2017年5月18日18時許，王維山(男，個體，身份證號：222328196601250236)在位于松原市乾安縣大布蘇工業(yè)園區(qū)一委的自家院中非法建設(shè)危險化學品儲罐，非法儲存、經(jīng)營危險化學品，雇人進行電焊動火作業(yè)時，發(fā)生爆燃事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約150萬元。

　　事故發(fā)生后，松原市委、市政府高度重視，李相國書記、高材林市長等市領(lǐng)導同志立即作出重要指示批示，要求全力以赴組織救援，查明事故原因，依法追究責任，并要深刻吸取事故教訓，采取切實有力有效措施，堅決防止重特大事故發(fā)生。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)，經(jīng)乾安縣政府批準，5月19日，成立了由乾安縣安監(jiān)局局長任組長，縣安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、消防大隊、總工會組成事故調(diào)查組，并邀請乾安縣人民檢察院派員參加，開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組聘請了松原市化工專家，參加事故調(diào)查工作。

　　2017年6月28日松原市政府根據(jù)省安委辦下發(fā)的《安全生產(chǎn)警示函》(吉安委辦函﹝2017﹞16號)要求，下發(fā)了《松原市人民政府關(guān)于同意成立乾安縣大布蘇園區(qū)“5·18”爆燃事故調(diào)查組的批復》(松政函﹝2017﹞149號)批準成立了由市安監(jiān)局牽頭，市安監(jiān)局副局長趙青山任調(diào)查組組長，市公安局、市監(jiān)察局、市總工會組成的事故調(diào)查組。并邀請市人民檢察院派員參加，聘請化工專家參加事故調(diào)查。對乾安縣“5·18”事故提級調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、取樣檢測和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　一、基本情況

　　事故現(xiàn)場位于大布蘇園區(qū)一委王維山家中，王維山家院內(nèi)事發(fā)前有9個危險物品儲罐，其中1個爆炸，3個燃燒。剩余的5個儲存危險物品的儲罐為罐穩(wěn)定輕烴2號90.18噸，有機熱載體151.92噸。1995年此地為麗新加油站，當時此加油站具有工商營業(yè)執(zhí)照。1998年麗新加油站遷址，原加油站內(nèi)的四個儲油罐未進行拆除，為防止罐體下沉，王維山將地埋油罐吊運至院內(nèi)地面。2013年王維山在自家院內(nèi)建設(shè)庫房，經(jīng)調(diào)查，該庫房只辦理了規(guī)劃許可，無產(chǎn)權(quán)證。2016年7月在庫房內(nèi)雇傭山東籍工人焊制5個儲油罐(50噸/個)。2017年4月份王維山分別在遼寧盤錦市萬豐化工有限公司、黑龍江大慶市濱東儲運銷售公司購買柴油、穩(wěn)定輕烴2號在院內(nèi)的9個油罐中儲存、勾兌、銷售。王維山家中的9個儲油罐無安全設(shè)施設(shè)計，未經(jīng)相關(guān)部門審批擅自建設(shè)。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置評估報告

　　(一)事故現(xiàn)場平面示意圖

　　詳見：附件1。

　　(二)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2017年5月，王維山發(fā)現(xiàn)家中東側(cè)四個儲油罐鏈接西側(cè)庫房內(nèi)加油機地埋輸油管滲油，為了能夠在院內(nèi)銷售柴油，王維山計劃將滲油的輸油管廢除，改成明管鏈接輸油泵和加油機，于是到松原市購買了三通、法蘭盤、輸油泵等設(shè)備準備對輸油管線進行改造。

　　2017年5月16日王維山到英春修理部雇傭溫英春(焊工)對自家院內(nèi)油罐管線進行改線維修，溫英春稱工作量大，自己難以完成，需要再雇一個力工配合，經(jīng)王維山同意后溫英春以每天150元的報酬雇傭呂德友為其打下手，溫英春的工資按照市場價格待施工完畢后由王維山支付，當時沒有商量具體金額，呂德友的工資按照每天150元由王維山按天支付。

