一、基本情況

1.事故簡(jiǎn)稱：云南某發(fā)電有限公司“9·14”人身傷亡事故。

2.時(shí)間：2021 年 9 月 14 日 15 時(shí) 19 分。

3.地點(diǎn)：8 號(hào)鍋爐 12.6米主給水平臺(tái)。

4.事故類別：灼燙、高處墜落事故。

5.傷亡情況：先后死亡2 人，燙傷 1 人。

6.事故等級(jí)：一般人身傷亡事故。

7.事故責(zé)任：主要責(zé)任事故。

8.人員信息：

9.調(diào)查原則及依據(jù)：《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國主席令第88 號(hào)）、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（中華人民共和國國務(wù)院令第493 號(hào)）、《集團(tuán)生產(chǎn)安全事故內(nèi)部調(diào)查處理規(guī)定》

二、相關(guān)合同情況

云南某公司未提供相關(guān)外委合同，未與云南某電力技術(shù)咨詢有限公司簽訂安全協(xié)議，云南某公司按照《云南公司非招標(biāo)采購實(shí)施辦法（第二版）》第六十三條規(guī)定，提供了2021 年 8 月 10 日審批的《即時(shí)結(jié)清零星項(xiàng)目采購審批表》（項(xiàng)目名稱：8號(hào)爐主給水電動(dòng)門后放水管在線修復(fù)，預(yù)算金額15000 元，項(xiàng)目編號(hào):ZC-2021-055)。

三、事故概況

（一）系統(tǒng)概況

云南某公司總裝機(jī)2 臺(tái) 300MW（CFB）凝汽式燃煤發(fā)電機(jī)組，鍋爐為上海鍋爐廠制造的SG-1025/17.4-M801 型亞臨界中間再熱、單鍋筒自然循環(huán)鍋爐。采用島式半露天布置、全鋼構(gòu)

架、采用支吊結(jié)合的固定方式，鍋爐采用單鍋筒自然循環(huán)、集中下降管、平衡通風(fēng)、絕熱式旋風(fēng)氣固分離器、循環(huán)流化床燃燒方式。鍋爐主給水由兩臺(tái)汽動(dòng)給水泵、一臺(tái)電動(dòng)給水泵經(jīng)汽機(jī)高加、鍋爐12.6 米主給水平臺(tái)管道向鍋爐省煤器供水，布置于鍋爐后島0 米的緊急補(bǔ)給水泵作為事故備用直接向省煤器供水。2015年至 2019 年完成供熱改造，單臺(tái)機(jī)組供熱能力300 噸/小時(shí)。給水管道設(shè)計(jì)壓力26.53MPa，設(shè)計(jì)溫度282.7℃，管道規(guī)格Di355.6×25.4mm，材質(zhì) WB36；放水管規(guī)格Φ38×5mm、材質(zhì) 20g，放水管加強(qiáng)管座材質(zhì)20g。

系統(tǒng)圖如下：

（二）近期檢修情況

2018 年7 月 9 日，云南某公司設(shè)備維護(hù)部開展檢修8 號(hào)機(jī)組 C 修，期間對(duì)主給水疏放水管共檢測(cè)24 點(diǎn)，其中最薄1.2mm，對(duì)壁厚低于3.5mm 的 5 個(gè)管段進(jìn)行了更換處理，其中，12.6米層主給水電動(dòng)門后疏放水管減薄彎頭（本次事故泄漏點(diǎn)）采取的是用機(jī)制彎頭進(jìn)行更換。2018年 08 月 9 日對(duì)更換的焊口進(jìn)行射線探傷檢驗(yàn)合格（包括本次缺陷泄漏點(diǎn)，焊縫編號(hào)K3，詳見附件 8），材質(zhì)復(fù)核合格。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

1.第一次帶壓堵漏2021年 7 月 10 日-8 月 8 日完成 8 號(hào)機(jī)組 C 修，8 月 9日機(jī)組并網(wǎng)。8 月 10 日,8 號(hào)機(jī)組負(fù)荷151MW，中排供熱流量0t/h，主蒸汽流量440t/h，鍋爐給水壓力9.9MPa，給水流量411t/h，給水溫度250℃。

8 月 10 日 6 時(shí) 25 分，運(yùn)行值班員現(xiàn)場(chǎng)巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)8 號(hào)爐主給水電動(dòng)門后放水管處有泄漏現(xiàn)象，匯報(bào)當(dāng)班值長(zhǎng)陳某某，值長(zhǎng)在公司生產(chǎn)微信群中發(fā)布缺陷通知。

8 月 10 日 8 時(shí)左右，云南某電廠生產(chǎn)技術(shù)部副主任（主持工作）趙某、副主任張某某、金屬專責(zé)工程師余某某（死者）及設(shè)備檢修部鍋爐專責(zé)黃某等相關(guān)人員到現(xiàn)場(chǎng)查看，確認(rèn)為主給水電動(dòng)門后放水管第一道焊縫區(qū)域輕微泄漏。期間，云南某電廠分管安全生產(chǎn)副總經(jīng)理、總工程師分別到現(xiàn)場(chǎng)查看過泄漏情況，趙某將泄漏情況及請(qǐng)第三方（云南某電力技術(shù)咨詢有限公司）到現(xiàn)場(chǎng)檢查處理的工作安排匯報(bào)總工程師。趙某安排余某某電話聯(lián)系云南某電力技術(shù)咨詢有限公司法人劉某某盡快派人到廠檢查，并將現(xiàn)場(chǎng)漏點(diǎn)圖片發(fā)給劉某某，與之溝通了初步處理方案。10日上午生技部編制完成了《8號(hào)爐鍋爐主給水電動(dòng)門后放水管泄漏在線修復(fù)方案》，編制人為張某某，趙某審核，總工程師中午簽發(fā)。

10 日上午,余某某聯(lián)系黃某安排辦理工作票。10時(shí) 25分，鍋爐檢修班辦理完成“8號(hào)爐鍋爐主給水電動(dòng)門后放水管泄漏處理”工作票，工作票編號(hào)3762RJP820210810009，工作票簽發(fā)人黃某、許可人保某某（運(yùn)行部集控單元長(zhǎng)）、工作負(fù)責(zé)人王某某（設(shè)備檢修部鍋爐班），工作班成員為云南某電力技術(shù)咨詢有限公司羅某某和王某。

13 時(shí)左右，由余某某將云南某電力技術(shù)咨詢有限公司羅某某、王某帶入廠內(nèi)、到現(xiàn)場(chǎng)查看漏點(diǎn)。

13 時(shí) 50 分左右，工作票負(fù)責(zé)人及相關(guān)管理人員在集控室開展了安全技術(shù)交底。運(yùn)行人員將8 號(hào)機(jī)組負(fù)荷由150MW降至 135MW，降給水壓力由9.9MPa 降至8.5MPa 后，羅某某、王某在現(xiàn)場(chǎng)開展捻壓堵漏處理。

14 時(shí) 07 分左右，捻壓工作結(jié)束，目測(cè)漏點(diǎn)已不泄漏。隨后余某某與羅某某商討固定方案，委托外部專業(yè)單位加工夾具。

23 時(shí) 10 分左右，加工好的夾具到廠。

23 時(shí) 50 分左右，羅某某現(xiàn)場(chǎng)完成夾具安裝、打膠加固及封堵。開元公司觀察運(yùn)行24 小時(shí)無泄漏，恢復(fù)保溫。

2.第二次帶壓堵漏9月 12 日 14 時(shí) 10 分，8 號(hào)機(jī)組帶208MW 電負(fù)荷運(yùn)行，中排供熱流量233t/h，主蒸汽流量804t/h，鍋爐給水壓力17.89MPa，給水流量740t/h，給水溫度280℃。運(yùn)行值班人員現(xiàn)場(chǎng)巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)主給水電動(dòng)門后放水管帶壓堵漏處輕微漏氣，匯報(bào)值長(zhǎng)，值長(zhǎng)在公司生產(chǎn)微信群中發(fā)布缺陷通知。

