2021年8月17日11時(shí)28分，湖南省洪山礦業(yè)有限公司蛇形山煤礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)蛇形山煤礦）發(fā)生一起煤與瓦斯突出事故，事故造成2人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失450萬(wàn)元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)婁底市人民政府批準(zhǔn)，成立了湖南省洪山礦業(yè)有限公司蛇形山煤礦“8·17”煤與瓦斯突出事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組），由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局牽頭，婁底市紀(jì)委監(jiān)委、婁底市應(yīng)急管理局、婁底市公安局、婁底市總工會(huì)、婁星區(qū)人民政府派員組成，委托湖南煤礦安全監(jiān)察局安全技術(shù)中心聘請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行技術(shù)鑒定，并參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”的要求，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、查閱資料、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范和整改措施建議。

一、事故發(fā)生單位概況。

（一）湖南省洪山礦業(yè)有限公司概況

湖南省洪山礦業(yè)有限公司前身為湖南省煤業(yè)集團(tuán)洪山殿礦業(yè)有限公司，下轄蛇形山煤礦和咸沙壩煤礦。

2014年1月16日經(jīng)省政府辦公會(huì)議決定（湘府辦閱〔2014〕3號(hào)）和省國(guó)資委批準(zhǔn)（湘國(guó)資產(chǎn)權(quán)函〔2014〕21號(hào)），將湖南省煤業(yè)集團(tuán)洪山殿礦業(yè)有限公司整體劃轉(zhuǎn)至雙峰縣人民政府，2014年4月28日鐘志彪與雙峰縣人民政府簽訂了承債式受讓協(xié)議，2014年6月3日更名成立湖南省洪山礦業(yè)有限公司。

鐘志彪占股60%，負(fù)責(zé)公司全盤(pán)工作。

康柳培占股30%，負(fù)責(zé)公司出納工作。

鐘瓊占股10%，在蛇形山煤礦擔(dān)任出納。

法人代表付政江，未持有股份，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)辦證工作。

湖南省洪山礦業(yè)有限公司僅負(fù)責(zé)歷史遺留問(wèn)題處理，下轄的咸沙壩煤礦已于2019年關(guān)閉，蛇形山煤礦獨(dú)立運(yùn)營(yíng)并按規(guī)定辦理了相關(guān)證照。

（二）蛇形山煤礦概況

1.礦井基本情況

蛇形山煤礦位于湖南省婁星區(qū)蛇形山鎮(zhèn)立新村境內(nèi)，于1958年建井，1967年正式投產(chǎn)。屬股份制企業(yè)，煤礦股東為鐘志彪和康柳培，合計(jì)股本金9000萬(wàn)元，其中鐘志彪7000萬(wàn)元，康柳培2000萬(wàn)元。

蛇形山煤礦井田面積4.3053km2，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力30萬(wàn)噸/年，核定生產(chǎn)能力18萬(wàn)噸/年。井田范圍內(nèi)共含煤5層，自上而下分別為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ煤層。其中Ⅳ煤層較穩(wěn)定，為主要可采煤層，平均煤厚1.95m，煤層傾角20～53°，Ⅰ、Ⅲ煤層局部可采。礦井開(kāi)采的Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ煤層均為突出煤層，絕對(duì)瓦斯涌出量為16.83m3／min，相對(duì)瓦斯涌出量為110.16m3／t。Ⅳ煤層不易自燃、煤塵具有爆炸危險(xiǎn)性。

