2015年6月25日9時12分，唐山鋼鐵集團有限責任公司煉鐵部南區(qū)煤粉車間在進行中速磨檢修過程中，發(fā)生一起煤氣中毒事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失60萬元。

　　事故發(fā)生后，唐山市委、市政府高度重視，要求依法依規(guī)調(diào)查，嚴肅處理事故責任單位及相關責任人員，深刻剖析事故原因，制定有針對性的整改措施，切實用事故教訓推動安全生產(chǎn)工作。

　　依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規(guī)，經(jīng)唐山市人民政府同意，6月26日，成立了由市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局和市總工會等單位人員參加的“唐山鋼鐵集團有限責任公司‘6·25’煤氣中毒事故調(diào)查組”(以下簡稱事故調(diào)查組)，對事故展開全面調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過勘查現(xiàn)場、查閱資料、詢問有關人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因、認定了事故性質(zhì)，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議及防范整改措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

　　一、事故發(fā)生單位概況

　　唐山鋼鐵集團有限責任公司是國有特大型鋼鐵聯(lián)合企業(yè)，位于唐山市濱河路9號，公司類型為有限責任公司，工商注冊號130200000013449，注冊資本51億元，主要產(chǎn)品包括高強汽車板、熱軋薄板、冷軋薄板、鍍鋅板、彩涂板、棒材、型材等140多個品種。公司設有多個部(科)室，現(xiàn)有員工3.5萬人，其中專職安全管理人員211名。

　　唐山鋼鐵集團有限責任公司煉鐵部成立于2013年5月26日，下轄煉鐵北區(qū)、煉鐵南區(qū)、焦化一區(qū)、焦化二區(qū)、不銹鋼區(qū)、中厚板區(qū)和青龍爐料區(qū)。主要從事生鐵、焦炭、球團礦生產(chǎn)，年產(chǎn)生鐵1600萬噸、焦炭550萬噸、球團礦200萬噸。煉鐵部各區(qū)均設有安全科、生產(chǎn)科、技術科、設備科和綜合辦公室等科室，現(xiàn)有員工9500人，專職安全管理人員57人。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

　　2015年6月25日，唐山鋼鐵集團有限責任公司煉鐵部南區(qū)煤粉車間進行中速磨檢修，檢修主要內(nèi)容為：中速磨內(nèi)部檢查、給煤機檢查加油、皮帶檢查加油和天車電氣檢查。7時30分，煤粉車間作業(yè)長王宏強和副作業(yè)長宋小軍在車間作業(yè)區(qū)會議室組織召開由乙班全體人員參加的檢修工作布置會，王宏強明確了檢修項目和檢修安全預案，強調(diào)了安全注意事項。會議結束后，乙班班長謝海琨組織本班人員謝德國、任維閣、苑立和郭瑞巖召開班前會，進一步安排工作并強調(diào)安全注意事項，謝海琨安排郭瑞巖負責中速磨檢修前的準備工作，包括關閉焦氣盲板、高爐煤氣燒嘴手動閥和中速磨滅火氮氣盲板及懸掛警示牌。8時20分左右，郭瑞巖和兩名檢修人員在煉鐵部南區(qū)安全科煤防站站長王建國的監(jiān)護下，到二層燃燒爐區(qū)關閉焦氣盲板和高爐煤氣燒嘴手動閥。焦氣盲板和高爐煤氣燒嘴手動閥關閉完畢并懸掛警示牌后四人下到一層中速磨區(qū)，準備關閉中速磨滅火氮氣盲板。8時40分左右，中速磨滅火氮氣盲板關閉后，郭瑞巖離開中速磨區(qū)。9時03分左右，郭瑞巖獨自一人到二層燃燒爐區(qū)高氣支管φ400mm盲板閥控制箱處，操作關閉高氣支管

　　φ400mm盲板閥，關閉后郭瑞巖又立即操作打開盲板閥。9時05分左右，郭瑞巖再次關閉盲板閥，然后前往中控室。9時09分，郭瑞巖由中速磨區(qū)電梯處前往二層燃燒爐區(qū)。9時11分，郭瑞巖操作高氣支管φ400mm盲板閥控制箱打開盲板閥，此時盲板閥出現(xiàn)故障(盲板本體密封膠圈部分脫離，擠壓在夾緊裝置和盲板之間，造成夾緊裝置未閉合到位)，高氣支管內(nèi)煤氣泄漏。郭瑞巖操作完畢后，到高氣管道盲板閥平臺檢查盲板閥是否操作到位時，煤氣中毒暈倒。

