2021年1月9日17時(shí)30分，犍為三眾吉達(dá)煤業(yè)有限公司5106采煤工作面機(jī)尾端頭處發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失235萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，李剛副省長(zhǎng)作出重要批示，四川煤礦安全監(jiān)察局、省應(yīng)急管理廳等有關(guān)單位領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，了解事故情況，指導(dǎo)事故善后和調(diào)查處理工作。

　　依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《四川省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律、法規(guī)和《中共四川省委 四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》(川委發(fā)〔2017〕21號(hào))，由四川煤礦安全監(jiān)察局川西監(jiān)察分局(以下簡(jiǎn)稱川西煤監(jiān)分局)牽頭，會(huì)同樂(lè)山市應(yīng)急管理局，犍為縣應(yīng)急管理局、公安局、人社局、總工會(huì)等部門，組成犍為三眾吉達(dá)煤業(yè)有限公司“1·9”頂板事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，并邀請(qǐng)犍為縣紀(jì)委監(jiān)委派員參加，依法開(kāi)展事故調(diào)查工作。

　　事故調(diào)查組嚴(yán)格按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”的要求，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故單位和有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任劃分和處理建議，針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題提出了事故防范措施建議，形成了事故調(diào)查報(bào)告。

　　一、事故單位基本情況

　　(一)礦井概況

　　犍為三眾吉達(dá)煤業(yè)有限公司位于犍為縣石溪鎮(zhèn)成新村6組，屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦，生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力15萬(wàn)噸/年，為30 萬(wàn)噸/年以下煤礦分類處置方案確定的“少量保留礦井”。2021年1月7日，省應(yīng)急管理廳公示該礦為安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系二級(jí)達(dá)標(biāo)煤礦，因發(fā)生此次事故，取消了該礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系的考核定級(jí)。

　　礦井采礦許可證號(hào)：C5100002010121120088375，有效期至2021年4月29日;安全生產(chǎn)許可證號(hào)：(川)MK安許證字〔2019〕5111230119B，有效期至2021年4月29日;工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)：915111230858445354，長(zhǎng)期有效。

　　礦井井田范圍由12個(gè)拐點(diǎn)坐標(biāo)圈定，面積6.7704km2，開(kāi)采標(biāo)高+407m至+370m。法定許可開(kāi)采K7煤層，煤層傾角1～3°，煤層平均厚度0.5m。礦井為低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型為中等，水患危險(xiǎn)性級(jí)別為Ⅲ級(jí)。煤塵無(wú)爆炸危險(xiǎn)性，煤層自燃傾向性為Ⅲ類(不易自燃)。

　　礦井采用斜井開(kāi)拓，共有3個(gè)井筒，分別是+523m主斜井、+554m副斜井、+554m回風(fēng)斜井?，F(xiàn)生產(chǎn)水平為+370m水平，劃分為2個(gè)采區(qū)(東采區(qū)、西采區(qū))，目前采掘活動(dòng)均在東采區(qū)，布置有2個(gè)采煤工作面(5106采煤工作面、6105采煤工作面)和2個(gè)掘進(jìn)工作面(東運(yùn)輸巷延伸段掘進(jìn)工作面、5102機(jī)巷掘進(jìn)工作面)。礦井通風(fēng)方式為中央并列式，在+554m回風(fēng)斜井安裝了兩臺(tái)FBCDZ№.16/2×75kW型主要通風(fēng)機(jī)。礦井采用雙回路供電：一回路供電電源引自清溪壇罐窯變電站，二回路供電電源引自石溪變電站。礦井主斜井、主要運(yùn)輸大巷、采煤工作面機(jī)巷、掘進(jìn)工作面采用帶式輸送機(jī)運(yùn)輸煤炭，副斜井采用絞車提升輔助運(yùn)輸材料和矸石，采煤工作面采用普通機(jī)械化采煤。礦井主斜井井底設(shè)置有水泵房和水倉(cāng)，水倉(cāng)容量605m3，在水泵房安裝了3臺(tái)D46-30×9型水泵,電機(jī)功率55kW，一臺(tái)工作、一臺(tái)備用、一臺(tái)檢修，沿主斜井安設(shè)兩趟Φ108mm的排水管路。

　　礦井安裝有KJ90X安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)、KJ151人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)、防塵供水施救系統(tǒng)、壓風(fēng)自救系統(tǒng)、應(yīng)急廣播系統(tǒng)、工業(yè)視頻系統(tǒng)。

　　(二)管理機(jī)構(gòu)

　　犍為三眾吉達(dá)煤業(yè)有限公司法定代表人、總經(jīng)理任德思，礦長(zhǎng)茍大林，總工程師蔣中成，生產(chǎn)副礦長(zhǎng)劉小平，安全副礦長(zhǎng)陳坤，機(jī)電副礦長(zhǎng)范才明。礦井設(shè)置了安全管理科、生產(chǎn)技術(shù)科、通風(fēng)瓦斯科、機(jī)電運(yùn)輸科、地質(zhì)測(cè)量科、調(diào)度室等安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備有“五長(zhǎng)、五科、五隊(duì)”管理人員和負(fù)責(zé)采煤、掘進(jìn)、機(jī)電運(yùn)輸、通風(fēng)、地測(cè)防治水工作的專業(yè)技術(shù)人員。