2.礦井證照情況

蛇形山煤礦證照齊全、合法有效。

3.礦井機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員配備情況

蛇形山煤礦現(xiàn)有職工375人，配備安全生產(chǎn)管理人員38人，其中礦領(lǐng)導(dǎo)班子12人：

礦長(zhǎng)蘇明清，負(fù)責(zé)全礦安全生產(chǎn)管理工作；

總工程師彭韶文，負(fù)責(zé)全礦技術(shù)管理工作；

安全副礦長(zhǎng)王次良，負(fù)責(zé)全礦安全監(jiān)管工作；

生產(chǎn)副礦長(zhǎng)謝青桂，負(fù)責(zé)22、22W采區(qū)生產(chǎn)管理工作；

掘進(jìn)副礦長(zhǎng)胡冬桂，負(fù)責(zé)21、23采區(qū)生產(chǎn)管理工作；

防突副礦長(zhǎng)譚特全，負(fù)責(zé)防突現(xiàn)場(chǎng)管理工作；

機(jī)電副礦長(zhǎng)譚建華，負(fù)責(zé)全礦機(jī)電、運(yùn)輸管理工作；

經(jīng)營(yíng)副礦長(zhǎng)莫怡和，負(fù)責(zé)地面及煤坪管理工作；

通風(fēng)副總工程師向建華，負(fù)責(zé)通風(fēng)技術(shù)管理工作；

地測(cè)副總工程師趙豐年，負(fù)責(zé)地測(cè)技術(shù)管理工作；

采礦副總工程師童斯美，負(fù)責(zé)采礦技術(shù)管理工作；

防突副總工程師譚凱旋，負(fù)責(zé)防突技術(shù)管理工作。

礦井下設(shè)安監(jiān)部、生產(chǎn)技術(shù)部、通防部、地測(cè)部、機(jī)運(yùn)部、調(diào)度室、經(jīng)營(yíng)管理部、考核執(zhí)行部等職能部室，配備了采煤、掘進(jìn)、通風(fēng)、地測(cè)、機(jī)電、防突等安全技術(shù)人員12人，瓦斯檢查員25人，防突鉆探工29人。

礦井采用“三·八”作業(yè)制，早班0時(shí)-8時(shí)、中班8時(shí)-16時(shí)、晚班16時(shí)-24時(shí)。

（三）礦井主要系統(tǒng)情況

1.開(kāi)拓系統(tǒng)

2.通風(fēng)系統(tǒng)

3.供電系統(tǒng)

4.排水系統(tǒng)

5.安全避險(xiǎn)“六大系統(tǒng)”

（四）礦井恢復(fù)整改情況

2021年6月16日，國(guó)家礦山安全監(jiān)察局對(duì)蛇形山煤礦檢查發(fā)現(xiàn)28條安全隱患，婁底市應(yīng)急管理局依法于2021年7月13日對(duì)蛇形山煤礦作出了責(zé)令停產(chǎn)整頓、并處罰款的行政處罰?！捌咭弧碧刈o(hù)期后，婁底市人民政府組織省外專(zhuān)家對(duì)全市正常生產(chǎn)建設(shè)煤礦進(jìn)行了一次全面安全評(píng)估。2021年7月26日，婁星區(qū)應(yīng)急管理局應(yīng)煤礦申請(qǐng)，同意蛇形山煤礦對(duì)專(zhuān)家組安全評(píng)估所查隱患進(jìn)行整改，至事故發(fā)生前蛇形山煤礦尚未解除停產(chǎn)整頓。

婁星區(qū)應(yīng)急管理局批準(zhǔn)蛇形山煤礦進(jìn)行隱患整改的作業(yè)地點(diǎn)分別為2345采煤工作面機(jī)巷及切眼維修、-300m消防材料庫(kù)掘進(jìn)、2149采煤工作面風(fēng)巷維修、22W49機(jī)石門(mén)錨噴巷道刷幫補(bǔ)噴、井下抽放鉆孔施工和抽放管吊掛等、供電線路改造、井下電纜更換、電氣設(shè)備檢修、線路吊掛。在批復(fù)中明確要求：整改期間每班下井人數(shù)不超過(guò)50人，在8月10日前限期整改到位并申請(qǐng)復(fù)查，嚴(yán)禁借整改之名行生產(chǎn)之實(shí)，駐礦監(jiān)管組將24小時(shí)監(jiān)管到位。

2021年8月10日，省市兩級(jí)監(jiān)管監(jiān)察部門(mén)對(duì)國(guó)家礦山安全監(jiān)察局6月16日查出的安全隱患整改情況進(jìn)行復(fù)核，認(rèn)定隱患已整改到位，同意該礦可以按程序申請(qǐng)恢復(fù)生產(chǎn)，但明確要求：煤礦沒(méi)有通過(guò)婁星區(qū)人民政府復(fù)工復(fù)產(chǎn)審批，只允許井下維護(hù)維修和通風(fēng)排水。

2021年8月11日，蛇形山煤礦在未履行完復(fù)產(chǎn)審批程序的情況下，礦長(zhǎng)蘇明清決定恢復(fù)生產(chǎn)。為逃避監(jiān)管、隱瞞下井人數(shù)，采取了以下措施：