后設(shè)備檢修部鍋爐檢修班拆除泄漏點(diǎn)位置保溫。

9 月 12 日 14 時(shí) 40 分，趙某和云南某公司運(yùn)行部主任李自林一起到現(xiàn)場(chǎng)查看，確認(rèn)上次堵漏夾具處有輕微泄漏。

隨后趙某電話匯報(bào)總工程師，說明堵漏位置再次泄漏，處理意見為通知云南某電力技術(shù)咨詢有限公司來廠檢查，看能否再次處理。

9 月 12 日 14 時(shí) 57 分，趙某將泄漏情況視頻發(fā)到云南某公司生產(chǎn)微信群，并電話通知余某某（周日休息，不在現(xiàn)場(chǎng)）聯(lián)系云南某電力技術(shù)咨詢有限公司到現(xiàn)場(chǎng)檢查處理，余某某聯(lián)系后回復(fù)人員目前不在昆明，預(yù)計(jì)9 月 14 日到場(chǎng)。現(xiàn)場(chǎng)做好隔離警告措施后觀察運(yùn)行，等待云南某電力技術(shù)咨詢有限公司人員到到場(chǎng)處理。

9 月 14 日 9 時(shí)左右，生技部編制完成了“8號(hào)爐鍋爐主給水電動(dòng)門后放水管泄漏在線修復(fù)方案”，方案簽字人員為編寫張某某，審核趙某，批準(zhǔn)總工程師，10時(shí)左右設(shè)備檢修部黃某收到方案復(fù)印件。

9 月 14 日 10 時(shí) 14 分左右，余某某通知黃某辦理本次漏點(diǎn)處理的工作票。黃某將工作任務(wù)安排到鍋爐檢修班，班長(zhǎng)楊某某在ERP 系統(tǒng)進(jìn)行提票。

13 時(shí) 20 分左右，云南某電力技術(shù)咨詢有限公司人員羅某某和王某到達(dá)開元公司，未辦理相關(guān)入廠手續(xù)，由余某某直接帶入現(xiàn)場(chǎng)查看泄漏情況，進(jìn)行堵漏工作準(zhǔn)備，隨后到主控室等待辦理工作票手續(xù)。

14 時(shí)，運(yùn)行人員交接班，8號(hào)機(jī)組運(yùn)行，負(fù)荷205MW，中排供熱流量233t/h，主蒸汽流量804t/h，鍋爐給水壓力17.85MPa，給水流量740t/h，給水溫度280℃。三值接班后值長(zhǎng)羅某馬上組織辦理了“8號(hào)爐給水主路電動(dòng)門后放水門管道在線修復(fù)”工作票，工作票編號(hào)3762RJP820210914009。

工作票簽發(fā)人黃某，許可人為運(yùn)行部集控三值單元長(zhǎng)黃某某，工作負(fù)責(zé)人為設(shè)備檢修部鍋爐本體班安全員、一類焊工A崗楊某某，工作成員為云南某電力技術(shù)咨詢有限公司羅某某和王某。相關(guān)人員辦理完工作票許可手續(xù)后，工作票負(fù)責(zé)人及相關(guān)管理人員總工程師、余某某在集控室進(jìn)行了安全技術(shù)交底。

14 時(shí) 25 分左右，工作人員進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)。工作班成員羅某某、王某準(zhǔn)備完工器具后，在12.6 米主給水平臺(tái)漏點(diǎn)位置開始工作；余某某站在同一平臺(tái)漏點(diǎn)位置附近觀察；楊某某在主給水平臺(tái)對(duì)面84 號(hào)外置床過道位置監(jiān)護(hù)。

15 時(shí) 19 分左右，運(yùn)行人員在集控室及學(xué)習(xí)室內(nèi)等聽到外邊有爆破聲。稍后，工作負(fù)責(zé)人楊某某跑到集控室向值長(zhǎng)羅某報(bào)告：正在作業(yè)的主給水電動(dòng)門后放水管漏點(diǎn)爆開，高溫高壓水汽大量噴出，現(xiàn)場(chǎng)水汽彌漫，主給水平臺(tái)上余某某等3 人情況不明。匯報(bào)完后，楊某某又跑回現(xiàn)場(chǎng)查看、搜尋。

15 時(shí) 20 分，集控室監(jiān)盤人員發(fā)現(xiàn)主給水流量由743t/h快速下降至596t/h，汽包水位由-5mm降至-32mm且持續(xù)下降。

值長(zhǎng)令鍋爐快速減負(fù)荷處置。

15:22 分，鍋爐給煤量由204t/h 減至 49t/h，汽包水位由-32mm快速降至-188mm。

15 時(shí) 24 分左右，聽到爆破聲后從學(xué)習(xí)室到現(xiàn)場(chǎng)查看的實(shí)習(xí)值長(zhǎng)羅某劍、趙某飛等人看到作業(yè)人員羅某某（死者）從主給水平臺(tái)水汽中自行爬出，行動(dòng)困難，迅即上前救援。

觀察羅某某露出工裝外的皮膚燙傷嚴(yán)重，意識(shí)尚清醒，能夠溝通表達(dá)，自述呼吸困難。羅某劍等人將羅某某扶至集控室門前過道處并放置到擔(dān)架上，集控室值班人員采用正壓呼吸器幫助羅某某緩和呼吸困難狀況。羅某劍等人返回現(xiàn)場(chǎng)繼續(xù)查尋，見到另一作業(yè)人員王某（傷者）從主給水平臺(tái)水汽中自行走出，意識(shí)正常，觀察主要是膝蓋以下燙傷，行走較困難。救援人員隨即將王某送至集控室觀察。值長(zhǎng)電話通知公司醫(yī)務(wù)班人員到現(xiàn)場(chǎng)救治傷員，同時(shí)通知相關(guān)管理人員參與應(yīng)急處置。

15 時(shí) 28 分左右，云南某公司總工程師及生產(chǎn)相關(guān)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。在集控室向傷員查詢相關(guān)情況時(shí)，得知余某某可能還在主給水平臺(tái)上沒有脫困，立即組織人員到現(xiàn)場(chǎng)搜救。

15 時(shí) 32 分，公司醫(yī)務(wù)班醫(yī)護(hù)人員到達(dá)集控室救治羅某某和王某兩名傷員，之后公司安排專車送往云南某市926 醫(yī)院，途中約16 時(shí) 30 分將傷員轉(zhuǎn)移至相遇的救護(hù)車后繼續(xù)送至926醫(yī)院。

15 時(shí) 35 分，值長(zhǎng)下令停爐。

15 時(shí) 36 分左右，實(shí)習(xí)值長(zhǎng)羅某劍從鍋爐0 米向上觀察主給水平臺(tái)端頭欄桿處有人影，迅速跑回集控室報(bào)告，同時(shí)電話報(bào)告總工程師。

15 時(shí) 38 分左右，總工程師等人趕到鍋爐0 米查看，發(fā)現(xiàn)余某某已墜落在靠近汽機(jī)房外墻一側(cè)約1.7 米處地面，安全帽戴在頭上，系繩未脫落，殼體左前部已經(jīng)破損，頭部左后腦有開放性傷口，觀察裸露肢體部分燙傷較嚴(yán)重，基本無意識(shí)，尚有呼吸，迅速將其轉(zhuǎn)移至附近安全區(qū)域，挪至擔(dān)架上。

15 時(shí) 44 分，公司醫(yī)務(wù)人員趕到0 米現(xiàn)場(chǎng)，立即將余某某送至公司醫(yī)務(wù)室進(jìn)行急救。