　　(三)整改情況

　　重慶永川區(qū)吊水洞煤礦“12·4”事故發(fā)生后，犍為三眾吉達(dá)煤業(yè)有限公司從2020年12月5日起停產(chǎn)，井下僅保留通風(fēng)、瓦斯檢查、排水等作業(yè)。停產(chǎn)期間，煤礦按照上級(jí)要求開(kāi)展了隱患大排查工作，排查出一般性問(wèn)題和隱患26條，未針對(duì)采煤工作面整改作業(yè)中可能發(fā)生的頂板事故風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行研判，未提出針對(duì)性的安全管控技術(shù)措施。

　　2020年12月7日，煤礦組織全礦200多名職工進(jìn)行了安全生產(chǎn)警示教育培訓(xùn)，并按工種分組開(kāi)展崗位安全風(fēng)險(xiǎn)大討論。

　　2021年1月3日，犍為三眾吉達(dá)煤業(yè)有限公司向犍為縣應(yīng)急管理局上報(bào)了《犍為三眾吉達(dá)煤業(yè)有限公司關(guān)于隱患整改的申請(qǐng)》(三眾吉達(dá)申〔2021〕1號(hào))和隱患整改方案。

　　2021年1月6日，犍為縣應(yīng)急管理局對(duì)煤礦上報(bào)整改方案中的采煤工作面各整改推進(jìn)5m必要性未進(jìn)行論證和也未審查出采煤工作面隱患整改(更換支柱、處理煤壁片幫、清理浮煤等)與采煤工作面推進(jìn)作業(yè)勞動(dòng)組織定員的不同，即以犍應(yīng)急〔2021〕礦管字1號(hào)文批復(fù)該礦的隱患整改申請(qǐng)，同意該礦“按照上報(bào)的《隱患整改方案》進(jìn)行整改，5106采煤工作面、6105采煤工作面各整改推進(jìn)5m。整改前，必須組織整改人員貫徹學(xué)習(xí)安全技術(shù)措施，整改地點(diǎn)必須有隊(duì)干跟班作業(yè)”。

　　2021年1月6日下午，煤礦取得隱患整改批復(fù)后，礦長(zhǎng)茍大林安排生產(chǎn)副礦長(zhǎng)劉小平具體負(fù)責(zé)5106、6105采煤工作面整改推進(jìn)工作。劉小平安排生技科科長(zhǎng)費(fèi)學(xué)成負(fù)責(zé)采煤工作面整改推進(jìn)安全技術(shù)措施的培訓(xùn);安排采煤隊(duì)長(zhǎng)袁勇、副隊(duì)長(zhǎng)徐景祥負(fù)責(zé)5106、6105采煤工作面整改推進(jìn)作業(yè)的跟班盯守(1人負(fù)責(zé)早班、1人負(fù)責(zé)中班)，安排采煤班長(zhǎng)負(fù)責(zé)各自班組的安全監(jiān)督。費(fèi)學(xué)成分批次召開(kāi)采煤工作面整改推進(jìn)班組的班前會(huì)，并在班前會(huì)上開(kāi)展采煤工作面整改推進(jìn)安全技術(shù)措施培訓(xùn)。

　　礦井2021年1月6日中班啟動(dòng)隱患整改至事故發(fā)生，5106采煤工作面共整改6個(gè)作業(yè)班次，其中：1月6日中班、7日中班、8日早班進(jìn)行端頭危巖清理、更換鉆底支柱、清挖底板等整改作業(yè);8日中班、9日早班、9日中班進(jìn)行采煤工作面推進(jìn)作業(yè)。截至事故發(fā)生時(shí)，5106采煤工作面推進(jìn)作業(yè)3個(gè)班次，共推進(jìn)3m。

　　二、事故區(qū)域基本情況

　　(一)5106采煤工作面情況

　　事故區(qū)域位于5106采煤工作面機(jī)尾端頭。

　　5106采煤工作面位于礦井東采區(qū)，開(kāi)采K7煤層，走向長(zhǎng)100m、傾向長(zhǎng)952m(已推進(jìn)352m)。K7煤層為四煤三矸復(fù)雜結(jié)構(gòu)，最大厚度0.58m，最小厚度0.52m，平均厚度0.55m，工作面采高0.80m;K7煤層偽頂為淺灰色炭質(zhì)粘土巖，厚度0.2m至0.45m;直接頂分為兩層，下分層為泥巖，具有滑面構(gòu)造，厚度約1.5m;上分層為深灰色泥質(zhì)砂巖，厚度約6.0m;直接底為砂質(zhì)粘土巖，厚度約12m;采空區(qū)直接頂隨采煤工作面開(kāi)采推進(jìn)，隨采隨冒落。