一是2149煤柱探采工作面不安裝甲烷傳感器，在有關(guān)部門(mén)檢查時(shí)拆除風(fēng)筒、構(gòu)筑臨時(shí)密閉；

二是未經(jīng)政府批準(zhǔn)的作業(yè)地點(diǎn)下井人員不攜帶人員位置標(biāo)識(shí)卡；

三是所有隱瞞作業(yè)地點(diǎn)的作業(yè)安排不留文字記錄、不做登記。

（五）事故地點(diǎn)情況

1.事故地點(diǎn)概況

事故發(fā)生在2149煤柱探采工作面第四平巷（以下簡(jiǎn)稱(chēng)第四平巷）迎頭，距第四平巷開(kāi)門(mén)口13m處。

2.作業(yè)規(guī)程編制和落實(shí)情況

2021年5月18日，采礦副總工程師童斯美編制了《2149煤柱工作面探采作業(yè)規(guī)程》，設(shè)計(jì)采用巷道式采煤工藝開(kāi)采2149采煤工作面切眼以西至區(qū)段邊界斜交斷層之間的邊角煤柱。該作業(yè)規(guī)程未進(jìn)行貫徹學(xué)習(xí)，且偽造了職工貫徹學(xué)習(xí)記錄。

3.防突措施編制和落實(shí)情況

2021年5月15日，防突技術(shù)員肖克成編制了《2149探采工作面局部綜合防突措施》，設(shè)計(jì)預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)采用解吸指標(biāo)△h2和鉆屑量指標(biāo)S進(jìn)行測(cè)定，施工排放鉆孔排放瓦斯作為局部防突措施。

8月17日早班防突預(yù)測(cè)工丁稼秋施工局部預(yù)測(cè)孔3個(gè)，孔深4m-6m到矸，預(yù)測(cè)為無(wú)突出危險(xiǎn)性，允掘3m。預(yù)測(cè)時(shí)預(yù)測(cè)孔內(nèi)取樣不足、未實(shí)測(cè)鉆屑量。

4.事故區(qū)域生產(chǎn)作業(yè)情況

2021年6月1日起，根據(jù)蘇明清安排，胡冬桂組織人員開(kāi)展 2149煤柱探采工作面間歇作業(yè)，第一平巷累計(jì)掘進(jìn)7m。6月17日組織第二平巷掘進(jìn)，累計(jì)掘進(jìn)9m， 7月28日組織第二平巷回采，至7月31日完成。

2021年8月11日6點(diǎn)40分，接蘇明清電話通知，胡冬桂安排繼續(xù)開(kāi)始2149煤柱探采工作面作業(yè)，8月12日開(kāi)始第三平巷掘進(jìn)，累計(jì)掘進(jìn)12m，至8月15日早班完成回采。8月15日中班開(kāi)始第四平巷掘進(jìn)，至事故發(fā)生時(shí)累計(jì)掘進(jìn)13m。

二、安全監(jiān)管情況。

1.蛇形鎮(zhèn)駐礦監(jiān)管組

蛇形山鎮(zhèn)駐礦監(jiān)管組負(fù)責(zé)蛇形山煤礦現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管工作，人員由蛇形山鎮(zhèn)人民政府采用勞務(wù)派遣形式招聘，婁星區(qū)財(cái)政負(fù)擔(dān)費(fèi)用，屬履行公職的國(guó)家工作人員，組長(zhǎng)向建勝，組員姜軍云、聶寨柳。

《婁星區(qū)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理實(shí)施辦法》（婁星政辦發(fā)〔2017〕13號(hào)）規(guī)定：駐礦監(jiān)管組負(fù)責(zé)監(jiān)督所駐煤礦嚴(yán)格落實(shí)各級(jí)政府監(jiān)管監(jiān)察指令和督查督辦精神，并按時(shí)反饋落實(shí)情況；負(fù)責(zé)監(jiān)督所駐煤礦按程序上報(bào)安全事故信息，并督促煤礦企業(yè)組織搶險(xiǎn)救援、事故善后和調(diào)查處理工作。

經(jīng)調(diào)查，3名駐礦人員知曉蛇形山煤礦2149煤柱探采工作面違規(guī)施工作業(yè)情況，對(duì)煤礦在停產(chǎn)整頓期間違法生產(chǎn)情況既沒(méi)有采取措施予以制止，也沒(méi)有按規(guī)定報(bào)告。8月17日事故發(fā)生時(shí)，3名駐礦人員第一時(shí)間知曉，均沒(méi)有報(bào)告并參與事故瞞報(bào)。

