1993年6月2日，蘭州煉化總廠催化劑廠新建3000噸/年分子篩裝置在開工試生產(chǎn)階段中，因儀表風(fēng)系統(tǒng)串入水，并將水帶到了閥門的氣缸，導(dǎo)致閥門動(dòng)作不靈。當(dāng)日0～8點(diǎn)班，該車間一班對(duì)部分氣動(dòng)閥門進(jìn)行清理排水。班長(zhǎng)在三樓晶化崗位協(xié)助清理14^#晶化罐的排空閥門時(shí)，由于沒把氣缸兩端氣源線連接接頭拆開泄壓，便拆除氣缸體與缸蓋的緊固螺栓。當(dāng)拆完最后一個(gè)螺栓時(shí)，由于氣缸內(nèi)存有余壓，缸蓋突然崩開。飛出的氣缸蓋擊中班長(zhǎng)的左面部，使其摔倒在水泥地上，造成顱骨骨折、顱內(nèi)血腫，顱內(nèi)積血40mL左右。經(jīng)搶救無效，于6月4日凌晨1時(shí)40分死亡。

事故原因

（1）當(dāng)事者思想麻痹大意，在拆除氣缸蓋時(shí)沒有卸開氣缸兩側(cè)的氣源接頭泄放余壓（氣缸內(nèi)有0.3MPa的壓力），形成帶壓作業(yè)。

（2）操作方法不對(duì)，拆卸緊固螺栓時(shí)，應(yīng)先全面松動(dòng)，將氣缸內(nèi)余壓泄放完后再拆下螺栓，而他卻松一個(gè)拆一個(gè)，拆完最后一個(gè)螺栓時(shí)氣缸內(nèi)壓力突然泄放，沖開上部缸蓋，作業(yè)者本人無思想準(zhǔn)備；加之人站在相對(duì)位置，飛出的缸蓋正好打在其面部，致傷后死亡。