　　《5106采煤工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定：

　　1.5106采煤工作面采用MG100-TP型單滾筒爬底板采煤機(jī)落煤，截煤深度0.75m(循環(huán)進(jìn)度)，機(jī)尾開(kāi)掘缺口進(jìn)刀，機(jī)頭直接從機(jī)巷進(jìn)刀;采煤工作面缺口布置在工作面機(jī)尾側(cè)，缺口深度1.5m、寬度2.5m，采用風(fēng)煤鉆打炮眼，放炮開(kāi)掘缺口。該采煤工作面采用DW08-300/100型單體液壓支柱配DJC-750型鉸接頂梁支護(hù)頂板，頂梁懸掛方式為齊梁齊柱，采用“三·四”排支柱控頂，排距0.75m、柱距0.8m，最大控頂距3.4m，最小控頂距2.65m。正常回采期間，靠采空區(qū)側(cè)采用密集支護(hù)切頂，密集支柱間距0.4m;采用全部垮落法處理采空區(qū)。

　　2.5106采煤工作面機(jī)尾端頭采用“3對(duì)6梁”π型鋼梁進(jìn)行支護(hù)，每根π型鋼梁采用一梁三柱支護(hù)，單體液壓支柱為DW12-300/100型，2根π型鋼梁組合為1對(duì)支護(hù);每根π型鋼梁長(zhǎng)2.8m;π型鋼梁柱距0.9m、排距0.75m，采用每對(duì)組合鋼梁交替邁步前進(jìn)，π型鋼梁末端(切頂線處)摻設(shè)密集支柱。

　　3.5106采煤工作面正常生產(chǎn)時(shí)勞動(dòng)組織定員為：班長(zhǎng)、采煤司機(jī)、跟機(jī)、追機(jī)掛梁、追機(jī)摻柱、煤壁臨時(shí)支護(hù)、正式支護(hù)、推溜、溜子司機(jī)、瓦斯檢查工各1人，回柱放頂、缺口各2人，清收浮煤3人，每班共計(jì)17人。

　　《5106采煤工作面隱患整改安全技術(shù)措施》規(guī)定：

　　1.5106采煤工作面隱患整改作業(yè)點(diǎn)作業(yè)人數(shù)不超過(guò)9人。

　　2. 5106采煤工作面推進(jìn)作業(yè)人員要配置齊全且不得超過(guò)《作業(yè)規(guī)程》規(guī)定的人數(shù)，保證跟班隊(duì)長(zhǎng)、班長(zhǎng)每班現(xiàn)場(chǎng)盯守。

　　3.采煤工作面推進(jìn)過(guò)程中，必須嚴(yán)格按照安全技術(shù)措施和作業(yè)規(guī)程作業(yè)，對(duì)缺口、回柱、放頂、掛梁、摻柱等重點(diǎn)部位和薄弱環(huán)節(jié)要重點(diǎn)盯防，及時(shí)處理現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)制止“三違”現(xiàn)象。對(duì)缺口長(zhǎng)鋼梁支護(hù)的回撤要堅(jiān)持遠(yuǎn)距離回柱，堅(jiān)持跟班隊(duì)長(zhǎng)或班長(zhǎng)專門監(jiān)視回柱安全，保證退路通暢。

　　《犍為三眾吉達(dá)煤業(yè)有限公司端頭支護(hù)操作規(guī)程》規(guī)定：回撤π型鋼梁支柱必須先回撤靠采空側(cè)的支柱，再回撤中間的支柱，最后回撤靠煤壁側(cè)的支柱;回撤支柱和移梁時(shí)，不得先回撤密集支柱;移梁時(shí)必須2人以上協(xié)同操作，移梁時(shí)人員必須站在安全的位置，不得處于鋼梁下方，不得采用肩膀扛鋼梁的方式移梁。

　　(二)事故地點(diǎn)情況

　　事故地點(diǎn)位于5106采煤工作面機(jī)尾端頭處，距超前缺口煤壁3.85m，距51052風(fēng)巷巷幫4.45m。

　　事故發(fā)生時(shí)，5106采煤工作面采煤機(jī)從機(jī)尾缺口進(jìn)刀，已割煤至機(jī)頭處;采煤工作面刮板運(yùn)輸機(jī)道上有浮煤;采煤工作面處于最大控頂距狀態(tài)，采用四排支柱控頂，排距0.75m、柱距0.8m，靠煤壁側(cè)摻設(shè)有臨時(shí)支柱，柱距2.0m。