2.婁星區(qū)蛇形山鎮(zhèn)黨委政府

蛇形山鎮(zhèn)黨委政府負(fù)責(zé)蛇形山鎮(zhèn)境內(nèi)煤礦屬地監(jiān)管工作。書(shū)記劉周光，主持鎮(zhèn)黨委全盤(pán)工作；鎮(zhèn)長(zhǎng)候選人謝岳平，主持鎮(zhèn)政府全盤(pán)工作；黨委副書(shū)記周毅，分管安全生產(chǎn)工作。蛇形山鎮(zhèn)社會(huì)事務(wù)綜合服務(wù)中心具體負(fù)責(zé)蛇形山鎮(zhèn)安全生產(chǎn)、應(yīng)急管理和蛇形山鎮(zhèn)駐礦監(jiān)管組監(jiān)督管理工作，主任彭湘龍，主持中心全面工作；副主任成志輝，分管安全生產(chǎn)、應(yīng)急管理工作。

《婁星區(qū)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理實(shí)施辦法》規(guī)定：蛇形山鎮(zhèn)政府負(fù)責(zé)對(duì)該鎮(zhèn)煤礦企業(yè)主體責(zé)任和帶班下井等各項(xiàng)制度的監(jiān)督落實(shí)；負(fù)責(zé)督促停產(chǎn)整頓煤礦嚴(yán)格按照審批的整改方案控制下井人數(shù)，停產(chǎn)到位并落實(shí)隱患整改。

蛇形山鎮(zhèn)黨委政府沒(méi)有嚴(yán)格落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，對(duì)煤礦停產(chǎn)整頓期間井下火工產(chǎn)品使用情況、違法組織生產(chǎn)情況失察；對(duì)蛇形山鎮(zhèn)駐礦監(jiān)管組管理不力，對(duì)其不認(rèn)真履職并參與瞞報(bào)事故失察。

3.婁星區(qū)應(yīng)急管理局

婁星區(qū)應(yīng)急管理局負(fù)責(zé)婁星區(qū)境內(nèi)煤礦行業(yè)監(jiān)管工作，局長(zhǎng)肖健忠，主持全盤(pán)工作；副局長(zhǎng)肖鋒，分管煤礦安全監(jiān)管和應(yīng)急救援工作；二級(jí)主任科員謝清安，協(xié)管煤礦安全監(jiān)管工作。煤礦安全監(jiān)督和基礎(chǔ)股具體負(fù)責(zé)婁星區(qū)煤礦安全生產(chǎn)和行業(yè)監(jiān)管工作，股長(zhǎng)梁義輝，主持股室工作。婁星區(qū)應(yīng)急管理局應(yīng)急指揮中心負(fù)責(zé)電話接聽(tīng)、接受上級(jí)指揮信息、突發(fā)事件報(bào)告和調(diào)度等工作，主任唐人杰，主持應(yīng)急指揮中心工作。

《婁星區(qū)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理實(shí)施辦法》規(guī)定：婁星區(qū)應(yīng)急管理局負(fù)責(zé)對(duì)煤炭行業(yè)和涉及煤炭管理的相關(guān)部門(mén)進(jìn)行綜合管理，負(fù)責(zé)對(duì)全區(qū)所有煤礦安全生產(chǎn)進(jìn)行日常性的監(jiān)督檢查。其中要求分管領(lǐng)導(dǎo)每月帶隊(duì)檢查煤礦不少于4次，下井檢查不少于3次；要求協(xié)管領(lǐng)導(dǎo)每月帶隊(duì)檢查不少于6次，下井檢查不少于4次；要求煤礦監(jiān)管組（股）長(zhǎng)每月對(duì)所轄駐礦監(jiān)管組的日常工作進(jìn)行不少于10次督查，下井檢查不少于6次。

婁星區(qū)應(yīng)急管理局沒(méi)有制定月度監(jiān)管計(jì)劃，原則上每周至少對(duì)蛇形山煤礦開(kāi)展一次現(xiàn)場(chǎng)檢查，但8月11日至17日間未到蛇形山煤礦開(kāi)展檢查工作。應(yīng)急指揮中心沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)應(yīng)急值守制度，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故當(dāng)天蛇形山煤礦視頻監(jiān)控異常情況。