　　(二)事故救援情況。

　　9時30分左右，王宏強攜帶的便攜式煤氣報警儀報警(煤氣報警儀顯示一氧化碳濃度為40PPM)，王宏強立即電話通知乙班班長謝海琨，并與謝海琨查找煤氣來源。王宏強和謝海琨沿燃燒爐南側走梯查找至二層燃燒爐區(qū)門口時，煤氣報警儀顯示一氧化碳濃度為400PPM，兩人進入燃燒爐區(qū)內(nèi)3米左右時，煤氣報警儀顯示一氧化碳濃度為800PPM。王宏強和謝海琨確認燃燒爐區(qū)有煤氣泄漏，于是兩人返回地面。王宏強安排謝海琨到中控室取空氣呼吸器查找煤氣泄漏點，隨后王宏強和車間副主任王寶山前往車間南側準備關閉高氣總管閥門盲板。謝海琨和王建國佩戴好空氣呼吸器后，沿燃燒爐北側走梯上到二層燃燒爐區(qū)查找煤氣泄漏點，當謝海琨上到高氣管道盲板閥平臺時發(fā)現(xiàn)郭瑞巖躺在高氣管道盲板閥平臺上。謝海琨立即通知王建國，兩人一起將郭瑞巖抬至車間院內(nèi)地面，與剛返回院內(nèi)的王宏強、王寶山等人開始對郭瑞巖實施急救。同時，王寶山撥打了“120”急救電話，并向車間主任張鐵軍等人報告事故情況。10時16分左右，“120”急救車到現(xiàn)場，將郭瑞巖送往唐鋼醫(yī)院進行搶救。11時左右，郭瑞巖經(jīng)搶救無效死亡。

　　三、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

　　為準確查明事故原因，事故調(diào)查組聘請三位專家成立了專家組。專家組通過勘察現(xiàn)場，查看有關圖紙、檢修安全預案、操作規(guī)程等資料，調(diào)查詢問企業(yè)有關人員，并經(jīng)深入分析研究，查明了事故發(fā)生的原因，形成了《唐山鋼鐵集團有限責任公司“6·25”煤氣中毒事故專家組調(diào)查報告》。

　　(一)直接原因。

　　郭瑞巖擅自操作高氣支管φ400mm盲板閥，致使盲板本體密封膠圈部分脫離，擠壓在夾緊裝置和盲板之間，夾緊裝置未閉合到位，造成煤氣泄漏。郭瑞巖違反《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》(GB6222-2005),在未佩戴空氣呼吸器、沒有監(jiān)護人員現(xiàn)場監(jiān)護的情況下，盲目到高氣管道盲板閥平臺檢查盲板閥是否操作到位，導致煤氣中毒。

　　(二)間接原因。

　　1.唐山鋼鐵集團有限責任公司煉鐵部南區(qū)煤粉車間高氣支管φ400mm盲板閥設置在封閉廠房內(nèi)，且與爐體距離不足7米，不符合《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》(GB6222-2005)第7.2.4.2條“敞開眼鏡閥和扇形閥應安設在廠房外，如設在廠房內(nèi)，應離爐子10m以上”的規(guī)定。

　　2.唐山鋼鐵集團有限責任公司煉鐵部南區(qū)煤粉車間燃燒爐區(qū)只設有一塊固定式煤氣報警儀，且未與中控室聯(lián)網(wǎng)。

　　3.唐山鋼鐵集團有限責任公司煉鐵部隱患排查不徹底，對高氣支管φ400mm盲板閥設置在封閉廠房內(nèi)且與爐體的安全距離不符合規(guī)定、燃燒爐區(qū)只設有一塊固定式煤氣報警儀且未與中控室聯(lián)網(wǎng)的安全隱患未及時發(fā)現(xiàn)和采取有效應對措施。

　　4.唐山鋼鐵集團有限責任公司煉鐵部安全管理不到位，安全管理人員未認真履行安全監(jiān)管職責，安全監(jiān)管和巡查不到位，對現(xiàn)場作業(yè)人員違規(guī)操作的行為未及時發(fā)現(xiàn)和有效制止。

　　5.唐山鋼鐵集團有限責任公司煉鐵部安全教育培訓不到位，致使員工安全意識淡薄，未執(zhí)行安全操作規(guī)程，對違章作業(yè)的危險性認識不足，自我防范意識不強。

　　(三)事故性質(zhì)。

　　這是一起因作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)，企業(yè)安全管理和安全教育培訓不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

　　(一)建議免于追究責任人員。

　　1.郭瑞巖，男，唐山鋼鐵集團有限責任公司煉鐵部南區(qū)煤粉車間乙班崗位工。擅自操作高氣支管φ400mm盲板閥，致使煤氣泄漏;違反安全規(guī)程,在未佩戴空氣呼吸器、沒有監(jiān)護人員現(xiàn)場監(jiān)護的情況下，盲目到高氣管道盲板閥平臺檢查盲板閥是否操作到位，導致煤氣中毒致本人死亡，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，建議不再追究其責任。

　　(二)建議企業(yè)內(nèi)部處理人員。

　　2.謝海琨，男，唐山鋼鐵集團有限責任公司煉鐵部南區(qū)煤粉車間乙班班長，負責本班全面工作。安全管理和教育培訓不到位，對事故發(fā)生負有主要責任，建議由唐山鋼鐵集團有限責任公司給予其行政記大過處分，并免去現(xiàn)任職務。

　　3.王宏強，男，唐山鋼鐵集團有限責任公司煉鐵部南區(qū)煤粉車間作業(yè)長，負責車間作業(yè)區(qū)安全管理工作。安全管理和教育培訓不到位、隱患排查不到位，對事故發(fā)生負有主要責任，建議由唐山鋼鐵集團有限責任公司給予其行政記大過處分。