16 時(shí) 40 分，醫(yī)院急救人員到達(dá)公司醫(yī)務(wù)室參與搶救。

17 時(shí) 00 分，926 醫(yī)院急救人員鑒定余某某已無生命體征，停止搶救。

（四）事故報(bào)告情況

9 月 14 日 15 時(shí) 45 分，向云南公司報(bào)告。

9 月 14 日 16 時(shí) 20 分，向集團(tuán)公司報(bào)告。

9 月 14 日 16 時(shí) 21 分，向市應(yīng)急管理局報(bào)告。

9 月 14 日 16 時(shí) 26 分，向國家能源局云南監(jiān)管辦公室報(bào)告。

（五）事故應(yīng)急救援及善后情況

事故發(fā)生后，云南某公司立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立應(yīng)急指揮機(jī)構(gòu)，分工負(fù)責(zé)傷員救治、家屬安撫、現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)、事故調(diào)查、信息上報(bào)、輿情管控等工作。接到報(bào)告后，云南公司領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)即分赴醫(yī)院看望傷員，到事故現(xiàn)場(chǎng)了解事故情況，布置事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援工作；集團(tuán)安全環(huán)保監(jiān)察部、電力產(chǎn)業(yè)部相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及人員于9 月 15 日趕到現(xiàn)場(chǎng)，開展事故調(diào)查。

按照集團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)批示和工作要求，設(shè)置了云南公司、云南某公司兩級(jí)值班值守人員，周密安排死者善后事宜及家屬安撫,積極協(xié)調(diào)各地醫(yī)療資源，全力配合醫(yī)院開展傷員救治工作。9月 22 日 12 時(shí) 34 分，羅某某在醫(yī)院救治無效死亡。

截至目前，另一傷者王某傷情平穩(wěn)，在院治療逐步恢復(fù)中。

（六）事故損失

事故造成云南某公司1 名員工死亡，云南某電力技術(shù)咨詢有限公司1 名人員送醫(yī)治療8 天后死亡，另 1人燙傷在治療中。

四、事故原因分析及認(rèn)定

（一）相關(guān)情況確認(rèn)

1.發(fā)生事故的主給水管道平臺(tái)標(biāo)高12.6 米，寬度 2.9米，前端通過水泥平臺(tái)與集控室連接，側(cè)面距后端3.5 米通過鋼扶梯與鍋爐平臺(tái)連接。平臺(tái)上布置主給水管道及其旁路，主給水管道上安裝一臺(tái)電動(dòng)截止閥及一臺(tái)電動(dòng)調(diào)節(jié)閥，旁路上安裝一臺(tái)電動(dòng)截止閥及一臺(tái)電動(dòng)調(diào)節(jié)閥，主給水管道上安裝三條放水管，匯聚一路管道排放至啟動(dòng)疏水母管，放水管各安裝一臺(tái)手動(dòng)截止閥，主給水管道設(shè)三個(gè)滑動(dòng)支架，旁路設(shè)一臺(tái)彈簧支架和一個(gè)滑動(dòng)支架。主給水管道距平臺(tái)面

高度 0.43 米。（示意圖見附件2）

2.調(diào)查發(fā)現(xiàn)，云南某電力技術(shù)咨詢有限公司人員沒有按規(guī)定辦理入廠手續(xù)，人員入廠及作業(yè)情況均沒有通知云南某公司安全監(jiān)察部，沒有錄入承包商門禁系統(tǒng)。兩次帶壓堵漏工作均由云南某公司生技部金屬專責(zé)余某某聯(lián)系云南某電力技術(shù)咨詢有限公司人員并自行接入廠內(nèi)。

3.調(diào)查發(fā)現(xiàn)，8 月 10 日、9 月 14 日兩次帶壓堵漏處理過程中，工作班成員均沒有按方案要求穿著防燙傷工作服，只是佩戴了防燙手套和面罩。

4.現(xiàn)場(chǎng)核查，主給水放水管已完全斷裂，下部水泥平臺(tái)被擊穿，臨近的滑動(dòng)支架被高壓水汽吹脫至靠汽機(jī)房墻面，注膠槍與夾具脫開，吹至靠汽機(jī)房墻面。給水平臺(tái)頂端下部懸空冷再供熱母管保溫外護(hù)板有明顯碰撞變形痕跡，和余某某事故中躲避位置、事故后墜落位置對(duì)應(yīng)。

5.調(diào)閱 9 月 14 日機(jī)組運(yùn)行參數(shù)，帶壓堵漏工作開始前沒有采取降負(fù)荷、降給水壓力及溫度等安全預(yù)控措施，也沒有維持運(yùn)行參數(shù)穩(wěn)定的具體措施。

6.調(diào)查事故發(fā)生后運(yùn)行應(yīng)急處置，15時(shí) 19 分放水管爆漏，15時(shí) 35 分鍋爐 MFT，鍋爐給水壓力仍然維持在13.25MPa；15 時(shí) 47 分 28 秒開始關(guān)閉 8 號(hào)鍋爐給水進(jìn)口總電動(dòng)門，15時(shí) 48 分 20 秒關(guān)閉到位，鍋爐給水壓力8.66MPa；15 時(shí) 47分 35 秒開始關(guān)閉 8 號(hào)鍋爐給水出口總電動(dòng)門，15時(shí) 53 分00 秒關(guān)閉到位。事故發(fā)生后16 分鐘后給水壓力未有效調(diào)整降低，28分鐘后才開始隔離系統(tǒng)，應(yīng)急處置措施不及時(shí)。

7.在 2018 年 8 號(hào)機(jī)組 C 修中對(duì)主給水電動(dòng)門后放水管減薄彎頭（本次事故泄漏點(diǎn)）采取的是用機(jī)制彎頭進(jìn)行更換，不符合《電力行業(yè)鍋爐壓力容器安全監(jiān)督規(guī)程》（DL/T612-2017）第 8.2.4條“預(yù)制成形的管件或閥門對(duì)接時(shí)應(yīng)在中間設(shè)直管，其長(zhǎng)度可按下列規(guī)定選用：a)公稱尺寸小于DN150 的管道，不小于150mm”的規(guī)定。由于未按規(guī)程要求中間使用直管，致使放水管剛性較大，彎頭與管座對(duì)接接頭的管座側(cè)熱影響區(qū)位置應(yīng)力集中，易產(chǎn)生金屬疲勞出現(xiàn)裂紋導(dǎo)致泄漏。

8.8 月 10 日第一次發(fā)現(xiàn)放水管泄漏，漏點(diǎn)為線狀裂紋，在焊口上部管座側(cè)的熱影響區(qū)，距離焊口約2mm 母材處，長(zhǎng)度約3 至 5mm。9 月 14 日帶壓堵漏過程中，在該裂紋位置發(fā)生斷裂爆開。對(duì)爆口斷面進(jìn)行分析，斷面為環(huán)形，焊口無損傷，對(duì)斷裂爆口、管座、焊縫，以及相連彎頭、直管段材質(zhì)光譜定性分析，材質(zhì)與20G 相符（見附件 9）。分析裂紋產(chǎn)生原因?yàn)榉潘芎缚跓嵊绊憛^(qū)剛性較大，彎頭與管座對(duì)接接頭的管座側(cè)熱影響區(qū)位置應(yīng)力集中，產(chǎn)生金屬疲勞出現(xiàn)裂紋，發(fā)生泄漏。

9.8 月 10 日第一次泄漏時(shí)，先采用捻壓工藝處理，后使用卡具對(duì)其加固，但并未徹底消除疲勞裂紋，由于原裂紋是機(jī)械性金屬疲勞所致，裂紋呈直線狀，初期較短，中后期裂紋逐漸變長(zhǎng)，并加快擴(kuò)大，導(dǎo)致在9 月 12 日再次發(fā)生泄漏。

9 月 14 日采取對(duì)卡具注膠封堵漏點(diǎn)，工作時(shí)主給水壓力為17.4MPa，注膠泵壓力高達(dá)5MPa，在此內(nèi)外力作用下裂紋擴(kuò)大，直至完全斷裂，由于沒有對(duì)卡具固定，造成管座和放水管斷開分離，高溫高壓水汽大量噴出。

（二）直接原因

在 8 號(hào)機(jī)組鍋爐主給水管道放水管漏點(diǎn)處理過程中，放水管突然爆漏，高溫水汽大量噴出，導(dǎo)致工作現(xiàn)場(chǎng)3 人不同程度燙傷，其中1 人在躲避高溫水汽過程中從12.6 米作業(yè)平臺(tái)墜落至鍋爐0 米地面，經(jīng)搶救無效死亡；1人送醫(yī)救治8 天后死亡。