4.火工產(chǎn)品審批及監(jiān)督檢查情況

2021年7月25日，蛇形山煤礦向婁星區(qū)應(yīng)急管理局申請(qǐng)隱患整改，其中申請(qǐng)2345工作面機(jī)巷與切眼維修工程量40m需用炸藥100公斤、雷管100發(fā)，-300m水平消防材料庫(kù)掘進(jìn)工程量16m需用炸藥400公斤、雷管1000發(fā)，22W49機(jī)石門(mén)錨噴巷道刷幫補(bǔ)噴工程量20m需用炸藥100公斤、雷管100發(fā)。婁星區(qū)應(yīng)急管理局于2021年7月26日向婁星公安分局治安大隊(duì)出具了《關(guān)于限量供應(yīng)蛇形山煤礦火工產(chǎn)品的函》。婁星公安分局治安大隊(duì)?wèi){函向蛇形山煤礦供應(yīng)Ⅲ號(hào)煤礦許用炸藥600公斤、雷管1200發(fā)。

蛇形山鎮(zhèn)駐礦監(jiān)管組、蛇形山鎮(zhèn)黨委政府、婁星區(qū)應(yīng)急管理局沒(méi)有對(duì)蛇形山煤礦停產(chǎn)整頓期間火工產(chǎn)品使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況。

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

事故當(dāng)班井下安排8個(gè)作業(yè)地點(diǎn)，下井73人（不包括參與事故救援的10人），其中帶班礦領(lǐng)導(dǎo)1人（趙豐年），22W49風(fēng)巷掘進(jìn)4人（譚民、譚春光、梁承錫、周四康），2343機(jī)巷修理5人（周常義、謝海時(shí)、王端群、王美忠、謝南明），2345采煤工作面維修8人（周步興、劉建華、謝濟(jì)恒、武青文、武宗春、鄧本剛、楊金志、彭飛），2244采煤工作面9人（郭正安、彭彩發(fā)、童達(dá)喜、羅桂煌、黃代平、王廷舉、黃破飛、鄧本池、李林），1146工作面維修4人（石文兵、石金昌、龍全金、麻國(guó)星），2148風(fēng)巷修理5人（龍安成、石友誼、石春紅、石心福、吳沖云），2241工作面修理5人（吳成國(guó)、石明發(fā)、歐梁澧、吳國(guó)珍、吳少兵），2149煤柱探采工作面生產(chǎn)5人（米慶兵、龍銀昌、謝敢為、謝運(yùn)和、劉華連），電工3人（譚國(guó)寶、鍾文桂、秦志剛、），監(jiān)控員1人（剪宜全），釘?shù)拦?人（王冬清、胡希余），井底喂罐1人（姜忠明），機(jī)車(chē)維修1人（曹暖陽(yáng)），機(jī)車(chē)司機(jī)1人（聶貨松），絞車(chē)司機(jī)4人（謝春陽(yáng)、胡中和、胡晚文、康健文），瓦斯檢查員6人（鐘三軍、鐘梁兵、鐘文良、謝林紅、周滿春、李良業(yè)），通防隊(duì)8人（胡文玉、周秋華、王群衛(wèi)、康建紅、康秋章、胡時(shí)桂、向擴(kuò)軍、龍佰初）。

2021年8月17日7時(shí)40分，施工隊(duì)長(zhǎng)曾康主組織召開(kāi)進(jìn)班會(huì)，參加人員為班長(zhǎng)米慶兵，運(yùn)輸工謝運(yùn)和、劉華連、謝敢為，掘進(jìn)工龍銀昌，瓦斯檢查員周滿春。

8時(shí)瓦斯檢查員周滿春和當(dāng)班5人先后下井，謝運(yùn)和負(fù)責(zé)在21采區(qū)-300運(yùn)輸石門(mén)放斗和推車(chē)，劉華連、謝敢為負(fù)責(zé)在第四平巷拖煤，米慶兵、龍銀昌負(fù)責(zé)在迎頭耙煤、掘進(jìn)、架棚。

9時(shí)左右瓦斯檢查員周滿春至迎頭檢查瓦斯?jié)舛?.3%，檢查瓦斯后離開(kāi)。

10時(shí)30分左右作業(yè)人員向前清理了0.6m，并架設(shè)了一架棚。在清理完上班放炮落下的煤以后，米慶兵違反煤礦管理規(guī)定，違規(guī)使用風(fēng)鎬向前掘進(jìn)0.5m，遇到斷層，煤層變薄，僅在上部留有0.7m厚的煤。米慶兵繼續(xù)使用風(fēng)鎬落煤，在落煤過(guò)程中，米慶兵聽(tīng)到煤炮聲響后停止了作業(yè)，此時(shí)劉華連從外返回迎頭，看到懸掛的便攜式甲烷監(jiān)測(cè)報(bào)警儀濃度為1.6%。煤炮持續(xù)聲響幾分鐘后，米慶兵才感到不對(duì)，喊快跑，4人立即撤離。11時(shí)28分，在4人撤離過(guò)程中，感覺(jué)后背有風(fēng)和煤渣伴隨著聲音襲來(lái)，突出的煤矸將撤退不及的謝敢為、龍銀昌掩埋。

