道劃線標識之間的距離為250mm，結(jié)合現(xiàn)場人員的描述，距離平臺南側(cè)邊緣約200mm處的切割痕應(yīng)為涉事人員第一次試切割時形成，距離平臺南側(cè)邊緣約450mm處的切割痕應(yīng)為事發(fā)瞬間切割形成。

　?。?）從涉事設(shè)備的工作特性進行分析，該設(shè)備規(guī)定使用的砂輪外徑為φ180mm，事發(fā)時涉事人員使用的砂輪片外徑為φ250mm，遠大于規(guī)定值，大直徑砂輪片在涉事設(shè)備上切割使用時，其外緣部位相對φ180mm砂輪片更容易發(fā)生偏擺，導致切割過程中涉事設(shè)備更容易產(chǎn)生偏擺和抖動，砂輪片容易破裂。依據(jù)《手持式電動工具的安全第二部分砂輪機的專用要求》GB/T 3883.3-2007第19.101條規(guī)定：護罩內(nèi)側(cè)與制造商規(guī)定的最大直徑的新砂磨件圓周之間的間隙，對直徑不大于130mm砂輪應(yīng)最大為8mm，對直徑大于130mm砂輪應(yīng)最大為10mm。當涉事設(shè)備安裝有防護罩時，涉事砂輪片不能安裝在涉事設(shè)備上。

　　綜上所述，事發(fā)時使用的涉事砂輪片為新購買，其直徑大于該設(shè)備規(guī)定的φ180mm，當該設(shè)備不裝砂輪防護罩的情況下，涉事砂輪片才能安裝使用，從涉事人員先在距離平臺南側(cè)邊緣約200mm處切割所形成的較淺切割面可知，涉事砂輪片的切割功能完好，而在距離平臺南側(cè)邊緣約450mm處切割時切割面切入過深，造成涉事設(shè)備產(chǎn)生偏擺和抖動，導致旋轉(zhuǎn)的涉事砂輪片破裂飛出傷人。本次事故為涉事人員未佩戴相應(yīng)的個體防護裝備且使用不合規(guī)的設(shè)備進行作業(yè)，作業(yè)過程中設(shè)備發(fā)生故障引起的機械傷害事故。

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　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員羅細暢立即打120急救電話，救護人員到場后確認其己死亡。12月27日13時許，區(qū)總值班室接到光明公安分局報告該起事故信息，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住房建設(shè)局、光明街道等部門第一時間趕赴現(xiàn)場開展處置工作。該起事故信息報送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時，應(yīng)急響應(yīng)迅速，響應(yīng)程序正確。

　　三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

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　　事故共造成1人死亡。彭小共，男，36歲，廣東省揭陽市人。

　　深圳市公安局光明分局刑警大隊出具的《居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書》（證書編號：D442020103943），證明彭小共的死亡原因為失血性休克死亡。

　　（二）事故造成直接經(jīng)濟損失情況

　　事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）統(tǒng)計，核定事故造成直接經(jīng)濟損失約為165.9萬元人民幣。

　　四、事故原因及性質(zhì)

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　　涉事人員彭小共使用的角向磨光機未裝砂輪防護罩且安裝的涉事砂輪片直徑大于該設(shè)備規(guī)定的φ180mm，其作業(yè)時未佩戴相應(yīng)的個體防護裝備（如防沖擊護目鏡、安全帽等），在使用角向磨光機切割金屬消防管道過程中砂輪片破裂，飛出的砂輪片碎片割到彭小共頸部，導致事故的發(fā)生。

　　（二）間接原因

　　1.藍意唐（生產(chǎn)經(jīng)營主體）將涉事消防水管維修項目發(fā)包給恒盛五金店彭小共，未與彭小共簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，對彭小共的維修工作安全管理不到位，未能發(fā)現(xiàn)彭小共切割作業(yè)存在違章作業(yè)問題并督促其整改。

　　2.寶明潔物業(yè)公司將涉事消防水管維修項目交由藍意唐（生產(chǎn)經(jīng)營主體）承攬，未與藍意唐（生產(chǎn)經(jīng)營主體）簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，且對維修項目安全生產(chǎn)工作協(xié)調(diào)管理不力。

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　　經(jīng)事故調(diào)查組認定，光明區(qū)光明街道翠湖社區(qū)“12·27”機械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、對事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

　　根據(jù)事故調(diào)查情況，調(diào)查組對事故單位和有關(guān)人員的責任認定和追究提出如下意見：

　　1.寶明潔物業(yè)公司將涉事消防水管維修項目發(fā)包給藍意唐（生產(chǎn)經(jīng)營主體），未與藍意唐（生產(chǎn)經(jīng)營主體）簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，且對維修項目安全生產(chǎn)工作協(xié)調(diào)管理不力，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014修正）第四十六條第二款、《廣東省安全生產(chǎn)條例》第三十一條第一款的規(guī)定，對本起事故發(fā)生負有管理責任，建議由深圳市光明區(qū)應(yīng)急管理局依法對其進行處理。

