2021年6月17日，某供電公司在110千伏某變電站配電裝置改造項(xiàng)目施工期間，發(fā)生一起人員觸電傷亡事故，造成1名施工單位人員死亡，1名變電運(yùn)維人員受傷。

一、項(xiàng)目概況

事發(fā)項(xiàng)目為某公司110千伏某變電站110千伏配電裝置改造，改造內(nèi)容為更換110千伏室內(nèi)敞開(kāi)式手車斷路器，施工中標(biāo)單位為某集團(tuán)有限公司電力安裝分公司（省管產(chǎn)業(yè)單位，簡(jiǎn)稱“安裝分公司”）。為不影響重要用戶供電，改造期間變電站采用Ⅰ紅旗省府線直接串帶省1#變、Ⅱ鳳省線直接串帶省2#變的過(guò)渡方式運(yùn)行。6月12日改造完成后，110千伏母線恢復(fù)運(yùn)行。（運(yùn)行方式見(jiàn)圖1、圖2）

圖1.過(guò)渡方案運(yùn)行方式

圖2.工作完成后接線方式

二、事故經(jīng)過(guò)

按照工作計(jì)劃，6月16日21時(shí)至6月17日18時(shí)，施工單位進(jìn)行某變電站110千伏II鳳省線至省2#主變過(guò)渡方式恢復(fù)正常方式改接線工作，工作地點(diǎn)在II鳳省線穿墻套管外側(cè)（室外線路側(cè)）。6月17日17時(shí)50分，該工作結(jié)束并辦理了工作終結(jié)。

此時(shí)，110千伏II鳳省2開(kāi)關(guān)處于冷備用狀態(tài)，II鳳省2東刀閘母線側(cè)帶電。6月17日19時(shí)13分，安裝分公司工作負(fù)責(zé)人孫某和變電運(yùn)維正值沈某前往II鳳省2開(kāi)關(guān)間隔，違規(guī)使用鋼卷尺進(jìn)行測(cè)量工作（非工作票所列作業(yè)內(nèi)容），在鋼卷尺靠近帶電的母線引下線過(guò)程中發(fā)生放電，導(dǎo)致孫某觸電死亡，沈某被嚴(yán)重?zé)齻?。（事發(fā)發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)見(jiàn)圖3）

圖3.事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)照片

三、事故暴露的問(wèn)題及相關(guān)要求

經(jīng)初步調(diào)查分析，事故暴露出該省電力公司貫徹國(guó)家和公司安全生產(chǎn)部署不到位，安全生產(chǎn)管理存在諸多薄弱環(huán)節(jié)和問(wèn)題。一是思想認(rèn)識(shí)不到位。事故發(fā)生在公司開(kāi)展安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治和“五查五嚴(yán)”專項(xiàng)活動(dòng)整改關(guān)鍵階段，發(fā)生在慶祝建黨100周年保電和全國(guó)安全生產(chǎn)月期間，反映出事故單位對(duì)抓好安全生產(chǎn)的極端重要性認(rèn)識(shí)不到位，在思想上未真正重視，抓責(zé)任落實(shí)不嚴(yán)不細(xì)，現(xiàn)場(chǎng)安全失管失控。二是事故教訓(xùn)吸取不深刻。5月份以來(lái)，公司生產(chǎn)領(lǐng)域連續(xù)發(fā)生兩起安全生產(chǎn)事故，公司印發(fā)快報(bào)、通報(bào)，組織“說(shuō)清楚”會(huì)議，要求各單位認(rèn)真學(xué)習(xí)落實(shí)，但該公司仍未有效吸取事故教訓(xùn)，安全學(xué)習(xí)流于形式，導(dǎo)致同類事故重復(fù)發(fā)生。三是安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位。工作票中“工作地點(diǎn)”描述不準(zhǔn)確，風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)分析不全面，設(shè)備保留帶電部位不全，未針對(duì)性布置隔離措施、懸掛警示標(biāo)識(shí)；現(xiàn)場(chǎng)安全交底流于形式，相關(guān)管理人員未嚴(yán)格執(zhí)行到崗到位要求。四是作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄?，F(xiàn)場(chǎng)工作負(fù)責(zé)人、運(yùn)維人員違反《安規(guī)》，在帶電設(shè)備區(qū)域內(nèi)違章使用鋼卷尺進(jìn)行測(cè)量工作，且進(jìn)入設(shè)備區(qū)不帶安全帽，缺乏基本的安全意識(shí)。五是依法合規(guī)意識(shí)不強(qiáng)。省公司相關(guān)單位和人員違反公司《安全事故調(diào)查規(guī)程》安全信息報(bào)送工作要求，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將事故信息報(bào)送至公司總部。

