1992年4月25日，九江石化總廠機(jī)修廠管焊隊(duì)利用大檢修全廠統(tǒng)一停蒸汽時(shí)間，更換催化裝置沉降器底部反應(yīng)進(jìn)料事故蒸汽第一道閥門。因閥門螺栓銹死，需動(dòng)氣焊，于17時(shí)辦理用火證。21時(shí)，管焊施工員到檢修指揮部下解情況，確認(rèn)裝置已停汽，并正在排空，并看見催化車間兩位副主任與剛剛到達(dá)不久的檢修工人交談后離去，誤認(rèn)為他們是到現(xiàn)場(chǎng)檢查監(jiān)督動(dòng)火條件的（實(shí)際是來(lái)檢查停汽泄壓和電纜溝揭蓋情況的）。施工人員便點(diǎn)火割螺栓，當(dāng)割至還剩下4個(gè)螺栓時(shí)，管內(nèi)蒸汽余壓將螺栓拉斷，閥門沖出幾米遠(yuǎn)。正在閥門上方作業(yè)的管工，被蒸汽嚴(yán)重燙傷面積達(dá)64%。

事故原因及教訓(xùn)

（1）管理不善，安排不當(dāng)。檢修指揮部安排停汽后，各廠之間沒有互通情況。動(dòng)力廠鑒于現(xiàn)運(yùn)行方案，需改1^#母管供汽。為保證CO鍋爐掃線用汽，進(jìn)催化裝置的總汽閥門不能關(guān)閉。燃料油泵于21時(shí)準(zhǔn)時(shí)停運(yùn)后，燃料油管存油繼續(xù)往爐膛吹掃，余油繼續(xù)燃燒10分鐘。這些情況沒有及時(shí)通知有關(guān)單位。而各有關(guān)方面互相又沒聯(lián)系，便認(rèn)為具備作業(yè)條件。

（2）催化車間領(lǐng)導(dǎo)思想麻痹大意。檢修動(dòng)火未落實(shí)監(jiān)火人員。二位車間副主任已經(jīng)見到施工人員在現(xiàn)場(chǎng)，也未提醒裝置內(nèi)蒸汽排空未完，不能切割作業(yè)。

（3）檢修人員執(zhí)行安全動(dòng)火制度不嚴(yán)，自我保護(hù)意識(shí)薄弱。當(dāng)監(jiān)火人不在場(chǎng)，又未確認(rèn)施工條件的情況下，冒險(xiǎn)作業(yè)，違反“三不動(dòng)火”原則。