（三）間接原因

1.違規(guī)組織開展帶壓堵漏工作。在電廠最高壓力等級(jí)的主給水系統(tǒng)發(fā)生泄漏且未做認(rèn)真排查分析的情況下，違章指揮，冒險(xiǎn)作業(yè)，連續(xù)2 次開展帶壓堵漏。

2.安全防護(hù)措施不落實(shí)，帶壓堵漏的工作班成員未穿著防燙工作服違章作業(yè)。

3.在 8 月 10 日對(duì)泄漏點(diǎn)進(jìn)行帶壓堵漏時(shí)未對(duì)所用夾具有效固定，導(dǎo)致管子斷裂后爆開。

（四）暴露問題

1.安全紅線意識(shí)淡漠。對(duì)爐外管泄漏的處理，國家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)均有明確的規(guī)定，《電力安全工作規(guī)程》第7.1.9 條“在鍋爐運(yùn)行中，不應(yīng)帶壓對(duì)承壓部件進(jìn)行焊接、捻縫、緊螺絲等工作”，國家能源局《防止電力生產(chǎn)事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求》第6.5.5.1 條“爐外管發(fā)生漏氣、漏水現(xiàn)象，必須盡快査明原因并及時(shí)采取措施，如不能與系統(tǒng)隔離處理應(yīng)立即停爐”。云南某公司鍋爐主給水管道放水管泄漏后，沒有認(rèn)真開展原因分析、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，沒有嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程，沒

有采取停爐消缺的處理方式，在非特殊緊急情況下，違規(guī)在最高壓力等級(jí)的主給水系統(tǒng)帶壓堵漏，造成人員傷亡的嚴(yán)重后果。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，云南某公司近年來多次開展帶壓堵漏，2021年以來已進(jìn)行了3 次，違規(guī)作業(yè)已成常態(tài)，暴露出領(lǐng)導(dǎo)班子和各級(jí)生產(chǎn)管理人員安全意識(shí)淡漠，紅線意識(shí)和底線思維缺失，對(duì)安全標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程缺乏應(yīng)有的敬畏之心，隨意突破制度底線。

2.安全風(fēng)險(xiǎn)管控制度標(biāo)準(zhǔn)不完善。云南某公司雖制定了《安全風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)定》，但制度內(nèi)容沒有涵蓋區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)、設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)內(nèi)容，對(duì)作業(yè)任務(wù)風(fēng)險(xiǎn)只是簡(jiǎn)單的要求“建立完善作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫，各部門依據(jù)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫在生產(chǎn)實(shí)際工作任務(wù)中對(duì)照落實(shí)”，沒有部門和崗位職責(zé)，沒有風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、評(píng)估、數(shù)據(jù)庫建立和管控措施執(zhí)行的流程標(biāo)準(zhǔn)，誰評(píng)估、評(píng)估周期、評(píng)估原則，誰提出、誰批準(zhǔn)，都不明確，應(yīng)用過程就是從數(shù)據(jù)庫中選取調(diào)用。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，云南某公司風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫編制流于形式，照抄其他單位，作為循環(huán)流化床鍋爐，沒有爐內(nèi)升降平臺(tái)設(shè)備，風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫卻包含有爐內(nèi)升降平臺(tái)搭設(shè)拆除項(xiàng)目，暴露出云南某公司制度標(biāo)準(zhǔn)不完善，與生產(chǎn)流程脫節(jié)、與實(shí)際執(zhí)行脫節(jié)，缺乏可操作性和指導(dǎo)意義，員工不能依從標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，制度失去應(yīng)有作用。

3.員工人身安全風(fēng)險(xiǎn)分析預(yù)控執(zhí)行有誤區(qū)。云南某公司員工人身安全風(fēng)險(xiǎn)分析預(yù)控管理辦法規(guī)定“當(dāng)確定人身傷害風(fēng)險(xiǎn)程度為“高”時(shí)，嚴(yán)禁工作，必須將人身傷害風(fēng)險(xiǎn)程度降至為“低”時(shí)，方能進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)開展工作”，按此規(guī)定，實(shí)際工作中已不可能存在“高”風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)等級(jí)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，云南某公司所有員工人身風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控本均填寫為“低”風(fēng)險(xiǎn)，并按照低風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管控，明顯不符合實(shí)際工作需要，阻礙了風(fēng)險(xiǎn)管理動(dòng)態(tài)評(píng)估、分級(jí)控制的落地執(zhí)行。云南某公司制度規(guī)定“工作負(fù)責(zé)人在檢查所有作業(yè)組成員進(jìn)行人身風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控并在《人身風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控本》簽字確認(rèn)后，方可辦理開工”，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，云南某電力技術(shù)咨詢有限公司作業(yè)人員、運(yùn)行許可人及余某某事發(fā)當(dāng)天均未填寫人身風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控本，工作負(fù)責(zé)人即違規(guī)組織開工作業(yè)。工作負(fù)責(zé)人人身風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控本評(píng)估出存在高溫、灼燙傷風(fēng)險(xiǎn)，但沒有制定針對(duì)性預(yù)控措施，沒有對(duì)現(xiàn)場(chǎng)不穿防燙服的行為堅(jiān)決制止，暴露出云南某公司員工人身安全風(fēng)險(xiǎn)分析預(yù)控制度執(zhí)行不嚴(yán)格，日常檢查評(píng)價(jià)、效果評(píng)估不嚴(yán)不實(shí)，人身風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控沒有起到有效管控作用。

4.高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)安全管控流于形式。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，云南某公司沒有制定高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)管理制度，沒有編制高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)清單，風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫中鍋爐、汽機(jī)、電氣專業(yè)檢修共104 項(xiàng)工作任務(wù)，均未評(píng)估出高風(fēng)險(xiǎn)任務(wù)，8月 10 日、9 月 14 日兩次將極高風(fēng)險(xiǎn)帶壓堵漏作業(yè)定義為低風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)，沒有設(shè)置全過程視頻監(jiān)控，沒有開展應(yīng)急演練、各級(jí)管理人員均沒有到過事發(fā)作業(yè)面進(jìn)行監(jiān)督檢查，暴露出云南某公司在集團(tuán)公司安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控工作指導(dǎo)意見已經(jīng)印發(fā)，明確要求對(duì)每個(gè)作業(yè)步序進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，實(shí)施分級(jí)管控的情況下，對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)管控依然停留在紙面上，沒有強(qiáng)化高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)管控，沒有按照指導(dǎo)意見和集團(tuán)公司多次會(huì)議、文件的要求對(duì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控工作扎實(shí)推進(jìn)，沒有切實(shí)應(yīng)用到現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)管理流程中去。

5.工作票管理不規(guī)范。云南某公司生產(chǎn)部門人員年齡結(jié)構(gòu)偏大，其中生產(chǎn)崗位在編人數(shù)538 人，在崗平均年齡48.52歲，部分人員對(duì)工作票信息化平臺(tái)操作不熟悉，工作票負(fù)責(zé)人不具備提票能力，持票人與提票人不符。9月 14 日帶壓堵漏工作票為班長(zhǎng)提票，非工作負(fù)責(zé)人自己填寫，工作負(fù)責(zé)人履責(zé)能力不足；調(diào)查發(fā)現(xiàn)，云南某公司生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)、生技部專責(zé)及以上人員、運(yùn)行部管理人員等均授予了各類工作票簽發(fā)人資格，工作票簽發(fā)人授予資格范圍過廣，任職條件及安全職責(zé)無法滿足集團(tuán)工作票管理辦法相關(guān)要求，事發(fā)當(dāng)天，帶壓堵漏工作票簽發(fā)人未到事發(fā)作業(yè)面檢查安全措施執(zhí)行情況，工作許可人未與工作負(fù)責(zé)人一起現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)設(shè)備狀況及安全措施，票權(quán)人安全職責(zé)落實(shí)不到位；兩次帶壓堵漏作業(yè)，外委作業(yè)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)均未攜帶防燙傷工作服等必備防護(hù)用品，現(xiàn)場(chǎng)隔離防護(hù)、個(gè)人防護(hù)等措施未得到落實(shí)，各級(jí)管理人員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并糾正。