　　2017年5月18日18時許，電焊工溫英春在庫房于外側(cè)儲油罐區(qū)連接洞口處輸油管線安裝抽油泵過程中，違規(guī)在儲油罐區(qū)內(nèi)進行電焊作業(yè)，先將院內(nèi)4個儲油罐上方原有的鏈接管線斷開后，用電焊機在三通處點了5至6下，以固定管線和法蘭盤的位置，在固定完法蘭盤后，溫英春到罐區(qū)外取扳手，取完扳手回到罐區(qū)動火作業(yè)處，發(fā)現(xiàn)剛點的幾個焊點沒有固定住法蘭盤，于是站在凳子上重新動焊，剛點了2下電焊后1號柴油罐就發(fā)生了爆炸，爆炸產(chǎn)生的沖擊波將他從凳子上掀翻在地。溫英春倒地后看見大量煙霧和灰塵從墻洞噴出，隨后看見院內(nèi)3個油罐分別起火，呂德友從起火油罐處向外跑，身上衣服被點燃，隨后王維山跑過來用干粉滅火器幫助呂德友撲救身上明火，將呂德友身上的明火撲滅后，王維山馬上開車將呂德友送往醫(yī)院，在途中遇見120救護車，隨即將呂德友轉(zhuǎn)交給120救護車后趕回事故現(xiàn)場進行滅火。在王維山送呂德友的過程中溫英春把火災現(xiàn)場的4輛汽車及時開到安全地點，此時院內(nèi)4個儲油罐有3個先后起火并劇烈燃燒，火勢向庫房內(nèi)蔓延，將庫房內(nèi)兩臺加油機、電焊機、皮卡車及庫房房頂不同程度毀壞，在油罐區(qū)東側(cè)與油罐僅一墻之隔的民房被引燃燒毀，大火于22時30分被及時趕來的消防隊撲滅。事故造成呂德友大面積燒傷，5月19日早上7點30分，傷者呂德友因呼吸道水腫吸入性窒息，經(jīng)長春燒傷醫(yī)院搶救無效死亡。

　　(三)《應(yīng)急處置評估報告》

　　詳見：附件2。

　　三、事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟損失情況

　　(一)事故造成1人死亡

　　姓名：呂德友，年齡：48歲，姓名：男，身份證號：222325196909260319，職業(yè)：個體，家庭住址：吉林省大安市安廣鎮(zhèn)安平街一委三組。

　　(二)事故造成的直接經(jīng)濟損失

　　經(jīng)濟損失約150萬元，待事故調(diào)查處理后準確統(tǒng)計直接經(jīng)濟損失。

　　四、事故原因和性質(zhì)

　　(一)事故發(fā)生的直接原因

　　焊工溫英春在給王維山家院內(nèi)的儲存危險化學品儲罐安裝輸油泵管道時，電焊違章作業(yè)，由于管道內(nèi)存有介質(zhì)，焊接過程中沒有采取相應(yīng)的措施，致使儲罐發(fā)生爆燃，造成1人死亡。

　　(二)間接原因

　　1.焊工溫英春和雇主王維山在儲罐安裝輸油泵管道動火作業(yè)前，沒有按照《化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871-2014)4.6條規(guī)定，辦理動火安全作業(yè)證，違章動火作業(yè)。

　　2.焊工溫英春和雇主王維山在儲罐安裝輸油泵管道動火作業(yè)前，沒有按照《化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871-2014)4.1條、4.2條規(guī)定：作業(yè)前，沒有對作業(yè)現(xiàn)場和作業(yè)過程中可能存在的危險、有害因素進行辨識，沒有制定作業(yè)方案、制定相應(yīng)的安全措施,在沒有對設(shè)備、管線進行隔絕、清洗、置換和作業(yè)前進行動火分析并確認滿足動火條件下，直接在儲罐輸油管道動火，致使儲罐發(fā)生爆燃。

　　3.雇主王維山在儲罐安裝輸油泵管道動火作業(yè)前，沒有按照《化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871-2014)4.2條規(guī)定：沒有對溫英春、呂德友等參加作業(yè)的人員進行安全教育。

　　4.雇主王維山在儲罐安裝輸油泵管道動火作業(yè)前，沒有按照《化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871-2014)5.2.1 規(guī)定，動火作業(yè)沒有專人監(jiān)護，沒有清除動火現(xiàn)場及周圍的易燃物品，或采取其他有效安全防火措施，進行動火作業(yè)。

　　(三)監(jiān)管單位和部門履行職責不到位

　　1.屬地派出所履行消防監(jiān)督管理職責不力。

　　大布蘇鎮(zhèn)派出所未能認真履行負責全鎮(zhèn)消防安全監(jiān)管工作的職責，按照松原市公安局《關(guān)于確定2017年消防安全重點單位的通知》(松公發(fā)﹝2017﹞8號)文件要求，公安派出所負責除公安消防支、大隊列管的消防安全重點單位以外的其他社會單位的消防監(jiān)督管理。大布蘇派出所未嚴格按照要求開展消防監(jiān)督檢查，對經(jīng)營性場所監(jiān)督檢查不力，疏于日常消防安全監(jiān)管，未對一委王維山家院中庫房進行實地檢查，未將王維山家院內(nèi)庫房作為三級消防安全重點單位進行盯防和監(jiān)控，派出所工作嚴重失職。