當(dāng)前正值公司慶祝建黨100周年保電的關(guān)鍵時(shí)期，保障安全的責(zé)任重大。省電力公司要深刻反思、立即整頓，全面排查安全管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)。同時(shí)要按照“四不放過(guò)”原則，認(rèn)真組織事故調(diào)查分析，對(duì)事故相關(guān)單位和責(zé)任人嚴(yán)肅處理，抓好安全管理深層次問(wèn)題排查整改。公司各單位要以事故為鏡、舉一反三，采取堅(jiān)決有力措施，杜絕類似事故再次發(fā)生。一是認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)。各單位要結(jié)合專題安全日活動(dòng)，學(xué)習(xí)“5·2”“5·4”“6·17”等事故快報(bào)（通報(bào)），對(duì)照排查本專業(yè)領(lǐng)域安全管理薄弱環(huán)節(jié)，落實(shí)整改、防范措施。二是強(qiáng)化明責(zé)履責(zé)追責(zé)。各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)班子成員要對(duì)照“兩個(gè)清單”認(rèn)真履責(zé)，按照“一崗雙責(zé)”“三管三必須”要求抓好安全生產(chǎn)工作；各級(jí)管理人員要對(duì)照本崗位安全責(zé)任清單，嚴(yán)格履行管理責(zé)任和監(jiān)督責(zé)任；發(fā)生事故要照單追責(zé)。三是加強(qiáng)檢修作業(yè)安全管理。檢修單位、運(yùn)維單位要切實(shí)履行安全職責(zé)，嚴(yán)格檢修施工“三措一案”的編制執(zhí)行，切實(shí)抓好作業(yè)組織管理。規(guī)范“兩票三制”執(zhí)行，嚴(yán)格落實(shí)“五防”措施，加強(qiáng)危險(xiǎn)點(diǎn)分析控制，夯實(shí)檢修作業(yè)安全管理基礎(chǔ)。四是加強(qiáng)省管產(chǎn)業(yè)安全監(jiān)管。嚴(yán)格履行主辦單位、專業(yè)部門安全管理職責(zé)和省管產(chǎn)業(yè)單位安全主體責(zé)任，按要求設(shè)置安全管理部門、配齊各類安全管理人員，落實(shí)同質(zhì)化管理要求，健全安全生產(chǎn)組織體系、制度體系，加強(qiáng)施工作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，嚴(yán)格產(chǎn)業(yè)單位和人員安全準(zhǔn)入，加大產(chǎn)業(yè)單位承攬項(xiàng)目安全管控力度。五是嚴(yán)格“四個(gè)管住”執(zhí)行落實(shí)。充分發(fā)揮“一平臺(tái)、一中心、一隊(duì)伍、一終端”作用，持續(xù)開(kāi)展“四不兩直”安全督察，嚴(yán)格開(kāi)展監(jiān)督檢查和評(píng)價(jià)考核，切實(shí)抓好“四個(gè)管住”風(fēng)險(xiǎn)防范措施落地執(zhí)行。六是嚴(yán)格事故信息報(bào)送。相關(guān)單位發(fā)生事故后，要嚴(yán)格執(zhí)行公司《安全事故調(diào)查規(guī)程》中有關(guān)每級(jí)上報(bào)時(shí)間不得超過(guò)1小時(shí)的要求，堅(jiān)決杜絕遲報(bào)、瞞報(bào)。對(duì)存在遲報(bào)、瞞報(bào)的單位和個(gè)人公司將按照《安全工作獎(jiǎng)懲規(guī)定》一律提級(jí)處理，并嚴(yán)肅追究主要策劃者和決策人的責(zé)任。