　　事故區(qū)域長(zhǎng)4.35m、寬2.65m，采高1.15m，其中超前缺口深1.6m、寬2.65m;事故區(qū)域采用“3對(duì)6梁”π型鋼梁進(jìn)行支護(hù)，單體液壓支柱型號(hào)DW12-300/100;π型鋼梁柱距0.9m，排距0.82m;事故區(qū)域后方采空區(qū)頂板矸石已冒落，該區(qū)域頂板破碎;事故現(xiàn)場(chǎng)第1對(duì)、第2對(duì)π型鋼梁已完成邁步前進(jìn)，兩對(duì)π型鋼梁后方堆碼有沙袋充填采空區(qū)，沙袋堆寬1.25m;第3對(duì)中第5根π型鋼梁掉落在采煤工作面底板上，π型鋼梁末端滯后切頂線約0.6m，末端被切頂線處的1塊冒落矸石壓埋(冒落矸石長(zhǎng)約1.0m、寬0.87m、高1.05m，體積約0.9m3,重量約2.3噸)，該π型鋼梁的兩根單體支柱已被拖至刮板運(yùn)輸機(jī)道側(cè)，第3根單體支柱倒在行人通道內(nèi);事故現(xiàn)場(chǎng)有1根施救用的鋼撬棍(長(zhǎng)0.8m)，有1把泄壓手把(用于泄壓?jiǎn)误w支柱，手把上拴有0.3m長(zhǎng)拉線);第3對(duì)中第2根π型鋼梁未邁步前進(jìn)，采用一梁三柱支護(hù);端頭處未摻設(shè)密集支柱。

　　事故區(qū)域平面圖

　　事故地點(diǎn)冒落的矸石上有血跡，血跡地點(diǎn)位于端頭處行人通道內(nèi)，第5根π型鋼梁中段位置，距超前缺口煤壁3.85m，距51052風(fēng)巷巷幫4.45m。

　　事故發(fā)生時(shí)現(xiàn)場(chǎng)共有3人，瓦斯檢查工李先平在超前缺口靠51052風(fēng)巷側(cè)檢查瓦斯情況，缺口組組長(zhǎng)陳學(xué)明和采煤工楊弟流在操作5106采煤工作面機(jī)尾端頭第3對(duì)第1根π型鋼梁邁步前進(jìn);據(jù)施救人員介紹，事故發(fā)生后，陳學(xué)明趴在行人通道內(nèi)，頭朝51052風(fēng)巷，腳朝5106采煤工作面機(jī)頭，π型鋼梁壓在陳學(xué)明頭部。

　　三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2021年1月9日中班，煤礦按照整改方案安排作業(yè)人員在井下4處地點(diǎn)進(jìn)行整改作業(yè)(5106采煤工作面、6105采煤工作面整改，北運(yùn)巷沉底，5106機(jī)巷護(hù)幫)。當(dāng)日12時(shí)40分，采煤隊(duì)長(zhǎng)袁勇提前入井(到6105采煤工作面)。13時(shí)左右當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)魏曉平(通風(fēng)副總)入井帶班。

　　13時(shí)30分，5106采煤工作面班長(zhǎng)任德品在煤礦飯?zhí)媒M織召開(kāi)了班前會(huì)，班前會(huì)共有11人(采煤班長(zhǎng)、瓦斯檢查工、機(jī)巷皮帶運(yùn)輸機(jī)司機(jī)、機(jī)巷溜子司機(jī)、采面溜子司機(jī)、采煤機(jī)司機(jī)各1人，機(jī)尾缺口2人，追機(jī)掛梁、追機(jī)摻柱和清收浮煤共3人)參加，會(huì)上任德品對(duì)5106采煤工作面作業(yè)內(nèi)容和安全工作進(jìn)行了布置，安排缺口組組長(zhǎng)陳學(xué)明和楊弟流在5106采煤工作面機(jī)尾做缺口和端頭支護(hù)移架，瓦斯檢查工李先平負(fù)責(zé)瓦斯檢查，采煤機(jī)司機(jī)鄧建宏等其余7人負(fù)責(zé)采煤工作面推進(jìn)，并強(qiáng)調(diào)了安全注意事項(xiàng)。班前會(huì)后，11名作業(yè)人員相繼入井。

　　14時(shí)30分左右，任德品、陳學(xué)明、楊弟流3人從51052風(fēng)巷到達(dá)5106采煤工作面機(jī)尾，任德品檢查完機(jī)尾的安全情況后，就安排陳學(xué)明、楊弟流開(kāi)展工作，任德品就去5106采煤工作面監(jiān)督工作面推進(jìn)作業(yè)。17時(shí)左右，陳學(xué)明、楊弟流開(kāi)始機(jī)尾端頭處π型鋼梁邁步前進(jìn)作業(yè)。在操作第3對(duì)π型鋼梁邁步前進(jìn)時(shí)，陳學(xué)明先回撤π型鋼梁下切頂線側(cè)的單體支柱及該處密集支柱，然后回撤靠煤壁側(cè)π型鋼梁下的單體支柱，楊弟流將拆除的支柱移走。17時(shí)30分左右，陳學(xué)明在用泄壓手把回撤π型鋼梁下最后一根單體支柱時(shí)，π型鋼梁前端翹起抵在頂板上，后端抵在底板上，單體支柱的頂蓋卡爪與π型鋼梁的卡齒卡死。陳學(xué)明鉆到π型鋼梁下處理時(shí)，切頂線上方突然垮落一塊矸石砸中π型鋼梁末端，π型鋼梁受力傾倒壓砸在陳學(xué)明的頭部。