　　大布蘇派出所一委責任區(qū)在原責任民警調(diào)離后，該責任區(qū)監(jiān)管空白，所內(nèi)指派的監(jiān)管人員為輔警，沒有執(zhí)法資格，且輔警張偉達在日常工作中只對一委轄區(qū)進行三實人口錄入，未能發(fā)現(xiàn)王維山家院內(nèi)非法儲存大量危險化學品的行為，未及時發(fā)現(xiàn)其存在的重大事故隱患并督促整改。致使王維山將大量危險化學品儲存在自家院中，埋下了重大事故隱患。

　　2.安全監(jiān)管部門履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責不到位。

　　大布蘇鎮(zhèn)安監(jiān)站工作人員對安全生產(chǎn)工作職責不清，日常監(jiān)管隨意;對大布蘇一委安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查流于形式，未對王維山家中庫房及儲油罐進行排查檢查，開展安全生產(chǎn)隱患排查治理工作不到位。

　　3.大布蘇工業(yè)園區(qū)管委會安全生產(chǎn)監(jiān)管職責落實不力。

　　大布蘇工業(yè)園區(qū)管委會安全生產(chǎn)落實不力。在園區(qū)安監(jiān)站站長空缺1年多的情況下，安排鎮(zhèn)農(nóng)經(jīng)站站長代理安監(jiān)站工作人員職責，無法保證安監(jiān)站盡職履責，代理的工作人員不具備基本的安全生產(chǎn)監(jiān)管知識，不了解自己的工作職責;未按要求認真深入扎實地開展“打非治違”工作，不認真落實松原市、乾安縣關(guān)于開展安全生產(chǎn)大排查、大整治活動，部署工作針對性不強，監(jiān)督檢查措施不得力，沒有發(fā)現(xiàn)和監(jiān)控王維山家非法儲存、非法銷售危險化學品;隱患排查治理工作不認真、不嚴肅、不徹底，檢查安排隨意，使轄區(qū)內(nèi)存在的重大事故隱患和嚴重問題沒有得到及時有效消除和解決。

　　4.屬地市場監(jiān)督管理部門履行監(jiān)督管理職責不力。

　　大布蘇鎮(zhèn)市場監(jiān)督管理所在開展成品油“打非治違”專項整治活動流于形式，未能嚴格按照工作職責逐一對轄區(qū)內(nèi)重點區(qū)域進行排查，沒能及時發(fā)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)存在嚴重違法違規(guī)儲存、經(jīng)營行為。

　　5.乾安縣經(jīng)濟商務(wù)局成品油市場秩序監(jiān)管不力。

　　乾安縣商務(wù)局監(jiān)察大隊未能按照職責對成品油市場進行有效監(jiān)管，開展成品油“打非治違”工作不到位，只對有經(jīng)營場所的加油站進行監(jiān)管，未對非固定營業(yè)性場所進行排查。

　　(四)事故性質(zhì)

　　1.事故類別：爆炸。

　　2.事故性質(zhì)：經(jīng)調(diào)查認定，乾安縣大布蘇園區(qū)“5·18”爆燃事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

　　(一)已由司法機關(guān)采取措施人員(2人)

　　1.王維山，男，在未經(jīng)相關(guān)部門審批的情況下，在自家院中非法建設(shè)危險化學品儲存設(shè)施，采購危險化學品進行勾兌、儲存、經(jīng)營，違反《安全生產(chǎn)法》、《危險化學品安全管理條》等法律法規(guī)的規(guī)定，事故發(fā)生后王維山已被公安機關(guān)立案偵查，并采取刑事強制措施，正在司法程序執(zhí)行中。

　　2.溫英春，男，焊工，在危險化學品儲存場所內(nèi)，未辦理動火安全作業(yè)證的情況下，違規(guī)動火作業(yè)，事故發(fā)生后已被公安機關(guān)立案偵查，并采取刑事強制措施，正在司法程序執(zhí)行中。

　　(二)建議給予黨紀、政紀處分的人員(7人)

　　1.李艷霞，女，大布蘇園區(qū)一委主任，作為一委安全生產(chǎn)網(wǎng)格化網(wǎng)格長，開展轄區(qū)內(nèi)隱患排查治理工作不到位，對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)底數(shù)不清，未能發(fā)現(xiàn)王維山非法儲存、銷售危險化學品的違法行為。對事故發(fā)生負有責任，建議給予開除處分。

