2021年5月2日凌晨1時46分左右，安徽某生物發(fā)電有限公司(以下簡稱“安徽某發(fā)電公司”)當(dāng)值電氣運行人員在進行發(fā)電機并網(wǎng)前檢查過程中，發(fā)生觸電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失98萬元。依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，縣政府成立了“5·2”事故調(diào)查組開展事故調(diào)查。目前，事故調(diào)查已結(jié)案，認定“該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故”。

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

安徽某發(fā)電公司主要從事生物質(zhì)直燃發(fā)電與供熱，成立于2011年1月7日，建設(shè)裝機規(guī)模為1×30MW凝汽式汽輪發(fā)電機組，配一臺130t/h高溫高壓鍋爐，2015年7月31日，正式并網(wǎng)發(fā)電。公司設(shè)有綜合部、生產(chǎn)部、安全監(jiān)察部、燃料供應(yīng)部、燃料質(zhì)檢部、財務(wù)部6個部門，現(xiàn)有員工120人。

（二）事故發(fā)生場所情況事故發(fā)生場所位于發(fā)電部分的發(fā)電機出線小間，該小間安裝有廠用分支開關(guān)102柜、發(fā)電機出口開關(guān)101柜、發(fā)電機測量保護PT12柜、發(fā)電機調(diào)節(jié)PT11柜。事故發(fā)生時發(fā)電機出口101開關(guān)柜處于開啟狀態(tài)，10kV靜觸頭擋板被打開，觸頭正下方有電弧灼燒痕跡（見附圖）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援和報告情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

安徽某發(fā)電公司委托山東某公司自2021年4月23日7時許開始進行C級檢修，4月30日C級檢修工作結(jié)束，山東某公司撤離。5月1日20時公司鍋爐開始點火。5月2日1時37分汽輪機具備沖轉(zhuǎn)條件開始沖轉(zhuǎn)。1時38分，生產(chǎn)部副經(jīng)理兼電氣專工陳某提醒正在集控室隔壁休息的運行副值曹某某機組開始沖轉(zhuǎn)，并要求曹某某對照發(fā)電機自動同期并網(wǎng)倒閘操作票（以下簡稱操作票）對現(xiàn)場進行檢查，同時交代曹某某待自己到發(fā)電機出線小間后一同做發(fā)電機出口開關(guān)101手車轉(zhuǎn)至試驗位置操作。1時40分，曹某某從集控室?guī)е僮髌保ㄗⅲ簝H填寫了編號DQ202105004,其余空白）連同運行副值孟某某一起前往發(fā)電出線小間。途中，曹某某安排孟某某檢查發(fā)電機出口開關(guān)101手車倉內(nèi)是否有異物。

1時42分，孟某某到達發(fā)電機出線小間，摘下發(fā)電機出口開關(guān)101柜門鎖。1時42分13秒，曹某某到達發(fā)電機出線小間。曹某某檢查發(fā)現(xiàn)發(fā)電機測量保護PT12、發(fā)電機勵磁調(diào)節(jié)PT11實際位置與操作票中標(biāo)注的狀態(tài)不符，便用手搖柄將PT11小車從試驗位置搖至工作位置。1時42分38秒孟某某打開發(fā)電機出口開關(guān)101柜門。1時42分51秒，孟某某用手搖柄將PT12小車從試驗位置搖至工作位置。1時43分52秒，曹某某右手持抹布左手拿操作票到發(fā)電機出口開關(guān)101前，開始清掃手車倉內(nèi)灰塵，并要求孟某某和自己一同清灰。期間，曹某某打開開關(guān)101手車倉內(nèi)10KV靜觸頭隔離擋板向內(nèi)擦拭。1時46分，開關(guān)101手車倉內(nèi)出現(xiàn)閃光，曹某某觸電后倒地，后經(jīng)搶救無效死亡。

（二）應(yīng)急救援情況

曹某某觸電倒地后，孟某某立即跑出發(fā)電機出線小間進行呼救。5月2日1時47分，生產(chǎn)部副經(jīng)理陳某到達現(xiàn)場，確認曹某某狀態(tài)后，立即撥打生產(chǎn)部副經(jīng)理秦某電話，隨后對曹某某進行心肺復(fù)蘇搶救。1時48分，生產(chǎn)部副經(jīng)理秦某到達現(xiàn)場，將現(xiàn)場情況電話匯報生產(chǎn)副總經(jīng)理孫某某，并撥打120急救電話，隨即接替陳某進行施救。1時50分，生產(chǎn)副總經(jīng)理孫某某到達現(xiàn)場，協(xié)助進行應(yīng)急搶救。120急救車抵達現(xiàn)場后，將曹某某送往縣第一人民醫(yī)院搶救，3時18分，曹某某經(jīng)搶救無效死亡。