　　4.王建民，男，唐山鋼鐵集團有限責任公司煉鐵部南區(qū)煤粉車間安全員，負責車間安全檢查和教育培訓工作。安全檢查和教育培訓不到位、隱患排查不到位，對事故發(fā)生負有主要責任，建議由唐山鋼鐵集團有限責任公司給予其行政記大過處分。

　　5.王寶山，男，唐山鋼鐵集團有限責任公司煉鐵部煤粉車間副主任，負責煉鐵部南區(qū)煤粉車間全面工作。安全管理和教育培訓不到位、隱患排查不到位，對事故發(fā)生負有重要責任，建議由唐山鋼鐵集團有限責任公司給予其行政記過處分。

　　6.張鐵軍，男，唐山鋼鐵集團有限責任公司煉鐵部煤粉車間主任，負責車間全面工作。安全管理不到位、隱患排查不到位，對事故發(fā)生負有重要責任，建議由唐山鋼鐵集團有限責任公司給予其行政記過處分。

　　7.王澤，男，唐山鋼鐵集團有限責任公司煉鐵部安全科安全主管，負責煉鐵部南區(qū)安全管理工作。安全管理不到位、隱患排查不到位，對事故發(fā)生負有重要責任，建議由唐山鋼鐵集團有限責任公司給予其行政警告處分。

　　8.崔艷忠，男，唐山鋼鐵集團有限責任公司煉鐵部安全科科長，負責煉鐵部安全管理工作，安全管理和教育培訓不到位、隱患排查不到位，對事故發(fā)生負有重要責任，建議由唐山鋼鐵集團有限責任公司給予其行政警告處分。

　　9.李維亞，男，唐山鋼鐵集團有限責任公司煉鐵部部長助理，負責煉鐵部南區(qū)全面工作。安全管理不到位，對事故發(fā)生負有重要責任，建議由唐山鋼鐵集團有限責任公司給予其行政警告處分。

　　10.尤新東，男，唐山鋼鐵集團有限責任公司煉鐵部副部長，負責煉鐵部安全管理工作。安全管理不到位，對事故發(fā)生負有重要責任，建議由唐山鋼鐵集團有限責任公司給予其行政警告處分。

　　11.趙軍，男，唐山鋼鐵集團有限責任公司煉鐵部部長，負責煉鐵部全面工作。安全管理不到位，對事故發(fā)生負有重要責任，建議責令其寫出深刻的書面檢查，報唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

　　(三)對事故責任單位的行政處罰建議。

　　唐山鋼鐵集團有限責任公司安全管理不到位，設備隱患排查不到位，安全教育培訓不到位，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規(guī)定，建議由唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予唐山鋼鐵集團有限責任公司人民幣25萬元罰款的行政處罰。

　　五、事故防范和整改措施

　　(一)唐山鋼鐵集團有限責任公司要深刻汲取事故教訓，嚴格落實國家安全監(jiān)管總局關于企業(yè)安全生產(chǎn)責任體系五落實五到位規(guī)定，立即開展安全生產(chǎn)大檢查，全面排查并及時消除各類事故隱患。特別是要按照《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》(GB6222-2005)第7.2.4.2條“敞開眼鏡閥和扇形閥應安設在廠房外，如設在廠房內(nèi)，應離爐子10m以上”的規(guī)定，對全公司不符合規(guī)定的徹底整改。

　　(二)唐山鋼鐵集團有限責任公司要按照《河北省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局河北省工業(yè)和信息化廳關于印發(fā)<2010年全省冶金行業(yè)安全生產(chǎn)專項整治方案>的通知》中“將所有固定式報警儀必須聯(lián)網(wǎng)、將報警信號和CO濃度數(shù)據(jù)傳輸?shù)秸{(diào)度室或監(jiān)控室”的要求，對全公司煤氣監(jiān)控報警系統(tǒng)逐一進行排查，對不符合要求的進行徹底整改，確保重點部位、危險區(qū)域得到有效監(jiān)控。

　　(三)唐山鋼鐵集團有限責任公司要切實加強對高氣支管φ400mm盲板閥操作箱等有關電氣設備的管理，制定管理制度，完善管控措施，杜絕因擅自操作而引發(fā)生產(chǎn)安全事故。

　　(四)唐山鋼鐵集團有限責任公司要進一步強化安全管理，認真落實安全生產(chǎn)責任制，重點要加強對作業(yè)現(xiàn)場的監(jiān)督、檢查，及時發(fā)現(xiàn)和有效制止“三違”現(xiàn)象，確保安全生產(chǎn)。

　　(五)唐山鋼鐵集團有限責任公司要加強安全教育培訓，認真開展從業(yè)人員“三級安全教育培訓”，特別是加強對重點崗位和煤氣作業(yè)人員的教育培訓，教育從業(yè)人員自覺嚴格遵守各項安全操作規(guī)程，從本質(zhì)上提升從業(yè)人員的安全意識、技術操作水平和應急處理能力，杜絕“三違”現(xiàn)象發(fā)生。