6.外委隊(duì)伍安全管控不嚴(yán)格。8月 10 日、9 月 14 日兩次帶壓補(bǔ)漏外委人員均由云南某公司生技部人員接入廠里，沒有通知安全環(huán)保部，沒有安全協(xié)議、合同、三級(jí)安全教育培訓(xùn)、體檢證明、錄入門禁等任何入廠資料、手續(xù)，只進(jìn)行了安全交底，就進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)，外委隊(duì)伍準(zhǔn)入管理形同虛設(shè)；云南某公司制度規(guī)定“外委單位事先制定的“三措兩案”，必須經(jīng)生產(chǎn)技術(shù)部審查合格方能實(shí)施”，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2021年 7號(hào)汽輪機(jī)揭缸大修及抽穿發(fā)電機(jī)轉(zhuǎn)子“三措兩案”審核、批準(zhǔn)均由外委單位完成，“三措兩案”內(nèi)容不全，危險(xiǎn)因素辨識(shí)及控制措施表未落實(shí)到人，7號(hào)鍋爐省煤器出口煙道、非金屬膨脹節(jié)更換等項(xiàng)目，未見外委項(xiàng)目安全員任命通知，入廠資料中沒有安全工器具清單。暴露出云南某公司對(duì)外委單位作業(yè)文件審核把關(guān)不到位，失去監(jiān)管；2021年 1-8 月，云南某公司月度安全分析會(huì)、季度安委會(huì)多次指出外委隊(duì)伍“十必須兩嚴(yán)格”方面存在“外委隊(duì)伍入廠資料不全、現(xiàn)場(chǎng)管控不到位、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)不規(guī)范、班組臺(tái)賬未健全及記錄不完善”等相似問題，沒有明確針對(duì)性管控措施，外委隊(duì)伍安全管理十必須沒有做好落地執(zhí)行。

7.安全警示教育開展不深入。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2021年云南某公司事故責(zé)任班組設(shè)備檢修部鍋爐本體班及運(yùn)行部運(yùn)行三值安全活動(dòng)沒有公司領(lǐng)導(dǎo)參加的記錄，運(yùn)行三值班組安全活動(dòng)未有效開展，9月份安全活動(dòng)記錄，只有班員到會(huì)簽名，無活動(dòng)日期和學(xué)習(xí)內(nèi)容，事故調(diào)查期間，問詢多名生產(chǎn)管理人員，不了解近期集團(tuán)事故情況，云南某公司雖然在制度上規(guī)定了主要領(lǐng)導(dǎo)每月至少參加1 次聯(lián)系點(diǎn)活動(dòng)，了解、督導(dǎo)聯(lián)系點(diǎn)安全生產(chǎn)工作的相關(guān)機(jī)制，但是聯(lián)系點(diǎn)只到部門，沒有延伸到班組，暴露出云南某公司對(duì)安全培訓(xùn)警示教育重視不夠，措施不力，班組安全培訓(xùn)圖形式，走過場(chǎng)，公司督導(dǎo)檢查沒有抓住安全培訓(xùn)薄弱環(huán)節(jié)在基層的牛鼻子，深入基層，深入班組，長(zhǎng)期培訓(xùn)教育工作的不到位導(dǎo)致安全基礎(chǔ)薄弱，為事故埋下隱患。

8.反違章工作未發(fā)揮實(shí)效。2021年云南某公司制定了零違章目標(biāo)，并層層簽訂目標(biāo)責(zé)任狀進(jìn)行落實(shí)，將反違章這個(gè)安全管理的重要手段，作為安全目標(biāo)進(jìn)行管理，與員工簽訂的目標(biāo)責(zé)任狀將發(fā)生違章列為否決條件，扣罰全部的安全環(huán)保目標(biāo)獎(jiǎng)（近萬元），高額違章處罰方式，造成公司安監(jiān)管理人員處罰違章壓力大，不能真正落地執(zhí)行，截止到8 月份，云南某公司2021 年只查處 8 起違章（其中外委人員5 次，職工 3 次），反違章體制機(jī)制不合理，安全生產(chǎn)監(jiān)督體系未發(fā)揮應(yīng)有作用。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，云南某公司兩次帶壓堵漏，作業(yè)人員長(zhǎng)時(shí)間現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)，安監(jiān)部門卻不掌握作業(yè)信息，未能對(duì)違章行為有效進(jìn)行監(jiān)管，暴露出云南某公司日常反違章機(jī)制存在較大漏洞，對(duì)違章行為盯得不緊、抓得不牢、看得不嚴(yán)。

9.隱患排查治理不系統(tǒng)不規(guī)范。2018年，8 號(hào)爐主給水管道疏放水管更換后，預(yù)制成形的管件對(duì)接時(shí)沒有按照規(guī)程在中間設(shè)直管，檢修中制造了隱患；檢修后至發(fā)生泄漏，長(zhǎng)達(dá)3 年時(shí)間，云南某公司隱患排查不全面，不細(xì)致，沒有對(duì)照規(guī)程，對(duì)照同類型的7 號(hào)爐相同位置檢查梳理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患；8月 10 日，隱患導(dǎo)致缺陷，發(fā)生泄漏，沒有全面的分析查找泄漏產(chǎn)生的根本原因，沒有制定針對(duì)性的技術(shù)方案，僅憑經(jīng)驗(yàn)處理，沒有及時(shí)消除隱患；9月 12 日再次泄漏，云南某公司沒有吸取第一次失敗的教訓(xùn)，盲目處理，隱患引發(fā)事故。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，云南某公司2021 年度安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)“兩個(gè)清單”，問題隱患不分，類別全部是問題，清單共11項(xiàng)，10 項(xiàng)為已經(jīng)完成的項(xiàng)目，實(shí)際只有1 項(xiàng)問題和隱患，暴露出云南某公司對(duì)安全生產(chǎn)“雙控”工作重視不夠、執(zhí)行不力，對(duì)隱患的排查治理流于形式，雖制度規(guī)定“各生產(chǎn)部門每周、班組每天至少組織一次隱患排查”，沒有扎實(shí)開展，動(dòng)態(tài)更新。

（五）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起由于違規(guī)開展帶壓堵漏，處理過程中主給水放水管漏點(diǎn)突然斷裂爆漏，高溫水汽大量噴出，導(dǎo)致先后死亡2 人，燙傷 1 人的負(fù)主要責(zé)任一般事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理

根據(jù)《集團(tuán)生產(chǎn)安全事故內(nèi)部調(diào)查處理規(guī)定》、《集團(tuán)職工違規(guī)違紀(jì)處理辦法》、《集團(tuán)云南電力有限公司安全工作獎(jiǎng)懲規(guī)定》、《云南某發(fā)電有限公司安全工作獎(jiǎng)懲管理規(guī)定》及施工合同相關(guān)規(guī)定，對(duì)事故單位和相關(guān)責(zé)任人作出處理建議如下：

（一）對(duì)事故責(zé)任單位的處理意見

1.云南某公司。安全主體責(zé)任未有效落實(shí)，風(fēng)險(xiǎn)管控流于形式，外委隊(duì)伍安全管控缺失，違章指揮，僥幸冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)本次事故負(fù)主要管理責(zé)任。根據(jù)集團(tuán)公司有關(guān)規(guī)定，中斷其連續(xù)安全生產(chǎn)記錄，由云南公司根據(jù)目標(biāo)責(zé)任制及相關(guān)考核辦法對(duì)云南某公司進(jìn)行績(jī)效考核。

2.外委單位云南某電力技術(shù)咨詢有限公司。作業(yè)人員安全意識(shí)薄弱，未履行任何手續(xù)違規(guī)入廠，未制定施工措施方案，未嚴(yán)格落實(shí)個(gè)人防護(hù)措施，違章作業(yè)，對(duì)本次事故負(fù)直接責(zé)任。責(zé)成云南某公司對(duì)云南某電力技術(shù)咨詢有限公司追責(zé)處罰，建議集團(tuán)公司按照《供應(yīng)商失信行為管理實(shí)施細(xì)則（試行）》對(duì)其進(jìn)行處置。