（三）事故報告情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員通過電話向副總經(jīng)理孫某某報告了事故信息，孫某某于3時30分電話向生物發(fā)電集團安質(zhì)部主任胡某某匯報，電話未接通，5時20分，胡某某看到未接電話，回撥詢問情況，6時15分，胡某某短信向綜能安質(zhì)部主任王某某報告。16時，服務(wù)集團安質(zhì)部主任王某某向公司總部報告。

三、縣政府事故調(diào)查組對事故原因的認定和對責(zé)任人、責(zé)任單位的處理情況

縣政府事故調(diào)查組調(diào)查認定，事故直接原因是運行副值曹某某違反《公司電力安全工作規(guī)程變電部分》7.5.4規(guī)定，在高壓開關(guān)柜內(nèi)手車開關(guān)拉出后，擅自開啟隔離帶電部位擋板進行清灰作業(yè)，不慎觸及10kV靜觸頭，導(dǎo)致觸電。

事故間接原因是安徽某發(fā)電公司未能有效落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，督促員工執(zhí)行公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不到位，事故隱患未能及時發(fā)現(xiàn)消除。監(jiān)督“兩票”落實不力，作業(yè)時操作票制度未正確執(zhí)行。企業(yè)主要負責(zé)人因同時擔(dān)任另一生物發(fā)電有限公司總經(jīng)理，對安徽某生物發(fā)電公司履行監(jiān)督檢查安全生產(chǎn)工作職責(zé)不到位。對安徽某生物發(fā)電公司安全隱患排查治理工作督促指導(dǎo)不到位。

根據(jù)事故調(diào)查結(jié)論，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，縣政府事故調(diào)查組建議，對“5·2”事故中直接責(zé)任者曹某某，鑒于已在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。對安徽某發(fā)電公司總經(jīng)理，處上一年年收入百分之三十的罰款，對安徽某發(fā)電公司處27萬元的罰款，并建議由安徽某發(fā)電公司對生產(chǎn)部副經(jīng)理陳某、秦某（主持工作）和安監(jiān)部副經(jīng)理李某某（主持工作）等3名責(zé)任人員依據(jù)企業(yè)有關(guān)規(guī)定給予處理。

四、事故暴露問題

事故發(fā)生后，集團安監(jiān)部會同有關(guān)部門開展了內(nèi)部調(diào)查，分析梳理安全管理問題。經(jīng)核查，事故有關(guān)單位存在的主要問題有：

（一）安全責(zé)任落實不到位。未統(tǒng)籌好安全、質(zhì)量與工期的關(guān)系，安全責(zé)任清單未做到“一組織一清單、一崗位一清單”，生產(chǎn)人員對清單內(nèi)容不清楚、不掌握，安全培訓(xùn)存在缺失，現(xiàn)場工作人員安全素養(yǎng)嚴(yán)重不足。

（二）安全風(fēng)險管控不到位。未認真落實集團安委辦《關(guān)于加強“五一”期間安全防范工作的通知》要求，對“五一”期間不停工風(fēng)險作業(yè)未進行提級管控，現(xiàn)場安全風(fēng)險辨識不到位，“五防”管理不規(guī)范，運行人員不清楚設(shè)備帶電狀態(tài)及危險點，安全風(fēng)險辨識、分析、防控形同虛設(shè)。

（三）作業(yè)人員安全意識淡薄?，F(xiàn)場習(xí)慣性違章問題突出，運行人員未嚴(yán)格執(zhí)行“兩票”管理規(guī)定，超范圍工作，違規(guī)打開發(fā)電機出口開關(guān)柜內(nèi)隔離擋板進行清掃。

（四）檢修組織管理不到位。電氣檢修承載力不足，當(dāng)值運行人員長期參與電氣檢修作業(yè)，運行與檢修工作界面不清、組織分工不明，保證安全的組織措施無法有效落實。

（五）事故信息報送不及時。新版《安全事故調(diào)查規(guī)程》宣貫培訓(xùn)不到位，事故單位對報送要求不熟悉不掌握，事故發(fā)生后各層級未按照規(guī)定時限要求報送事故信息。