　　(二)事故應(yīng)急處置及報(bào)告情況

　　事故發(fā)生后，楊弟流立即喊瓦檢工李先平快來(lái)救人。楊弟流和李先平用手試抬了一下π型鋼梁，發(fā)現(xiàn)抬不動(dòng)。楊弟流就找了一根撬棍，用撬棍將π型鋼梁抬起，李先平將陳學(xué)明從π型鋼梁下拖出來(lái)，平放在機(jī)尾端頭的人行通道處。此時(shí)，陳學(xué)明的左耳、鼻、口處均有血，只有喘氣聲。

　　17時(shí)30分，李先平電話向地面調(diào)度室報(bào)告事故情況，又電話向采煤班長(zhǎng)任德品請(qǐng)求支援。礦長(zhǎng)茍大林接到調(diào)度室匯報(bào)后，立即啟動(dòng)煤礦事故應(yīng)急救援預(yù)案，安排生產(chǎn)副礦長(zhǎng)劉小平、安全副礦長(zhǎng)陳坤、生技科科長(zhǎng)費(fèi)學(xué)成、機(jī)運(yùn)科科長(zhǎng)管俊賢等人入井救援，安排帶班礦領(lǐng)導(dǎo)魏曉平立即趕到事故地點(diǎn)查看，并聯(lián)系了犍為縣急救中心。5106采煤工作面作業(yè)人員任德品、鄧建宏、王維友、任本華、黃德富等5人立即趕赴事故地點(diǎn)，與楊弟流一起將陳學(xué)明護(hù)送出井。在井口等候的犍為縣急救中心的醫(yī)生對(duì)陳學(xué)明進(jìn)行檢查急救后，救護(hù)車護(hù)送陳學(xué)明到犍為縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。當(dāng)日18時(shí)29分，因傷勢(shì)過(guò)重，陳學(xué)明經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　2021年1月9日18時(shí)30分，煤礦按照程序向川西煤監(jiān)分局，樂(lè)山市、犍為縣政府及相關(guān)部門報(bào)告了事故情況。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　(一)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　經(jīng)調(diào)查核實(shí)，事故造成1人死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失235.0萬(wàn)元。

　　(二)死者基本情況

　　陳學(xué)明，男，46歲，初中文化，犍為縣芭溝鎮(zhèn)藕花村1組人，身份證號(hào)：511123197509286877，缺口組組長(zhǎng)，本礦工齡10年。

　　五、事故原因和性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　在管理和作業(yè)人員不足的情況下，違章安排5106采煤工作面推進(jìn)作業(yè);機(jī)尾端頭支護(hù)π型鋼梁伸入采空區(qū)0.6m，作業(yè)人員違規(guī)提前回撤密集支柱，在回撤支撐鋼梁的最后一根支柱時(shí)卡爪與鋼梁卡死;作業(yè)人員違章冒險(xiǎn)進(jìn)入鋼梁下方操作，上部頂板礦壓顯現(xiàn)并突然冒落，推垮鋼梁，鋼梁砸中作業(yè)人員頭部，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　(二)間接原因

　　1.隱患大排查工作不實(shí)不細(xì)。一是煤礦開(kāi)展隱患大排查工作停在表面，未嚴(yán)格按規(guī)定對(duì)照自檢表找差距并逐項(xiàng)描述現(xiàn)狀，未排查出機(jī)尾端頭支護(hù)鋼梁深入采空區(qū)的安全隱患;二是煤礦未針對(duì)采煤工作面整改作業(yè)中可能發(fā)生的頂板事故風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行研判，未提出針對(duì)性的安全管控技術(shù)措施。

　　2.現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。一是安排1名隊(duì)干同時(shí)負(fù)責(zé)5106、6105采煤工作面隱患整改期間的跟班盯守，事故發(fā)生時(shí)，5106采煤工作面隱患整改無(wú)隊(duì)干跟班盯守;二是帶班礦領(lǐng)導(dǎo)未將事故作業(yè)點(diǎn)列為重點(diǎn)部位進(jìn)行檢查巡視，未到事故作業(yè)點(diǎn)檢查;三是事故當(dāng)班班長(zhǎng)未按規(guī)定監(jiān)督缺口回撤π型鋼梁下單體支柱的安全工作,未發(fā)現(xiàn)π型鋼梁末端伸入采空區(qū)。

　　3.煤礦技術(shù)管理不到位。煤礦《5106采煤工作面作業(yè)規(guī)程》和《5106采煤工作面隱患整改安全技術(shù)措施》均未明確機(jī)尾端頭π型鋼梁邁步前進(jìn)的距離。