　　2.朱明久，男，中共黨員，大布蘇工業(yè)園區(qū)管委會黨委書記。分管安全生產(chǎn)工作，組織領(lǐng)導開展全鎮(zhèn)消防安全工作不力;對安監(jiān)站履行職責情況監(jiān)督檢查不力;組織開展“打非治違”和隱患排查治理工作不力。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予記大過處分。

　　3.李秀明，男，中共黨員，乾安縣大布蘇市場秩序管理所所長。對王維山非法儲存危險化學品的監(jiān)管嚴重失職，致使埋下重大安全隱患。對事故發(fā)生負有監(jiān)管責任，建議給予記大過處分。

　　4.呂永豐，男，中共黨員，乾安縣大布蘇鎮(zhèn)派出所所長。未認真貫徹落實上級文件及工作部署要求;未認真組織對轄區(qū)開展消防監(jiān)督檢查，未認真組織開展“打非治違”專項整治工作。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予記大過處分。

　　5. 張偉達，男，乾安縣大布蘇派出所園區(qū)一委責任區(qū)輔警，對轄區(qū)內(nèi)消防重點單位底數(shù)不清，在日常走訪過程中只對轄區(qū)內(nèi)住戶進行三實人口登記，未開展消防監(jiān)督檢查，嚴重失職，建議給予記大過處分。

　　6.趙祥南，男，乾安縣經(jīng)濟商務(wù)局監(jiān)察大隊大隊長，未能按照職責對成品油市場進行有效監(jiān)管，開展成品油“打非治違”工作不到位，只對有經(jīng)營場所的加油站進行監(jiān)管，未對非固定營業(yè)性場所進行排查。對事故發(fā)生負有責任，建議給予記過處分。

　　7.孫凱，男，中共黨員，乾安縣大布蘇工業(yè)園區(qū)主任。根據(jù)“黨政同責、一崗雙責”的要求，組織開展轄區(qū)內(nèi)隱患排查治理工作領(lǐng)導不利，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由乾安縣政府分管領(lǐng)導對其進行誡勉談話。

　　(三)事故單位經(jīng)濟處罰及隱患跟蹤整改

　　1. 建議乾安縣人民政府責成乾安縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等相關(guān)法律和行政法規(guī)規(guī)定，給予王維山規(guī)定上限的經(jīng)濟處罰。

　　2.建議乾安縣人民政府責成有關(guān)部門，按照相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，對王維山一委院內(nèi)非法儲存危險化學品設(shè)施、設(shè)備依法予以銷毀，徹底消除安全事故隱患。

　　五、事故防范措施建議

　　(一)要切實落實安全生產(chǎn)責任制

　　大布蘇工業(yè)園區(qū)管委會及其有關(guān)部門要深刻吸取“5·18”爆炸事故教訓，舉一反三，下大力氣加強安全生產(chǎn)工作。嚴格落實吉林省安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”規(guī)定，嚴格貫徹落實省政府關(guān)于開展“安全生產(chǎn)責任深化年”活動和松原市安全生產(chǎn)“落責任、守規(guī)章、減事故、保平安”活動、松原市安全生產(chǎn)“五個一”工程建設(shè)活動。通過完善體制、健全制度、創(chuàng)新機制，強化責任、強化管理、強化監(jiān)督，嚴格執(zhí)法、嚴格考核、嚴肅問責，真正把安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)工作任務(wù)措施落到實處尤其是基層、企業(yè)，牢牢夯實企業(yè)安全生產(chǎn)和政府安全監(jiān)管基礎(chǔ)。確保安全生產(chǎn)。

　　(二)要切實強化重點單位及非重點單位的消防安全及安全生產(chǎn)大排查、大檢查工作

　　乾安縣各級人民政府及其有關(guān)部門要立即組織一次對全縣經(jīng)營儲存危險化學品的單位、場所進行全面排查、徹底整改并完善強化防控措施。同時，要層層落實特別是基層的消防安全責任制，全面深入地加強人員密集場所和易燃易爆物品生產(chǎn)、銷售、運輸、儲存等各環(huán)節(jié)的安全管理與監(jiān)督，依法關(guān)閉取締非法經(jīng)營作坊，強化消防安全“網(wǎng)格化”管理，從源頭上搞好各類生產(chǎn)安全事故防范工作。要在全縣范圍內(nèi)組織商業(yè)、市場監(jiān)督、消防、安監(jiān)、公安、住建、規(guī)劃、質(zhì)監(jiān)等部門聯(lián)合開展打擊非法違法違規(guī)建設(shè)、生產(chǎn)、經(jīng)營行為，治理和糾正違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律的現(xiàn)象;認真持久徹底地排查和治理安全隱患，加強對轄區(qū)內(nèi)經(jīng)營場所及重點部位的監(jiān)控和危險品的管理;堅決防止此類事故再次發(fā)生。