五、公司系統(tǒng)對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見

根據(jù)縣政府事故調(diào)查結(jié)論，依據(jù)公司《安全工作獎懲規(guī)定》，按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”和“四不放過”要求，集團公司、服務(wù)集團按照干部管理和勞動關(guān)系管理權(quán)限，對事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員進行了追責(zé)。

由于服務(wù)集團存在遲報事故信息問題，依據(jù)公司《安全工作獎懲規(guī)定》第二十一條規(guī)定，對服務(wù)集團相關(guān)人員按照較大事故進行追責(zé)。

（一）對有關(guān)責(zé)任人員的處理意見

1.曹某某，群眾，安徽某發(fā)電公司電氣副值班員。未落實安全責(zé)任清單第三條第二款“嚴(yán)格執(zhí)行兩票三制”、第六條第二款“工作時按規(guī)定穿戴防護用品”職責(zé)，違章打開發(fā)電機出口開關(guān)柜內(nèi)隔離擋板，負主要責(zé)任。因其在事故中死亡，不予追責(zé)。

2.孟某某，群眾，安徽某發(fā)電公司電氣副值班員。未落實安全責(zé)任清單第一條第一款“認真貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度、有關(guān)要求及現(xiàn)場工作規(guī)程，不違章操作，并制止他人違章操作，確保安全運行”職責(zé)，未嚴(yán)格履行監(jiān)護人職責(zé)，直接參與現(xiàn)場工作，失去現(xiàn)場監(jiān)護作用，負同等責(zé)任。給予記大過處分，并處罰款5000元。

3.陳某，群眾，安徽某發(fā)電公司生產(chǎn)部副經(jīng)理。未落實安全責(zé)任清單“全員通用安全職責(zé)”部分第一條第一款“按要求執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程”、第四條第一款“作業(yè)前做好危險分析”、第五條第二款“不違章指揮，不違章作業(yè)，不違反勞動紀(jì)律”職責(zé)，負直接管理責(zé)任。給予記大過處分，并處罰款10000元。

4.秦某，群眾，安徽某發(fā)電公司生產(chǎn)部副經(jīng)理（主持工作）。

未落實安全責(zé)任清單第四條“組織部門人員定期開展安全教育培訓(xùn)、考試”、第九條第一款“對生產(chǎn)現(xiàn)場開展全過程監(jiān)督，對作業(yè)環(huán)境、作業(yè)方法、作業(yè)流程給予檢查指導(dǎo)”、第九條第二款“落實兩票三制管理要求，對兩票合格率負責(zé)”職責(zé)，生產(chǎn)組織管理混亂，員工崗位基本技能不足，負管理責(zé)任。給予記過處分，并處罰款8000元。

5.李某某，群眾，安徽某發(fā)電公司安全監(jiān)察部副經(jīng)理（主持工作）。未落實安全責(zé)任清單第一條第一款“監(jiān)督各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度、現(xiàn)場操作規(guī)程的執(zhí)行”、第一條第三款“監(jiān)督各級人員、各部門安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實”職責(zé)，對生產(chǎn)現(xiàn)場長期存在的習(xí)慣性違章行為未采取有效監(jiān)督考核措施，負監(jiān)督責(zé)任。給予警告處分，并處罰款6000元。

6.孫某某，群眾，原安徽某發(fā)電公司生產(chǎn)副總經(jīng)理。落實“管業(yè)務(wù)必須管安全”要求不到位，未落實安全責(zé)任清單第一條第二款“組織制定修訂生產(chǎn)安全管理的技術(shù)規(guī)程規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，并組織執(zhí)行”、第二條第二款“建立健全分管范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)責(zé)任制”、第二條第三款“審批發(fā)電機組檢修、技改項目安全技術(shù)措施”職責(zé)，負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記大過處分，并處罰款20000元。

7.王某某，中共黨員，安徽某發(fā)電公司常務(wù)副總經(jīng)理，黨支部副書記。對現(xiàn)場安全隱患失察失管，未落實黨支部副書記安全責(zé)任清單第五條第一款“經(jīng)常深入生產(chǎn)現(xiàn)場、班組了解生產(chǎn)情況，指導(dǎo)安全工作”職責(zé)，未落實常務(wù)副總經(jīng)理安全責(zé)任清單第九條第二款“有針對性及時提出并落實整改措施和治理措施，及時消除事故隱患”職責(zé)，落實“黨政同責(zé)”不到位，負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記過處分，并處罰款15000元。

