1991年5月17日晚，廣州石化總廠重油催化裝置因操作不穩(wěn)于21時50分，切斷進料進行燒焦。在燒焦過程中一、二再生器最高溫度曾達(dá)1050℃。為檢查設(shè)備因超溫?fù)p壞情況，裝置于18日17時停工。清掃第一再生器和反應(yīng)器內(nèi)余留催化劑的任務(wù)，由廠勞動服務(wù)公司工程部某工程隊承擔(dān)。20日8時30分，該隊7人到現(xiàn)場經(jīng)車間安全教育、辦作業(yè)票、佩戴防護用品后，上午清掃完第一再生器，下午進入反應(yīng)器汽提毀，把催化劑鏟入“待生斜管”送往“一再”內(nèi)。因反應(yīng)器內(nèi)溫度較高，7人分兩組輪流作業(yè)。18時15分，突然聽到人叫聲，并看到從反應(yīng)器底人孔處飄出灰白色催化刑，一人從人孔處爬出。里面砸埋2人被搶救出后，經(jīng)職工醫(yī)院應(yīng)急處理并急送廣州市醫(yī)院，但搶救無效分別于5月21日、24日死亡。

事故原因

（1）原料油調(diào)合不均勻，分層嚴(yán)重，使原料油超重，導(dǎo)致進裝置原料油性質(zhì)急劇變差，操作不穩(wěn)，又造成“碳堆積”致停車。

（2）缺乏處理嚴(yán)重碳堆積的經(jīng)驗。對專利技術(shù)認(rèn)識不足，當(dāng)班操作人員在沒有進料分析報告的情況下，未能判斷原料油性質(zhì)嚴(yán)重變化，仍按以前換罐出現(xiàn)的現(xiàn)象處理。因而未能及時采取有效措施，引起催化劑嚴(yán)重“碳堆積”，造成設(shè)備超溫。

（3）管理制度不完善，交接班制度執(zhí)行不嚴(yán)。原料全分析項目被遺忘，未做分析，調(diào)度布置分析任務(wù)后也未檢查。

（4）由于發(fā)生“碳堆積”，在再生器燒焦時最高溫度曾達(dá)1050℃，含碳的高溫催化荊在旋風(fēng)分離器的料腿集合斗處，形成“燃結(jié)”狀態(tài)（即松散的結(jié)塊），堵塞在管內(nèi)。此時，現(xiàn)場在拆卸反應(yīng)器裝卸孔蓋，反應(yīng)器旋分料腿受到震動，使料腿中的高溫催化劑突然傾瀉下來，造成傷人事故。

防范措施

（1）對設(shè)備搶修，要創(chuàng)造良好的安全條件和作業(yè)環(huán)境，處理置換要徹底，不允許留有殘余物料，溫度要在40℃以下，進入前必須采樣分析，符合安全要求。

（2）進入塔罐前，所有人孔必須打開，有新鮮空氣對流，與其相連的管線必須加盲板，防止有毒害物質(zhì)竄入。

（3）設(shè)備安全狀況必須經(jīng)車間領(lǐng)導(dǎo)確認(rèn)，必要時，由二級廠安全部門審查批準(zhǔn)，方能進入設(shè)備內(nèi)施工。

（4）必須嚴(yán)格執(zhí)行使用民工安全管理制度，在整個作業(yè)過程中，使用單位必須有專人負(fù)責(zé)指導(dǎo)、檢查和監(jiān)督。