（二）應(yīng)急處置情況

8月17日11時(shí)30分，當(dāng)班調(diào)度員胡新苗、監(jiān)控員胡偉發(fā)現(xiàn)監(jiān)控顯示2149機(jī)巷甲烷傳感器瓦斯報(bào)警，胡偉便立即拔掉了安全監(jiān)控系統(tǒng)數(shù)據(jù)傳輸線，緊接著2149采煤工作面T0、T1、T2、21采區(qū)總回風(fēng)甲烷傳感器、腰子塘風(fēng)井甲烷傳感器陸續(xù)出現(xiàn)報(bào)警，兩人判斷2149煤柱探采工作面第四平巷可能發(fā)生了瓦斯事故，便迅速電話通知總工程師彭韶文、礦長(zhǎng)蘇明清、安全副礦長(zhǎng)王次良、掘進(jìn)副礦長(zhǎng)胡冬桂、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)謝青桂、防突副礦長(zhǎng)譚特全、防突隊(duì)長(zhǎng)胡文玉和井下瓦斯檢查員周滿春等人。

在21采區(qū)-264車(chē)場(chǎng)的瓦斯檢查員周滿春接到調(diào)度室電話后立即趕到2149機(jī)巷，在機(jī)巷第二臺(tái)刮板輸送機(jī)機(jī)尾處看到受傷人員米慶兵，便將其轉(zhuǎn)移到第二臺(tái)刮板輸送機(jī)機(jī)頭位置。在距2149煤柱探采工作面第四平巷口約8m處, 周滿春見(jiàn)有煤矸、煤灰堆積，沒(méi)有看到人，便返回至-300m大巷避災(zāi)硐室，見(jiàn)到了謝運(yùn)和、劉華連，詢(xún)問(wèn)得知還有謝敢為、龍銀昌2人沒(méi)有出來(lái)，便在避災(zāi)硐室向調(diào)度室地面值班礦長(zhǎng)、通風(fēng)副總工程師向建華報(bào)告相關(guān)情況。

12時(shí)，向建華帶領(lǐng)地面救援人員到達(dá)-300m水平主石門(mén)。在2149機(jī)巷發(fā)現(xiàn)通風(fēng)正常、瓦斯?jié)舛?.1％，便把便攜式甲烷檢測(cè)報(bào)警儀拿在手中觀察瓦斯的變化。在2149工作面機(jī)巷第二臺(tái)刮板輸送機(jī)機(jī)頭位置遇到了受傷人員米慶兵。12時(shí)30分，在第四平巷開(kāi)門(mén)口處檢查瓦斯?jié)舛葹?.8%，救援人員搜尋到龍銀昌，已遇難。救援人員將龍銀昌移到工作面下部沒(méi)有煤炭堆積的地方，并把情況匯報(bào)了調(diào)度室。

13時(shí)，蘇明清及井下帶班礦領(lǐng)導(dǎo)趙豐年等人趕到了現(xiàn)場(chǎng)，組織救援人員沿第四平巷往里清理煤矸，尋找另一名失蹤人員謝敢為。15時(shí)，礦長(zhǎng)蘇明清、采礦副總工程師童斯美等人護(hù)送傷者米慶者出井并安排人員送往醫(yī)院。17時(shí)，總工程師彭韶文等救援人員在第四平巷開(kāi)門(mén)口往里5m處發(fā)現(xiàn)第二名遇難人員謝敢為。

21時(shí)，救援人員將2名遇難人員運(yùn)送出井，至此事故救援結(jié)束，事故共造成2人遇難、1人受傷。

（三）事故報(bào)告及瞞報(bào)查處情況

8月17日12時(shí)，工農(nóng)辦主任鐘裕民電話告訴鐘志彪煤礦發(fā)生事故，14時(shí)鐘志彪趕到煤礦調(diào)度室。

16時(shí)左右，鐘志彪與蘇明清在煤礦小會(huì)議室商議事故處理，鐘志彪決定不向蛇形山鎮(zhèn)人民政府和婁星區(qū)應(yīng)急管理局報(bào)告事故信息。