8.原安徽某發(fā)電公司總經(jīng)理。未落實安全責(zé)任清單第五條第一款“督促兩個體系各司其職”、第六條“掌握各項規(guī)程規(guī)定和制度的落實情況”、第九條第一款“了解威脅發(fā)電公司安全生產(chǎn)的重大缺陷、隱患和薄弱環(huán)節(jié)”職責(zé)，負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記過處分，依據(jù)縣人民政府事故調(diào)查報告，給予上一年年收入30%的經(jīng)濟處罰。

9.安徽某發(fā)電公司董事長，未落實安全責(zé)任清單第五條第一款“督促兩個體系各司其職”、第七條“組織有關(guān)部門開展在崗人員全員安全教育培訓(xùn)”相關(guān)要求不到位，負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予通報批評，并處罰款10000元。

10.生物發(fā)電集團運維檢修部主任。未落實安全責(zé)任清單第三條第三款“建立健全本專業(yè)安全管理規(guī)章制度、安全措施、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范規(guī)程”、第五條“對企業(yè)和工作現(xiàn)場的安全狀況進行科學(xué)分析，找出薄弱環(huán)節(jié)和事故隱患，及時采取預(yù)防措施”職責(zé)，負管理責(zé)任。給予警告處分，并處罰款12000元。

11.生物發(fā)電集團人力資源部副主任（主持工作）。履行“管業(yè)務(wù)必須管安全”不到位，對生產(chǎn)一線結(jié)構(gòu)性缺員問題處理不力，技能培訓(xùn)不到位，未落實安全責(zé)任清單第一條第三款“落實國家安全法律法規(guī)和上級單位、公司領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)安全工作要求”職責(zé)，負管理責(zé)任。給予通報批評，并處罰款10000元。

12.生物發(fā)電集團安全質(zhì)量部主任（聘用人員）。未落實安全責(zé)任清單第三條第一款“組織修訂公司安全監(jiān)督方面規(guī)章制度，并監(jiān)督執(zhí)行”職責(zé)，負監(jiān)督責(zé)任。由其勞動關(guān)系所在單位給予行政處分，處罰款12000元。

13.生物發(fā)電集團分管安全、生產(chǎn)工作副總經(jīng)理。未落實安全責(zé)任清單第一條第七款“充分發(fā)揮安全保證體系作用，督促分管部門和單位建立安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制”職責(zé)，負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予警告處分，并處罰款12000元。

14.生物發(fā)電集團黨委書記、副總經(jīng)理。履行“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”不到位，未盡到本人安全責(zé)任清單中“深入一線班組及工作現(xiàn)場，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出改進意見”職責(zé)，負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給與通報批評，并處罰款10000元。

15.生物發(fā)電集團總經(jīng)理、黨委副書記，履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)不到位，未盡到本人安全責(zé)任清單中“建立和完善安全生產(chǎn)保證體系，監(jiān)督執(zhí)行各類安全生產(chǎn)規(guī)章制度”職責(zé)，負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給與通報批評，并處罰款10000元。

16.原綜能服務(wù)集團安全質(zhì)量部主任。未落實安全責(zé)任清單第十一條第三款“及時、如實向集團領(lǐng)導(dǎo)報告安全事故（事件)”職責(zé)，負監(jiān)督責(zé)任。給予記過處分，并處罰款10000元。

17.服務(wù)集團生產(chǎn)建設(shè)部副主任。未落實安全責(zé)任清單第一條“貫徹執(zhí)行國家和上級單位安全工作有關(guān)規(guī)定及部署”職責(zé)，負管理責(zé)任。給予通報批評，并處罰款10000元。