　　(三)切實加強行業(yè)安全監(jiān)管工作

　　認真履行行業(yè)安全監(jiān)管職責，切實加強行業(yè)安全監(jiān)管，加大行政執(zhí)法力度，嚴厲打擊非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為，徹底治理糾正和解決違規(guī)違章問題，依法取締關(guān)閉非法的不具備安全生產(chǎn)條件的各類小廠和小作業(yè)經(jīng)營點。同時，各級安全監(jiān)管部門要進一步加強安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管，在黨委、政府的領(lǐng)導下，加強對下級地方人民政府和同級相關(guān)部門的監(jiān)督檢查、指導協(xié)調(diào)，切實調(diào)動和督促各方面共同做好安全生產(chǎn)工作。

　　(四)落實部門職責，強化全過程監(jiān)管

　　夯實行業(yè)監(jiān)管基礎(chǔ)。進一步建立健全成品油從運輸?shù)絺}儲、批發(fā)、加油站和運輸企業(yè)、車輛、人員等全過程嚴密的監(jiān)管體系。質(zhì)監(jiān)部門對涉油生產(chǎn)企業(yè)，經(jīng)濟商務(wù)局、工商部門對倉儲、批發(fā)經(jīng)營企業(yè)和加油站，交通運輸部門對運輸企業(yè)、運輸車輛、駕駛?cè)藛T和押運人員，要依職責建立完善數(shù)據(jù)庫，督促企業(yè)建立健全成品油進銷臺賬、質(zhì)量溯源，建立運輸企業(yè)、車輛、人員登記臺賬，載明油品名稱、等級、來源和流向信息等內(nèi)容。嚴厲打擊違法行為，各有關(guān)部門要嚴格落實成品油生產(chǎn)、經(jīng)營準入標準，嚴厲打擊不安全、不環(huán)保和非法生產(chǎn)、非法經(jīng)營等違法行為;嚴厲打擊黑窩點、黑作坊和制售假冒偽劣成品油等違法行為;嚴厲打擊未獲得油品運輸許可、證照不全的企業(yè)(車輛、人員)從事油品運輸?shù)冗`法行為;嚴厲打擊倉儲、批發(fā)企業(yè)、加油站、油罐車及運輸途中非法摻雜、調(diào)和、更換油品等違法行為。

　　(五)加大監(jiān)督檢測力度，保證油品質(zhì)量

　　乾安縣質(zhì)監(jiān)、市場監(jiān)管部門要加強成品油的質(zhì)量監(jiān)管，提高油品質(zhì)量監(jiān)督抽查覆蓋率，增加抽檢頻次。對加油站、油品倉儲和批發(fā)企業(yè)，縣監(jiān)督檢測要達到每年100%全覆蓋，及時掌握流通領(lǐng)域質(zhì)量狀況，對發(fā)現(xiàn)非法摻雜、調(diào)和油品要查清油品來源和銷售流向，依法依規(guī)嚴肅追查。

　　(六)要切實強化對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導

　　乾安縣人民政府要高度重視安全生產(chǎn)工作，切實加強組織領(lǐng)導，確保思想認識到位、領(lǐng)導工作到位、組織機構(gòu)到位、工作措施到位、政策落實到位、崗位人員配置到位。要完善工作體系、構(gòu)建有力格局，做到黨政齊抓、各方共同負責;要定期聽取有關(guān)方面的安全生產(chǎn)工作匯報，定期研究分析安全生產(chǎn)形勢，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題;要堅持依法行政、依法治安，深入持久地組織開展“打非治違”工作，堅決打擊企業(yè)的非法違法建設(shè)生產(chǎn)經(jīng)營行為;要組織開展經(jīng)常性的安全檢查督查，尤其要組織好當前國務(wù)院部署開展的安全生產(chǎn)大檢查，確保不走過場、取得實效;要進一步加強安全法制建設(shè)、長效機制建設(shè)、責任體系建設(shè)、監(jiān)管隊伍建設(shè)和投入機制建設(shè)，不斷提升企業(yè)安全生產(chǎn)和政府安全監(jiān)管能力與水平;要堅持立足防范、標本兼治、重在治本、狠抓源頭，強化落實、強化執(zhí)行、強化基礎(chǔ)、固本強基，從根本上改變安全生產(chǎn)狀況。通過強有力的領(lǐng)導和扎實有效的工作，堅決遏制各類事故尤其是重特大生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，促進安全生產(chǎn)與經(jīng)濟社會同步協(xié)調(diào)發(fā)展。