隨后蘇明清根據(jù)鐘志彪安排，找到彭韶文、謝青桂、王次良、胡冬桂，告訴他們幾個(gè)人不要聲張、把好口風(fēng)。

同時(shí)鐘志彪安排鐘裕民分別找到駐礦監(jiān)管組組長(zhǎng)向建勝、駐礦安監(jiān)員姜軍云，要求不要上報(bào)事故，煤礦自行進(jìn)行善后，2人同意。

8月17日晚向建勝又電話告訴8月17日輪休的駐礦安監(jiān)員聶寨柳煤礦事故情況，要求大家守口如瓶，不要上報(bào)。

8月17日下午，在煤礦調(diào)度室，蘇明清當(dāng)著鐘志彪的面要求監(jiān)控技術(shù)員剪宜全將8月17日11時(shí)28分后的瓦斯異常數(shù)據(jù)全部修改為正常值，剪宜全使用SQL-查詢(xún)軟件對(duì)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行了修改。

8月19日上午，蘇明清再次指使剪宜全將煤礦8月15日至8月19日上午的工業(yè)視頻全部刪除。

至8月23日婁底市人民政府進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)前，煤礦沒(méi)有上報(bào)事故有關(guān)情況。

8月17日21時(shí)39分，市長(zhǎng)熱線12345電話調(diào)度蛇形山鎮(zhèn)人民政府，告知有人舉報(bào)蛇形山煤礦發(fā)生傷亡事故，值班鎮(zhèn)黨委委員李函霖將此信息電話轉(zhuǎn)告鎮(zhèn)社會(huì)事務(wù)綜合服務(wù)中心主任彭湘龍，彭湘龍即向駐礦監(jiān)管組組長(zhǎng)向建勝、工農(nóng)辦主任鐘裕民電話核實(shí)，均回復(fù)沒(méi)有事故。

8月17日23時(shí)32分、8月18日零時(shí)32分，彭湘龍分別電話將此事告知鎮(zhèn)黨委副書(shū)記周毅和鎮(zhèn)社會(huì)綜合事務(wù)服務(wù)中心副主任成志輝，8月18日上午，李函霖又將市長(zhǎng)熱線調(diào)度蛇形山事故信息的相關(guān)情況口頭向鎮(zhèn)黨委書(shū)記劉周光匯報(bào)。直至8月23日，鎮(zhèn)政府均沒(méi)有到煤礦現(xiàn)場(chǎng)對(duì)舉報(bào)信息進(jìn)行核實(shí)。

8月17日21時(shí)50分，婁底市應(yīng)急管理局副局長(zhǎng)劉曉林接市應(yīng)急管理局應(yīng)急指揮中心值班員吳彥電話，告知有人向市長(zhǎng)熱線12345舉報(bào)蛇形山煤礦發(fā)生傷亡事故。劉曉林隨即電話告知婁星區(qū)應(yīng)急管理局煤礦安全監(jiān)督和基礎(chǔ)股股長(zhǎng)梁義輝，要求其好好查一下，梁義輝即向駐礦監(jiān)管組組長(zhǎng)向建勝、礦長(zhǎng)蘇明清、駐礦安監(jiān)員姜軍云電話核實(shí)，均回復(fù)沒(méi)有事故。21時(shí)57分，梁義輝回復(fù)劉曉林沒(méi)有發(fā)生事故。21時(shí)59分，劉曉林回復(fù)吳彥沒(méi)有發(fā)生事故。22時(shí)14分，吳彥回復(fù)市長(zhǎng)熱線12345沒(méi)有發(fā)生事故。

8月18日，梁義輝向分管領(lǐng)導(dǎo)肖鋒匯報(bào)舉報(bào)信息相關(guān)情況，肖鋒安排其到現(xiàn)場(chǎng)核查。9時(shí)梁義輝向協(xié)管領(lǐng)導(dǎo)謝清安報(bào)告后，與謝清安、劉國(guó)華10時(shí)趕到煤礦，查看并復(fù)印了8月17日的瓦斯監(jiān)測(cè)日?qǐng)?bào)表、人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)情況，但沒(méi)有查看8月17日礦井工業(yè)視頻。

8月23日，婁底市人民政府接到群眾舉報(bào)蛇形山煤礦事故信息后，市委市政府高度重視，立即組織市應(yīng)急、公安、紀(jì)委監(jiān)委等有關(guān)部門(mén)對(duì)舉報(bào)情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查。