（二）對(duì)相關(guān)責(zé)任人的處理意見

1.楊某某，云南某公司設(shè)備檢修部鍋爐檢修班班組安全員，工作負(fù)責(zé)人，沒有按規(guī)定嚴(yán)格履行工作負(fù)責(zé)人職責(zé)，對(duì)作業(yè)人員沒有辦理入廠手續(xù)、無焊工資質(zhì)進(jìn)行焊接沒有提出異議和糾正；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)管控不力，沒有組織作業(yè)組成員評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，開展人身風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控，未監(jiān)督落實(shí)穿戴防護(hù)用品的安全措施，負(fù)主要責(zé)任，建議給予待崗培訓(xùn)六個(gè)月處分。

2.黃某，云南某公司設(shè)備檢修部鍋爐專責(zé)，工作票簽發(fā)人，未嚴(yán)格履行工作票簽發(fā)人安全職責(zé)，對(duì)工作票安全措施考慮不全面，違章降低風(fēng)險(xiǎn)管控等級(jí)，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全監(jiān)管不到位，未到事發(fā)作業(yè)面檢查安全措施執(zhí)行情況，負(fù)直接管理責(zé)任，建議給予待崗培訓(xùn)六個(gè)月處分。

3.楊某某，云南某公司設(shè)備檢修部鍋爐檢修班班長(zhǎng)，班組安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，班組安全管理不到位，班前會(huì)沒有針對(duì)當(dāng)天帶壓堵漏作業(yè)提示安全風(fēng)險(xiǎn)、安全注意事項(xiàng)和布置安全措施，安排的工作負(fù)責(zé)人不合理、履責(zé)能力不足，工作票辦理中違章代替工作負(fù)責(zé)人提票，未到事發(fā)作業(yè)面檢查檢修作業(yè)情況，負(fù)管理責(zé)任，建議免去班長(zhǎng)職務(wù)，考核績(jī)效6000元。

4.李某某，云南某公司設(shè)備檢修部鍋爐專責(zé)，技術(shù)監(jiān)督把關(guān)不嚴(yán)，作業(yè)流程管控不到位，負(fù)管理責(zé)任，建議給予記大過處分，考核績(jī)效6000 元。

5.李某，云南某公司設(shè)備檢修部金屬專責(zé)，金屬技術(shù)監(jiān)督管理工作不到位，導(dǎo)致鍋爐高壓設(shè)備泄漏為事故埋下隱患，負(fù)技術(shù)管理責(zé)任，建議給予記大過處分，考核績(jī)效6000 元。

6.楊某某，云南某公司設(shè)備檢修部安全專責(zé)，總體協(xié)調(diào)部門安全監(jiān)察，負(fù)責(zé)工作票管理。安全教育培訓(xùn)不到位，工作票執(zhí)行監(jiān)管不到位，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全監(jiān)管不到位，負(fù)管理責(zé)任，建議給予記過處分，考核績(jī)效5000 元。

7.張某，云南某公司設(shè)備檢修部安全專責(zé)，負(fù)責(zé)機(jī)務(wù)安全監(jiān)察工作。安全教育培訓(xùn)不到位，工作票執(zhí)行監(jiān)管不到位，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全監(jiān)管不到位，負(fù)管理責(zé)任，建議給予記過處分，考核績(jī)效5000 元。

8.楊某，云南某公司設(shè)備檢修部安全專責(zé)，負(fù)責(zé)部門電氣安全監(jiān)察和應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)管理工作。安全教育培訓(xùn)不到位，工作票執(zhí)行監(jiān)管不到位，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全監(jiān)管不到位，負(fù)管理責(zé)任，建議給予記過處分，考核績(jī)效5000 元。

9.李某，云南某公司設(shè)備檢修部安全專責(zé)，負(fù)責(zé)外包隊(duì)伍的安全監(jiān)察工作。外包隊(duì)伍的安全管理不到位，工作票執(zhí)行監(jiān)管不到位，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全監(jiān)管不到位，負(fù)管理責(zé)任，建議給予行政記過處分，考核績(jī)效5000 元。

10.唐某，云南某公司設(shè)備檢修部副主任，分管部門綜合和消防安保工作，安全管理工作不到位，負(fù)管理責(zé)任，建議給予警告處分，考核績(jī)效5000 元。

11.李某某，云南某公司設(shè)備檢修部副主任，分管技術(shù)監(jiān)督、技術(shù)培訓(xùn)、設(shè)備可靠性管理，技術(shù)監(jiān)督把關(guān)不嚴(yán)，作業(yè)流程管控不到位，負(fù)管理責(zé)任，建議給予記大過處分，考核績(jī)效6000 元。

12.陳某某，云南某公司設(shè)備檢修部副主任，分管鍋爐專業(yè)，對(duì)施工作業(yè)“三措兩案”審核把關(guān)不嚴(yán)，未嚴(yán)格落實(shí)“三措兩案”執(zhí)行，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全監(jiān)管不到位，負(fù)管理責(zé)任，建議給予降職處分，考核績(jī)效8000 元。

13.普某某，云南某公司設(shè)備檢修部黨支部副書記（主持工作），未履行好“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”職責(zé)，負(fù)管理責(zé)任，建議給予記大過處分，考核績(jī)效8000 元。

14.普某，云南某公司設(shè)備檢修部主任，部門安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，主持設(shè)備檢修部行政全面工作，對(duì)外委隊(duì)伍管理不到位，對(duì)施工作業(yè)“三措兩案”審核把關(guān)不嚴(yán)，未嚴(yán)格落實(shí)“三措兩案”執(zhí)行，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全監(jiān)管不到位，負(fù)管理責(zé)任，建議給予降職處分，考核績(jī)效8000 元。

15.黃某某，云南某公司運(yùn)行部集控三值單元長(zhǎng)，工作票許可人，安全措施執(zhí)行不到位，未按方案要求有效落實(shí)降溫降壓措施，未有效監(jiān)督落實(shí)工作班成員按規(guī)定穿戴防護(hù)用品，事故發(fā)生后，未果斷指揮迅速停機(jī)、隔離主給水管道，給人員搶救造成困難，負(fù)直接責(zé)任，建議給予待崗培訓(xùn)六個(gè)月處分。

16.嚴(yán)某，云南某公司運(yùn)行部安全專責(zé)，負(fù)責(zé)電氣安全監(jiān)察工作及部門安全協(xié)調(diào)工作，安全教育培訓(xùn)不到位，工作票執(zhí)行監(jiān)管不到位，應(yīng)急處置培訓(xùn)不到位，負(fù)管理責(zé)任，建議給予警告處分，考核績(jī)效5000 元。

17.鄭某某，云南某公司運(yùn)行部安全專責(zé)，負(fù)責(zé)熱機(jī)安全監(jiān)察工作，安全教育培訓(xùn)不到位，工作票執(zhí)行監(jiān)管不到位，應(yīng)急處置培訓(xùn)不到位，負(fù)管理責(zé)任，建議給予警告處分，考核績(jī)效5000 元。

18.任某，云南某公司運(yùn)行部副主任，分管值長(zhǎng)組（隨值長(zhǎng)組借調(diào)生產(chǎn)技術(shù)部履行職責(zé)），對(duì)值長(zhǎng)安全教育培訓(xùn)不到位，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全監(jiān)管不到位，負(fù)管理責(zé)任，建議給予記過處分，考核績(jī)效6000 元。

19.熊某，云南某公司運(yùn)行部副主任，分管集控運(yùn)行專業(yè)，對(duì)集控班組安全教育培訓(xùn)不到位，事故狀況下的應(yīng)急處置措施不到位，負(fù)管理責(zé)任，建議給予記過處分，考核績(jī)效6000元。

20.王某，云南某公司運(yùn)行部黨支部書記，未履行好“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”職責(zé)，負(fù)管理責(zé)任，給予記大過處分，考核績(jī)效8000 元。

21.李某某，云南某公司運(yùn)行部主任，部門安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，主持運(yùn)行部行政全面工作，組織事故狀況下的應(yīng)急處置措施不到位，負(fù)管理責(zé)任，建議給予記大過處分，考核績(jī)效8000 元。