　　2.寶明潔物業(yè)公司物業(yè)經(jīng)理劉達標，未認真督促、檢查本單位的生產(chǎn)經(jīng)營工作，及時消除維修項目存在的事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014修正）第十八條第五項的規(guī)定，對本起事故發(fā)生負有管理責任，建議由深圳市光明區(qū)應(yīng)急管理局依法對其進行處理。

　　3.藍意唐（生產(chǎn)經(jīng)營主體）將涉事消防水管維修項目交由恒盛五金店彭小共承攬，未與恒盛五金店彭小共簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，對恒盛五金店彭小共的維修工作安全管理不到位，未能發(fā)現(xiàn)彭小共切割作業(yè)存在違章作業(yè)問題并督促其整改，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014修正）第四十六條第二款、《廣東省安全生產(chǎn)條例》第三十一條第一款的規(guī)定，對本起事故發(fā)生負有管理責任，建議由深圳市光明區(qū)應(yīng)急管理局依法對其進行處理。

　　4.彭小共安全意識淡薄，在切割作業(yè)過程中使用不合砂輪機要求的砂輪片且未裝砂輪防護罩，未佩戴相應(yīng)的個體防護裝備，被飛出的砂輪片碎片割到頸部，導致此次事故的發(fā)生，對本起事故負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究其責任。

　　六、政府部門安全監(jiān)管單位監(jiān)督管理情況

　　政府部門安全監(jiān)管單位為光明街道辦事處，安全監(jiān)督管理情況具體如下：

　?。ㄒ唬┒ㄆ谡匍_安全形勢分析會。2020年組織召開12次月度安全生產(chǎn)形勢分析會；應(yīng)急管理辦組織召開42次工作例會，開展工礦商貿(mào)領(lǐng)域防觸電和防機械傷害等專項整治。

　　（二）加強安全生產(chǎn)宣傳教育培訓。全面推行“一線三排”工作機制；開展防機械傷害安全宣傳8場，零星作業(yè)安全生產(chǎn)納管培訓會1場，防觸電、防機械傷害、防高墜等業(yè)務(wù)培訓15場。

　?。ㄈ╅_展防機械傷害專項整治行動。編制11類99項企業(yè)責任履職清單、8大專項271條安全檢查要點、9項23條企業(yè)現(xiàn)場安全管理細則，印制“安全體檢”手冊；制定《光明街道工礦商貿(mào)領(lǐng)域防觸電和防機械傷害專項整治工作方案》，開展企業(yè)防觸電和防機械傷害專項整治行動，出動人員1180人次，檢查企業(yè)558家次。

　?。ㄋ模╅_展小散工程、零星作業(yè)巡查督查。小散工程和零星作業(yè)累計備案633宗；組織開展小散工程、零星作業(yè)督查56次，發(fā)現(xiàn)隱患101條，均已督促相關(guān)責任部門進行整改。

　　七、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬毭鳚嵨飿I(yè)公司應(yīng)汲取本起事故的深刻教訓，切實落實安全生產(chǎn)主體責任，加強公司安全生產(chǎn)管理，落實公司安全管理制度；加強對承包方的資質(zhì)審核力度，不得將生產(chǎn)經(jīng)營項目違法分包給不具備安全生產(chǎn)條件或者無相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個人；加強對分包單位作業(yè)的現(xiàn)場監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時整改。

　?。ǘ┧{意唐（生產(chǎn)經(jīng)營主體）應(yīng)汲取本起事故的深刻教訓切實履行安全管理職責，不得將生產(chǎn)經(jīng)營項目違法分包給不具備安全生產(chǎn)條件或者無相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個人。

　　（三）區(qū)國資局應(yīng)督促區(qū)屬企業(yè)嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，加強安全生產(chǎn)管理。督促區(qū)屬企業(yè)將安全生產(chǎn)管理制度和要求與新《安全生產(chǎn)法》有效銜接，不斷完善風險隱患雙重預防機制；尤其要強化小散工程和零星作業(yè)安全管理工作。

　?。ㄋ模┕饷鹘值缿?yīng)加強對零星作業(yè)的安全監(jiān)管，加大小散工程和零星作業(yè)的安全宣傳教育力度，督促轄區(qū)企業(yè)壓實安全生產(chǎn)主體責任，及時消除事故隱患，有效防范和遏制事故發(fā)生。