（二）對有關(guān)責(zé)任單位的處理意見

1.集團公司對服務(wù)集團企業(yè)負責(zé)人年度業(yè)績考核進行扣分處罰。

2.服務(wù)集團對生物發(fā)電集團企業(yè)負責(zé)人年度業(yè)績考核進行扣分處罰。

3.生物發(fā)電集團對安徽某發(fā)電公司企業(yè)負責(zé)人年度業(yè)績考核進行扣分處罰。

4.服務(wù)集團中斷生物發(fā)電集團安全記錄。

5.生物發(fā)電集團中斷安徽某發(fā)電公司安全記錄，其他生物發(fā)電公司安全記錄繼續(xù)保持。

六、事故防范措施

（一）充分認識安全生產(chǎn)的極端重要性。當(dāng)前正值公司系統(tǒng)建設(shè)施工、秋檢預(yù)試高峰期，各單位要認真學(xué)習(xí)領(lǐng)會習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述及指示批示精神，從講政治、講黨性、講大局和踐行“四個意識”的高度，深刻認識安全生產(chǎn)的重要性，牢固樹立“人民至上、生命至上”理念，堅守發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價這條紅線，正確處理安全與發(fā)展、效益和工期之間的關(guān)系，真正把安全生產(chǎn)挺在各項工作前列，以嚴(yán)、細、實的作風(fēng)和有力的舉措抓安全、保安全，建立安全生產(chǎn)良好氛圍，保障安全生產(chǎn)穩(wěn)定局面。

（二）嚴(yán)格落實安全責(zé)任。堅持“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”，“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”要求，強化各級領(lǐng)導(dǎo)人員安全責(zé)任擔(dān)當(dāng)，嚴(yán)格安全保證體系、監(jiān)督體系、保障體系履責(zé)。加強新業(yè)務(wù)新業(yè)態(tài)安全管理，確保業(yè)務(wù)拓展過程中安全不弱化。深入推進安全責(zé)任清單滾動修訂、學(xué)習(xí)培訓(xùn)、貫徹落實和執(zhí)行評價，打通責(zé)任壓力傳導(dǎo)堵點，確保安全責(zé)任落實到崗到人，通過抓住關(guān)鍵人，帶動一班人，一級抓一級，層層抓落實，逐級擰緊安全責(zé)任鏈條。

（三）嚴(yán)肅安全生產(chǎn)紀(jì)律。認真落實“月計劃、周安排、日管控”要求，嚴(yán)禁無計劃開展作業(yè)，加強領(lǐng)導(dǎo)干部和管理人員到崗到位、安全督查、作業(yè)班組承載力分析，嚴(yán)禁超范圍、超能力工作，嚴(yán)禁盲目趕工期、搶進度。加強檢修作業(yè)組織，嚴(yán)守檢修、運行工作界面，嚴(yán)禁違章指揮。強化安全教育培訓(xùn)針對性，加強運維、作業(yè)人員《安規(guī)》等安全和專業(yè)技能培訓(xùn)，提升員工安全技能素質(zhì)。

（四）強化安全風(fēng)險管控。嚴(yán)格落實“四個管住”要求，強化作業(yè)計劃管理，嚴(yán)格“三措一案”的編審批和風(fēng)險管控督查，抓好關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重要工序風(fēng)險管控，嚴(yán)肅作業(yè)現(xiàn)場“兩票三制”“五防”管理制度的剛性執(zhí)行，強化安全技術(shù)管理，加大現(xiàn)場安全投入，提高現(xiàn)場技防水平。加強分包安全管理，切實將分包隊伍納入自身安全管理體系，嚴(yán)禁以包代管。嚴(yán)格人員管控，嚴(yán)把人員準(zhǔn)入關(guān)。對于節(jié)假日期間不停工作業(yè)、夜間作業(yè)等特殊情況要提高風(fēng)險等級進行管控。

（五）加強安全監(jiān)督檢查。利用視頻督查、“四不兩直”安全督查、三級安全督查等手段，加大檢修作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查力度，聚焦防人身事故，重點查處無計劃作業(yè)、超承載力作業(yè)等沖擊當(dāng)前安全底線的突出問題，深挖各級管理責(zé)任，嚴(yán)肅責(zé)任追究。牢固樹立“違章就是隱患、違章就是事故”理念，加大現(xiàn)場違章查處力度，對嚴(yán)重違章按照安全事件進行懲處，開展安全警示教育，保障現(xiàn)場作業(yè)安全有序。

（六）提升應(yīng)急處置能力。完善人身事故應(yīng)急預(yù)案，針對性的開展應(yīng)急演練，加強觸電急救培訓(xùn)，確?，F(xiàn)場作業(yè)人員掌握必要的知識和具備應(yīng)急救援能力。嚴(yán)格事故信息報送，發(fā)生安全事故要按要求及時向地方政府部門和行業(yè)監(jiān)督部門報告，同時要逐級向本單位的上級單位報告，堅決杜絕遲報、漏報、謊報、瞞報。

附件1：事故現(xiàn)場設(shè)備照片

101手車開關(guān)

發(fā)電機出線小間

擦拭用并帶有放電痕跡的抹布

101手車開關(guān)柜觸電位置