22.羅某，云南某公司生產(chǎn)技術(shù)部當(dāng)班三值值長(zhǎng)，工作票審批人，對(duì)工作票安全措施審核把關(guān)不嚴(yán)，未督促按方案要求落實(shí)降溫降壓措施。事故發(fā)生后，未果斷決策指揮迅速停機(jī)、隔離主給水管道，給人員搶救造成困難，安全監(jiān)管責(zé)任不到位，負(fù)間接監(jiān)管責(zé)任，建議給予待崗培訓(xùn)六個(gè)月處分。

23.余某某，云南某公司生產(chǎn)技術(shù)部金屬監(jiān)督主管，本次作業(yè)工作直接協(xié)調(diào)聯(lián)系人和技術(shù)負(fù)責(zé)人，專業(yè)技術(shù)管理不到位，未嚴(yán)格落實(shí)安全技術(shù)措施，不按規(guī)定辦理手續(xù)帶外委人員入廠，安全意識(shí)淡薄，未穿戴防護(hù)用品，負(fù)主要管理責(zé)任，因已死亡，免于追究相關(guān)責(zé)任。

24.凌某某，云南某公司生產(chǎn)技術(shù)部主任工程師，協(xié)助部門主任分管運(yùn)行節(jié)能技術(shù)工作，負(fù)運(yùn)行技術(shù)管理責(zé)任，建議給予記過處分，考核績(jī)效6000 元。

25.張某某，云南某公司生產(chǎn)技術(shù)部副主任，分管檢修工作，對(duì)外委隊(duì)伍管理不到位，未按規(guī)定履行外委項(xiàng)目安全管理程序，兩次帶壓堵漏工作方案均由其署名編寫，未嚴(yán)格組織落實(shí)“三措兩案”執(zhí)行，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全監(jiān)管不到位，負(fù)管理責(zé)任，建議給予記大過處分，考核績(jī)效8000 元。

26.趙某，云南某公司生產(chǎn)技術(shù)部副主任（主持工作），部門安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，全面主持生產(chǎn)技術(shù)部行政工作，對(duì)外委隊(duì)伍管理不到位，未按規(guī)定履行外委項(xiàng)目安全管理程序，兩次帶壓堵漏工作方案均由其簽字審核，對(duì)“三措兩案”審核把關(guān)不嚴(yán)，未嚴(yán)格組織落實(shí)“三措兩案”執(zhí)行，違章組織開展現(xiàn)場(chǎng)檢修作業(yè)，負(fù)主要技術(shù)管理責(zé)任，建議給予撤職處分，考核績(jī)效8000 元。

27.李某某，云南某公司安全監(jiān)察環(huán)保部安全主管，對(duì)外委隊(duì)伍管理不到位，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全監(jiān)管不到位，負(fù)安全監(jiān)察責(zé)任，建議給予警告處分，考核績(jī)效6000 元。

28.陳某某，云南某公司安全監(jiān)察環(huán)保部安全主管，安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控監(jiān)督執(zhí)行不到位，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全監(jiān)管不到位，負(fù)安全監(jiān)察責(zé)任，建議給予警告處分，考核績(jī)效6000 元。

29.唐某，云南某公司安全監(jiān)察環(huán)保部安全主管，安全教育培訓(xùn)不到位，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全監(jiān)管不到位，負(fù)安全監(jiān)察責(zé)任，建議給予警告處分，考核績(jī)效6000 元。

30.曾某，云南某公司安全監(jiān)察環(huán)保部副主任，未能有效監(jiān)督管理各級(jí)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度，安全監(jiān)管不到位，負(fù)安全監(jiān)察責(zé)任，建議給予記大過處分，考核績(jī)效6000元。

31.劉某某，云南某公司安全監(jiān)察環(huán)保部主任，未能有效監(jiān)督管理各級(jí)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度，安全監(jiān)管不到位，負(fù)安全監(jiān)察責(zé)任，建議給予降職處分，考核績(jī)效8000元。

32.云南某公司總工程師，負(fù)責(zé)公司技術(shù)管理和技術(shù)監(jiān)督體系，標(biāo)準(zhǔn)、方案、措施的審批，對(duì)安全生產(chǎn)工作承擔(dān)業(yè)務(wù)保安責(zé)任。違規(guī)組織開展極高風(fēng)險(xiǎn)的鍋爐主給水系統(tǒng)帶壓堵漏作業(yè)，先后兩次帶壓堵漏工作方案均由其簽字批準(zhǔn)；參加9 月 14 日堵漏現(xiàn)場(chǎng)安全技術(shù)交底，在明知工藝系統(tǒng)及作業(yè)人員安全措施均不到位的情況下允許開工作業(yè)，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)安全管控缺失，對(duì)極高風(fēng)險(xiǎn)的帶壓堵漏作業(yè)按低風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)管控，沒有上報(bào)云南公司進(jìn)行有效監(jiān)管，負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職處分，考核績(jī)效10000 元。

33.云南某公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)管理工作（9月 1 日后離廠參加集團(tuán)培訓(xùn)），對(duì)安全生產(chǎn)工作履責(zé)不到位，失管失察。第一次鍋爐主給水放水管泄漏后曾到現(xiàn)場(chǎng)查看，在知道可能需要由外委單位開展極高風(fēng)險(xiǎn)帶壓堵漏作業(yè)的情況下，沒有提出有效管控要求、進(jìn)行工作部署，默許工作開展；對(duì)云南某公司安全生產(chǎn)制度執(zhí)行、隱患排查治理、外委隊(duì)伍管理等督促指導(dǎo)和監(jiān)督檢查不到位，安全管理基礎(chǔ)薄弱；對(duì)集團(tuán)安全生產(chǎn)工作部署要求推動(dòng)落實(shí)不到位，云南某公司安全風(fēng)險(xiǎn)管控、人身風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控流于形式，負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分，考核績(jī)效10000 元。

34.云南某公司黨委副書記、總經(jīng)理，協(xié)助黨委書記、董事長(zhǎng)主持公司全面工作，同為公司安全生產(chǎn)主要責(zé)任人，對(duì)公司安全生產(chǎn)工作共同承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。作為安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)體制機(jī)制、隱患排查、培訓(xùn)教育、外委隊(duì)伍、風(fēng)險(xiǎn)管控、反違章等方面存在的管理問題沒能深入研究解決，主持召開的月度安全生產(chǎn)分析會(huì)，流于形式，沒有采取針對(duì)性管控措施，相同管理問題未得及時(shí)有效解決。對(duì)云南某公司安全生產(chǎn)管理不到位，負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降職處分，考核績(jī)效10000 元。

35.云南某公司黨委書記、董事長(zhǎng)，主持公司全面工作，是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作。作為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)體制機(jī)制、隱患排查、培訓(xùn)教育、外委隊(duì)伍、風(fēng)險(xiǎn)管控、反違章等方面存在的管理問題沒能深入研究解決；組織召開的月度安全生產(chǎn)分析會(huì)，流于形式，沒有采取針對(duì)性管控措施，相同管理問題未得及時(shí)有效解決。對(duì)云南某公司安全生產(chǎn)管理不到位，負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降職處分，考核績(jī)效10000 元。

36.云南公司安全生產(chǎn)部和燃料管理部主任，負(fù)責(zé)云南公司安全生產(chǎn)管理及監(jiān)督工作。對(duì)所屬企業(yè)隱患排查治理、外委隊(duì)伍管理等督促指導(dǎo)和監(jiān)督檢查不到位，對(duì)集團(tuán)安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控工作推動(dòng)落實(shí)不到位，所屬企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控流于形式，負(fù)管理責(zé)任，建議給予記大過處分，考核10000 元。

37.云南公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作。對(duì)云南公司安全管理統(tǒng)籌協(xié)調(diào)不到位，對(duì)公司所屬企業(yè)督促檢查不到位，未能深入推進(jìn)云南公司安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控和安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，考核20000 元，建議按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行問責(zé)。