　　4.安全教育培訓(xùn)不到位。一是安全技術(shù)措施培訓(xùn)不到位，煤礦啟動(dòng)隱患整改前未針對(duì)隱患整改安全技術(shù)措施進(jìn)行專項(xiàng)的培訓(xùn);二是對(duì)采煤工作面缺口作業(yè)人員培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員處理π型鋼梁與單體支柱卡死情況的操作技能不足;三是對(duì)職工安全培訓(xùn)不到位，職工風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不足，自主保安、互助保安意識(shí)差，作業(yè)人員違章操作，現(xiàn)場(chǎng)人員未及時(shí)制止作業(yè)人員的違章操作行為。

　　5.煤礦安全監(jiān)管部門對(duì)采煤工作面“推進(jìn)式”整改缺乏必要性審查和過(guò)程監(jiān)管。一是對(duì)煤礦上報(bào)的隱患整改方案未現(xiàn)場(chǎng)核查工作面頂板垮冒情況并論證采煤工作面推進(jìn)的必要性;二是未區(qū)分采煤工作面隱患整改與采煤工作面推進(jìn)作業(yè)勞動(dòng)組織定員不同;三是未安排駐礦安監(jiān)員落實(shí)對(duì)煤礦實(shí)施24小時(shí)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管工作要求，事發(fā)當(dāng)日無(wú)人駐礦。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　六、對(duì)事故責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

　　(一)對(duì)事故有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

　　1.建議免于追究責(zé)任的人員

　　陳學(xué)明，犍為三眾吉達(dá)煤業(yè)有限公司采煤班缺口組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)采煤工作面缺口施工和機(jī)尾端頭支護(hù)工作。安全意識(shí)淡薄，自主保安意識(shí)差。不及時(shí)前移機(jī)尾端頭支護(hù)π型鋼梁，違規(guī)提前回撤該段密集支柱，操作π型鋼梁邁步前進(jìn)時(shí)，違反單體支柱回撤順序并冒險(xiǎn)進(jìn)入π型鋼梁下方回撤π型鋼梁的單體支柱，被π型鋼梁砸中頭部，導(dǎo)致事故發(fā)生。應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

　　2.建議移送司法機(jī)關(guān)的人員

　　(1)袁勇，犍為三眾吉達(dá)煤業(yè)有限公司采煤隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，是采煤隊(duì)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)采煤隊(duì)安全生產(chǎn)工作。未履行崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，在明知5106采煤工作面推進(jìn)作業(yè)人員配備不足的情況下，違章指揮，安排5106采煤工作面推進(jìn)作業(yè);未按規(guī)定參加班前會(huì)，事故當(dāng)班未到5106采煤工作面檢查。應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)主要責(zé)任，其行為涉嫌犯罪。依據(jù)《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》(國(guó)務(wù)院令第310號(hào))第三條第一款和《應(yīng)急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民檢察院關(guān)于印發(fā)〈安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法〉的通知》(應(yīng)急〔2019〕54號(hào))第二十條第一款的規(guī)定，建議移送司法機(jī)關(guān)依法調(diào)查處理;依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證(合格證編號(hào)：19051000204409)。

　　(2)劉小平，犍為三眾吉達(dá)煤業(yè)有限公司生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，具體負(fù)責(zé)采煤工作面隱患整改推進(jìn)工作。未認(rèn)真履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)，在明知5106采煤工作面推進(jìn)作業(yè)人員配備不足的情況下，違章指揮，安排5106采煤工作面推進(jìn)作業(yè);違反煤礦《5106采煤工作面隱患整改安全技術(shù)措施》規(guī)定，安排1名隊(duì)干同時(shí)負(fù)責(zé)5106、6105采煤工作面隱患整改的現(xiàn)場(chǎng)跟班;對(duì)隱患整改作業(yè)人員教育培訓(xùn)不力。應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)主要責(zé)任，其行為涉嫌犯罪。依據(jù)《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》(國(guó)務(wù)院令第310號(hào))第三條第一款和《應(yīng)急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民檢察院關(guān)于印發(fā)〈安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法〉的通知》(應(yīng)急〔2019〕54號(hào))第二十條第一款的規(guī)定，建議移送司法機(jī)關(guān)依法調(diào)查處理;依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證(合格證編號(hào)：18151000212301)。

　　3.建議給予行政處罰的人員

　　(1)任德品，犍為三眾吉達(dá)煤業(yè)有限公司采煤班班長(zhǎng)，采煤班安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本班安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真履行崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，對(duì)班組安全工作監(jiān)督不力，未發(fā)現(xiàn)π型鋼梁末端伸入采空區(qū)，未按規(guī)定監(jiān)視缺口回撤π型鋼梁下單體支柱的安全工作。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)、(六)項(xiàng)，第四十三條第一款和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款10000元。

　　(2)魏曉平，犍為三眾吉達(dá)煤業(yè)有限公司通風(fēng)副總工程師，事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。未認(rèn)真履行領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，入井帶班未到事故作業(yè)點(diǎn)檢查，未發(fā)現(xiàn)5106采煤工作面隱患整改時(shí)無(wú)隊(duì)干跟班的問(wèn)題。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)、(七)項(xiàng)，第四十三條第一款和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第二款的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款15000元。

