1985年9月17日下午，安慶石化總廠煉油廠常減壓車間減粘裝置區(qū)檢修中，鉗工車間密封班班長帶兩名青工，為減粘氮氣去反應器頂蒸汽線上的一只Dg50mm的閥門更換大蓋墊。此蒸汽線主要供減粘系統(tǒng)吹掃和消防用，汽壓一般在1.127MPa。要換墊閥門原是關閉的，離地面1140mm，水平放置。因久未用汽，此處又是死角，所以閥體及其上游管線已冷卻。該閥下游管段處還有一只Dg50的閥門呈開啟狀態(tài)。在這兩只閥門間的管段中部有一排凝閥，當時也呈開啟狀態(tài)，班長用手摸要換墊的閥門是涼的，便先拆開格蘭掏填料。后發(fā)現(xiàn)這只閥門是要換大蓋墊片，于是就拆卸閥門大蓋螺栓，并將8只螺栓全部卸掉。這時，大蓋沒有松動，抽不出閥芯。班長就站在中間正對閥門，雙手握住手輪往外拉，同時叫兩青工在左右用螺絲刀插入大蓋縫使勁撬，試圖把閥芯抽出。不料大蓋連同閥芯突然沖出，擊中班長下頜部后又飛出5.6m落地。噴出的蒸汽把班長沖倒在身后3.5m處的管廊角鐵支撐架上。經(jīng)搶救無效死亡。

事故原因

（1）聯(lián)系不周，配合不好。上午，班長與所在單位技術員現(xiàn)場交底過程中，雙方?jīng)]有明確該閥是否可以拆卸檢修。下午檢修時，又沒有再次向所在單位主管人員聯(lián)系落實。

（2）判斷失誤，操作不當。拆卸前僅用手摸過閥體是涼的，又看到該閥下游有兩只閥門是開的，便誤以為管線內(nèi)已泄壓，并末確認管內(nèi)是否存壓。拆卸時將8只螺拴同時卸掉，強行抽拉，導致事故發(fā)生。