38.云南公司黨委副書記、總經(jīng)理（2021年 9 月23 日后任云南公司一級(jí)業(yè)務(wù)總監(jiān)），協(xié)助黨委書記、董事長(zhǎng)主持云南公司全面工作。對(duì)云南公司安全生產(chǎn)和所屬企業(yè)管理不到位，負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，考核20000 元，建議按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行問責(zé)。

39.云南公司黨委書記、董事長(zhǎng)，主持云南公司全面工作，云南公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)云南公司安全生產(chǎn)和所屬企業(yè)管理不到位，負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，考核20000 元，建議按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行問責(zé)。

六、事故防范和整改措施建議

1、提高政治站位，樹牢安全發(fā)展意識(shí)，強(qiáng)化底線思維。云南某公司要對(duì)集團(tuán)公司、云南

公司近期安全生產(chǎn)會(huì)議精神及下發(fā)的文件重新組織學(xué)習(xí)，認(rèn)真貫徹落實(shí)相關(guān)工作要求。要深刻吸取本次事故及近期系統(tǒng)內(nèi)外發(fā)生的安全事故教訓(xùn)，開展為期三個(gè)月的安全整頓活動(dòng)，成立以公司黨政一把手為組長(zhǎng)的“安全生產(chǎn)整頓活動(dòng)”領(lǐng)導(dǎo)小組，明確目標(biāo)，制定方案及措施，深刻吸取本次事故的教訓(xùn)，針對(duì)本次事故暴露的問題，舉一反三，全面開展排查，嚴(yán)肅整改，堵塞安全生產(chǎn)管理的漏洞，確?；顒?dòng)取得實(shí)效?；顒?dòng)結(jié)束云南公司要組織驗(yàn)收。

2、深刻吸取教訓(xùn)，深挖問題根源。針對(duì)事故暴露的問題，舉一反三，深入開展排查，制定問題整改清單，落實(shí)責(zé)任人，明確完成時(shí)限。召開事故警示教育大會(huì)，組織開展安全生產(chǎn)大反思、大討論、大排查、大整頓活動(dòng)，公司領(lǐng)導(dǎo)班子及所有管理人員全部下沉班組參加、指導(dǎo)活動(dòng)，切實(shí)整治安全生產(chǎn)工作不嚴(yán)不實(shí)的問題，補(bǔ)足短板差距，堵塞管理漏洞，盡快扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)被動(dòng)局面。

3、健全制度體系，嚴(yán)格反違章管理。按照集團(tuán)公司制度體系建設(shè)要求，全面梳理安全生產(chǎn)規(guī)章制度，進(jìn)一步健全完善制度體系；建立健全安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制；要健全反違章機(jī)制，開展反違章再教育，嚴(yán)格監(jiān)督考核，以高壓態(tài)勢(shì)扎實(shí)抓好反違章工作，個(gè)人不違章，管理上不違章，裝置上不違章，不制造違章和違規(guī)。每周至少開展一次聯(lián)合糾察“三違”工作，無特殊情況，分管負(fù)責(zé)人必須參加，主要負(fù)責(zé)人每月至少參加一次。

4、強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理。全面辯識(shí)、預(yù)想、研判、管控各類風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，制定有效實(shí)用的管控措施及應(yīng)急機(jī)制，建立健全安全風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫管理機(jī)制，推行使用安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控票，實(shí)現(xiàn)縱深防御、管控前移、源頭治理；動(dòng)態(tài)更新隱患排查治理清單，明確和細(xì)化隱患排查的事項(xiàng)、內(nèi)容和頻次，責(zé)任落實(shí)到人，推動(dòng)全員參與隱患排查，堅(jiān)持“隱患就是事故”的理念，

加強(qiáng)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)巡查，堅(jiān)決做到“不辯識(shí)、不作業(yè)、不管控、不作業(yè)”；嚴(yán)格執(zhí)行人身風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控制度，落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控措施，保證人身安全。結(jié)合班前、班后會(huì)、每日作業(yè)開工前安全交底，做好員工人身安全風(fēng)險(xiǎn)分析預(yù)控，各級(jí)管理人員按規(guī)定強(qiáng)化過程監(jiān)控及獎(jiǎng)懲考核，確保人身風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控工作落到實(shí)處。

5、嚴(yán)格執(zhí)行兩票三制。重新全面梳理工作票三種人權(quán)限，根據(jù)工作實(shí)際重新考試審核認(rèn)定；加強(qiáng)各級(jí)人員安全技能培訓(xùn)，提高安全意識(shí)、業(yè)務(wù)技能。所有生產(chǎn)人員重新學(xué)習(xí)《安規(guī)》和集團(tuán)公司二十五項(xiàng)重點(diǎn)反事故措施等并考試合格；強(qiáng)化兩票三制執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，確保工作票三種人職責(zé)落實(shí)到位，每周開展一次工作票、操作票執(zhí)行情況專項(xiàng)檢查；對(duì)兩票三制執(zhí)行不

到位，監(jiān)督不到位情況嚴(yán)格考核和問責(zé)。

6、全面加強(qiáng)外委隊(duì)伍管理。立即開展外委隊(duì)伍全面大排查，對(duì)全廠外委隊(duì)伍資質(zhì)、人員資質(zhì)、入廠手續(xù)、合同、安全協(xié)議、保險(xiǎn)、三級(jí)安全教育、“三措兩案”、工器具、勞動(dòng)防護(hù)用品等進(jìn)行清單式排查，不符合集團(tuán)公司外委隊(duì)伍管理要求的單位和人員一律清退出場(chǎng)；拉網(wǎng)式排查所有檢修及外委項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)，重新辨識(shí)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，排查隱患，即查即改，對(duì)不完成整改或未

采取可靠有效措施的一律停工整頓，審驗(yàn)復(fù)核合格一家復(fù)工一家；完善外委隊(duì)伍管理制度及管控流程，把好入口關(guān)，強(qiáng)化過程監(jiān)管，嚴(yán)肅獎(jiǎng)懲考核。

7、加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)安全教育制度，對(duì)安全培訓(xùn)計(jì)劃落實(shí)情況進(jìn)行全面檢查，確保完成率100%；嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)聯(lián)系點(diǎn)和事故警示教育日制度，重新梳理明確各級(jí)管理人員聯(lián)系基層班組名單，嚴(yán)格參加班組安全日活動(dòng)；加強(qiáng)事故案例警示教育，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三排查治理安全隱患，防范同類事件發(fā)生。

8、強(qiáng)化技術(shù)監(jiān)督管理。立即組織開展機(jī)爐外小管隱患專項(xiàng)排查，建立完善機(jī)爐外小管設(shè)備臺(tái)賬及管控清單，及時(shí)消除隱患，暫不能消除的隱患制定落實(shí)切實(shí)可行的防范措施，防范同類事故發(fā)生；加強(qiáng)技術(shù)監(jiān)督管理，壓實(shí)技術(shù)監(jiān)督三級(jí)網(wǎng)絡(luò)責(zé)任，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除設(shè)備隱患，提高設(shè)備可靠性；強(qiáng)化檢修質(zhì)量管控，嚴(yán)格按照檢修文件包、檢修工藝卡等標(biāo)準(zhǔn)開展作業(yè)，強(qiáng)化過程管控，做到誰施工誰負(fù)責(zé)、誰驗(yàn)收誰負(fù)責(zé)、誰簽字誰負(fù)責(zé)；加強(qiáng)隱患排查治理，加大投入力度，完善安全設(shè)施，改善作業(yè)環(huán)境，杜絕裝置性違章。

9、嚴(yán)格執(zhí)行“三措兩案”編制、審批流程，各級(jí)審批人員嚴(yán)格把關(guān)，誰審批誰負(fù)責(zé)、誰簽字誰負(fù)責(zé)，對(duì)于不按施工方案施工，尤其是安全措施不落實(shí)的現(xiàn)場(chǎng)一律停工整頓。

10、認(rèn)真吸取云南某公司“9.14”事故教訓(xùn)，在集團(tuán)云南電力有限公司所屬各單位開展安全生產(chǎn)“大反思大檢查大討論”專項(xiàng)治理活動(dòng)。

附件1 事故現(xiàn)場(chǎng)圖片資料