　　(3)任德江，犍為三眾吉達(dá)煤業(yè)有限公司安全科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井安全具體工作。未認(rèn)真履行崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未對(duì)隱患整改安全技術(shù)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止5106采煤工作面推進(jìn)作業(yè)時(shí)未按《5106采煤工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定配備作業(yè)人員的違規(guī)行為，未深刻吸取煤礦各類事故教訓(xùn)并舉一反三排查治理事故隱患。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)、(七)項(xiàng)，第四十三條第一款和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款15000元。

　　(4)費(fèi)學(xué)成，犍為三眾吉達(dá)煤業(yè)有限公司生技科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)生產(chǎn)技術(shù)科管理工作，負(fù)責(zé)采煤工作面隱患整改安全技術(shù)措施的編制和培訓(xùn)工作。未認(rèn)真履行崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，組織編制的《5106采煤工作面隱患整改安全技術(shù)措施》未明確π型鋼梁邁步前進(jìn)的距離，對(duì)5106采煤工作面作業(yè)班組未按《5106采煤工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定足額配備作業(yè)人員實(shí)施推進(jìn)作業(yè)的情況失察，組織開(kāi)展采煤工作面隱患整改安全技術(shù)措施培訓(xùn)不到位。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)項(xiàng)，第二十五條第一款，第四十三條第一款和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款15000元。

　　(5)陳坤，犍為三眾吉達(dá)煤業(yè)有限公司安全副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。未認(rèn)真履行崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，一是隱患大排查工作不實(shí)不細(xì)，停在表面，未針對(duì)采煤工作面整改作業(yè)中可能發(fā)生的頂板事故風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行研判，未提出針對(duì)性的安全管控技術(shù)措施;二是未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止5106采煤工作面推進(jìn)作業(yè)時(shí)未按《5106采煤工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定配備作業(yè)人員的違規(guī)行為;三是未深刻吸取煤礦各類事故教訓(xùn)并舉一反三排查治理事故隱患。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)項(xiàng)，第二十五條第一款，第四十三條第一款和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款18000元;依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證(合格證編號(hào)：19051000204431)。

　　(6)蔣中成，犍為三眾吉達(dá)煤業(yè)有限公司總工程師，負(fù)責(zé)礦井技術(shù)管理工作。未認(rèn)真履行崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，技術(shù)管理不到位，未針對(duì)采煤工作面整改作業(yè)中可能發(fā)生的頂板事故風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行研判并提出針對(duì)性的安全管控技術(shù)措施，對(duì)《5106采煤工作面隱患整改安全技術(shù)措施》審核把關(guān)不嚴(yán)，未發(fā)現(xiàn)措施中未明確π型鋼梁邁步前進(jìn)的距離的問(wèn)題，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止5106采煤工作面推進(jìn)作業(yè)時(shí)未按《5106采煤工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定配備作業(yè)人員的違規(guī)行為。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)項(xiàng)，第四十三條第一款和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款15000元;依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證(合格證編號(hào)：18151000210781)。

　　(7)茍大林，犍為三眾吉達(dá)煤業(yè)有限公司礦長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)管理工作。未認(rèn)真履行崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，一是未認(rèn)真督促、檢查安全生產(chǎn)工作，對(duì)各級(jí)管理人員履職情況監(jiān)督檢查不力;二是整改作業(yè)前未檢查作業(yè)人員學(xué)習(xí)整改安全技術(shù)措施情況，就安排分管領(lǐng)導(dǎo)通知作業(yè)班組進(jìn)行整改作業(yè);三是對(duì)工人安全教育培訓(xùn)管理不到位;四是對(duì)5106采煤工作面推進(jìn)作業(yè)未按《5106采煤工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定配備作業(yè)人員的違規(guī)行為失察。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第(三)、(五)項(xiàng)，第二十五條第一款的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款(上年年收入87780元的30%)26334元;依據(jù)《四川省煤礦礦長(zhǎng)安全工作考核記分管理辦法(試行)》(川應(yīng)急函〔2020〕105號(hào))第十四條規(guī)定，記-6 分;依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證(合格證編號(hào)：煤18151000100075)。

　　(8)任德思，犍為三眾吉達(dá)煤業(yè)有限公司法定代表人、總經(jīng)理，安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，對(duì)煤礦安全生產(chǎn)管理工作負(fù)總責(zé)。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，安全管理不到位，安全生產(chǎn)責(zé)任制監(jiān)督落實(shí)不力。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第(五)項(xiàng)，第十九條第二款和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款19000元。

　　(二)對(duì)事故單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

　　犍為三眾吉達(dá)煤業(yè)有限公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，技術(shù)管理不到位，隱患排查治理不到位，風(fēng)險(xiǎn)研判、管控不到位，安全教育培訓(xùn)不到位。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條、第十九條第二款、第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)主體責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款49萬(wàn)元。