8月30日，婁底市應(yīng)急管理局以《關(guān)于婁星區(qū)蛇形山煤礦“8.17”事故移交調(diào)查處理函》（婁應(yīng)急函〔2021〕62號(hào)）函告湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局查實(shí)蛇形山煤礦8月17日發(fā)生了煤與瓦斯突出事故，事故造成2人死亡、1人受傷。

（四）善后處理情況

2021年8月18日-19日，蛇形山煤礦分別與謝敢為、龍銀昌家屬簽訂了工亡調(diào)解協(xié)議書(shū)，妥善做好了遇難礦工家屬安撫及善后處理工作。受傷礦工目前正在婁底市第二人民醫(yī)院進(jìn)行治療。礦區(qū)穩(wěn)定。

四、事故原因和性質(zhì)。

（一）直接原因

蛇形山煤礦開(kāi)采的Ⅳ煤具有煤與瓦斯突出危險(xiǎn)，煤礦違章指揮，違規(guī)在斷層應(yīng)力集中區(qū)布置工作面回收2149工作面切眼以西至斷層間未消除突出危險(xiǎn)的煤柱，當(dāng)班作業(yè)人員違規(guī)使用風(fēng)鎬落煤誘導(dǎo)煤與瓦斯突出，在出現(xiàn)明顯突出預(yù)兆時(shí)未及時(shí)撤離，造成人員傷亡。

（二）間接原因

1.蛇形山煤礦

（1）拒不執(zhí)行監(jiān)管指令。蛇形山煤礦在停產(chǎn)整頓期間違法組織生產(chǎn)作業(yè)。

（2）使用淘汰采煤工藝。2149煤柱探采工作面使用國(guó)家明令禁止的巷道式采煤工藝。

（3）蓄意隱瞞作業(yè)頭面。

一是對(duì)井下未經(jīng)批準(zhǔn)的作業(yè)地點(diǎn)，采取不帶識(shí)別卡、作業(yè)和日常檢查不留文字記錄的方法隱瞞頭面。

二是對(duì)2149煤柱探采工作面采取不安裝甲烷傳感器、拆除風(fēng)筒、臨時(shí)密閉的方法逃避上級(jí)部門(mén)檢查。

（4）防突管理不到位。

一是2149煤柱探采工作面在未采取區(qū)域綜合防突措施情況下安排作業(yè)。

二是局部措施施工不符合規(guī)定，預(yù)測(cè)孔內(nèi)取樣不足、未實(shí)測(cè)鉆屑量。

（5）安全培訓(xùn)教育不到位。事故地點(diǎn)作業(yè)規(guī)程學(xué)習(xí)培訓(xùn)弄虛作假，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員危險(xiǎn)辨識(shí)和應(yīng)急處置能力不足。

2.蛇形山鎮(zhèn)駐礦監(jiān)管組

蛇形山鎮(zhèn)駐礦監(jiān)管組對(duì)煤礦2149煤柱探采工作面違規(guī)施工作業(yè)和停產(chǎn)整頓期間違法組織生產(chǎn)情況沒(méi)有制止，也沒(méi)有向上級(jí)匯報(bào)；對(duì)煤礦停產(chǎn)整頓期間井下火工產(chǎn)品使用情況的監(jiān)督流于形式；事故發(fā)生后參與瞞報(bào)事故，與煤礦達(dá)成攻守同盟。

3.婁星區(qū)蛇形山鎮(zhèn)黨委政府

蛇形山鎮(zhèn)黨委政府沒(méi)有嚴(yán)格落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，對(duì)煤礦停產(chǎn)整頓期間井下火工產(chǎn)品使用情況、違法組織生產(chǎn)情況失察；對(duì)蛇形山鎮(zhèn)駐礦監(jiān)管組不認(rèn)真履職并參與瞞報(bào)事故失察；接到事故舉報(bào)后沒(méi)有到煤礦進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)。

4.婁星區(qū)應(yīng)急管理局

行業(yè)監(jiān)管工作不扎實(shí)，對(duì)煤礦停產(chǎn)整頓期間井下火工產(chǎn)品使用情況、違法組織生產(chǎn)情況失察；應(yīng)急指揮中心沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)應(yīng)急值守制度，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故當(dāng)天蛇形山煤礦視頻監(jiān)控異常情況；接到事故舉報(bào)后，現(xiàn)場(chǎng)核查不認(rèn)真、不細(xì)致。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，湖南省洪山礦業(yè)有限公司蛇形山煤礦“8·17”煤與瓦斯突出事故是一起因違法組織生產(chǎn)造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，且事故后隱瞞未報(bào)。