　　依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款之規(guī)定，暫扣犍為三眾吉達(dá)煤業(yè)有限公司《安全生產(chǎn)許可證》。

　　(三)對(duì)相關(guān)部門及人員的處理建議

　　在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的負(fù)有監(jiān)管職責(zé)的有關(guān)人員涉嫌工作失職的問(wèn)題線索，按照中共中央辦公廳印發(fā)的《執(zhí)法機(jī)關(guān)和司法機(jī)關(guān)向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送問(wèn)題線索工作辦法》(廳字〔2019〕50號(hào))的規(guī)定，建議移送犍為縣紀(jì)委監(jiān)委處理。對(duì)有關(guān)人員和有關(guān)單位的處理意見(jiàn)，由犍為縣紀(jì)委監(jiān)委提出。

　　六、防范措施建議

　　(一)牢固樹(shù)立紅線意識(shí)，全面深化專項(xiàng)整治行動(dòng)。一是牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)紅線意識(shí)，堅(jiān)決杜絕隱患排查停在表面、風(fēng)險(xiǎn)研判流于形式的安全管理作風(fēng);二是按照煤礦安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)工作要求，加大煤礦安全投入，貫徹落實(shí)“機(jī)械化減人、自動(dòng)化換人”的要求，推進(jìn)生產(chǎn)系統(tǒng)、采掘部署進(jìn)一步優(yōu)化，具備條件的必須實(shí)現(xiàn)綜合機(jī)械化開(kāi)采;三是犍為縣人民政府要按照“兩個(gè)根本”(從根本上消除事故隱患，從根本上解決問(wèn)題)的要求，組織對(duì)犍為三眾吉達(dá)煤業(yè)有限公司進(jìn)行論證，按照國(guó)家產(chǎn)業(yè)政策要求，進(jìn)一步淘汰退出落后產(chǎn)能。

　　(二)強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控，加強(qiáng)隱患排查治理。一是要牢固樹(shù)立安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)研判和管控，根據(jù)井下作業(yè)的實(shí)際情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)研判，制定針對(duì)性的安全管控技術(shù)措施;二是對(duì)表對(duì)標(biāo)開(kāi)展隱患大排查，重點(diǎn)作業(yè)區(qū)域全面排查，落實(shí)事故隱患治理驗(yàn)收閉環(huán)制度，確保事故隱患整改到位。

　　(三)強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理，狠反“三違”。一是強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理，一個(gè)采煤隊(duì)原則上只能負(fù)責(zé)一個(gè)采煤工作面開(kāi)采，并配備1名隊(duì)長(zhǎng)，配齊滿足每班跟班指揮需要的副隊(duì)長(zhǎng)，嚴(yán)格落實(shí)隊(duì)干跟班現(xiàn)場(chǎng)指揮，切實(shí)加強(qiáng)班組建設(shè)，強(qiáng)化礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)入井帶班，加強(qiáng)作業(yè)地點(diǎn)的安全監(jiān)督;二是強(qiáng)化重要崗位的風(fēng)險(xiǎn)管控和動(dòng)態(tài)監(jiān)管，做到“事前防范，事中監(jiān)管”;三是嚴(yán)格按照作業(yè)規(guī)程規(guī)定的勞動(dòng)組織定員和開(kāi)采工藝開(kāi)展作業(yè)，狠反“三違”，堅(jiān)決打擊各類習(xí)慣性違章行為，杜絕違章指揮、冒險(xiǎn)蠻干。

　　(四)加強(qiáng)技術(shù)管理，落實(shí)安全技術(shù)措施。一是組織人員對(duì)作業(yè)規(guī)程及安全技術(shù)措施等進(jìn)行全面審查清理，堵塞漏洞，彌補(bǔ)缺陷，提高作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施的針對(duì)性和可操作性;二是加強(qiáng)作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施和操作規(guī)程現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，確保作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施和操作規(guī)程落實(shí)到位。

　　(五)加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。一是組織全礦管理人員和職工認(rèn)真反思該起生產(chǎn)安全事故，深刻吸取事故教訓(xùn);二是加強(qiáng)作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施和操作規(guī)程的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高各崗位人員的操作技能、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力和應(yīng)急處置能力，增強(qiáng)職工按章作業(yè)、自主保安、互助保安意識(shí)。

　　(六)切實(shí)加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)管工作。一是嚴(yán)格審查停工停產(chǎn)煤礦啟動(dòng)隱患整改方案，嚴(yán)格采煤工作面“推進(jìn)式”整改必要性審查，嚴(yán)禁為煤礦借工作面整改之名行生產(chǎn)之實(shí)創(chuàng)造條件;二是要嚴(yán)格采掘頭面核定，嚴(yán)肅查處非法違法生產(chǎn)和超能力生產(chǎn);三是加強(qiáng)駐礦安監(jiān)員的管理，落實(shí)駐礦安監(jiān)員24小時(shí)駐礦盯守責(zé)任。

　　犍為三眾吉達(dá)煤業(yè)有限公司

　　“1·9”頂板事故調(diào)查組