近日，廣東茂名市應(yīng)急管理局發(fā)布一起油庫閃爆事故調(diào)查報告。2021年4月11日23時36分許，在高州市金墩勇昌貿(mào)易有限公司油庫內(nèi)發(fā)生一起油罐車充裝油品過程中閃爆起火事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約248萬元。

事故原因：

（一）直接原因

桂K39218重型罐式貨車到達(dá)中油世源公司租賃的金墩勇昌公司油庫裝運(yùn)油品前運(yùn)載過汽油，但該車槽罐未進(jìn)行清洗和安全處理，桂K39218重型罐式貨車槽罐內(nèi)充滿了油氣（汽油）-空氣混合物。桂K39218重型罐式貨車在中油世源公司租賃的金墩勇昌公司油庫充裝油品時，司機(jī)丁某成使用一根PVC管進(jìn)行接駁裝油，插入槽罐的PVC管表面積聚了大量電荷，且該車輛在油品充裝前沒有進(jìn)行接地連接消除靜電導(dǎo)致產(chǎn)生的大量電荷無法及時消除，最后靜電放電產(chǎn)生電火花進(jìn)而引發(fā)罐內(nèi)的油氣（汽油）-空氣混合物閃爆燃燒。

（二）間接原因

1.桂K39218重型罐式貨車的實(shí)際所有人、控制人郭某熙未按照道路運(yùn)輸管理機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的經(jīng)營范圍承運(yùn)貨物，對雇傭工人的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，對事故車輛的現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作缺乏檢查，未能及時消除事故車輛槽罐未清洗合格等事故隱患，是事故發(fā)生的間接原因之一。

2.中油世源公司未制定本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制和油品裝卸作業(yè)等安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，對員工的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，未能保證員工掌握崗位安全生產(chǎn)知識和技能；未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故車輛未靜電接地等事故隱患，未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，是事故發(fā)生的間接原因之一。

3.志輝公司違反《危險貨物道路運(yùn)輸安全管理辦法》的規(guī)定與郭某熙簽訂車輛掛靠協(xié)議讓桂K39218重型罐式貨車掛靠經(jīng)營，同時對事故車輛及有關(guān)從業(yè)人員的安全管理流于形式，未能及時掌握、確認(rèn)事故車輛駕駛員和押運(yùn)員的最新情況，未對事故車輛當(dāng)班司機(jī)和押運(yùn)員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點(diǎn)對車輛桂K39218的安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查并如實(shí)記錄檢查和處理情況，未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故車輛超經(jīng)營范圍承運(yùn)貨物、槽罐未清洗合格等事故隱患，未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，是事故發(fā)生的間接原因之一。

對事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理

追究刑責(zé)人員：

1.丁某成，事故車輛桂K39218重型罐式貨車的當(dāng)班駕駛員，違反安全作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，未對事故車輛槽罐進(jìn)行清洗和安全處理并經(jīng)檢驗(yàn)合格便改裝其它散裝液體化學(xué)品，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致本次事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，涉嫌刑事犯罪，因在事故中死亡，建議不予追究刑事責(zé)任。

2.郭某熙，事故車輛（桂K39218重型罐式貨車）的實(shí)際控制人和所有人，違反《危險貨物道路運(yùn)輸安全管理辦法》的規(guī)定掛靠經(jīng)營危險貨物運(yùn)輸車輛，雇傭具備危險貨物道路運(yùn)輸從業(yè)資質(zhì)的司機(jī)和押運(yùn)員，從事生產(chǎn)經(jīng)營活動，但未履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未按照道路運(yùn)輸管理機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的經(jīng)營范圍承運(yùn)貨物，對事故車輛的現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作缺乏檢查，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，涉嫌刑事犯罪，建議高州市公安機(jī)關(guān)立案偵查。

3.吳某芬，中油世源公司法定代表人，未履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未組織制定本單位油品裝卸作業(yè)等安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對本單位安全生產(chǎn)工作缺乏督促、檢查，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，涉嫌刑事犯罪，建議高州市公安機(jī)關(guān)立案偵查。

4.蘇某元，中油世源公司當(dāng)班裝卸工，未遵守安全作業(yè)規(guī)范，未對事故車輛進(jìn)行靜電接地，未及時消除事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，涉嫌刑事犯罪，建議高州市公安機(jī)關(guān)立案偵查。

5.梁某杰，中油世源公司當(dāng)班裝卸工，未遵守安全作業(yè)規(guī)范，未對事故車輛進(jìn)行靜電接地，未及時消除事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，涉嫌刑事犯罪，建議高州市公安機(jī)關(guān)立案偵查。

6.王某輝，志輝公司法定代表人兼總經(jīng)理，盡管已經(jīng)建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，組織開展本單位安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)工作，確保本單位安全生產(chǎn)經(jīng)費(fèi)的投入和實(shí)施，組織制定并實(shí)施本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急演練計劃，但是對違反國家規(guī)定掛靠本單位經(jīng)營的事故車輛安全生產(chǎn)工作缺乏監(jiān)督、檢查，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，涉嫌刑事犯罪，建議高州市公安機(jī)關(guān)立案偵查。

行政處罰人員：

7.張某旺，志輝公司安全科科長，不認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理人員工作職責(zé)，對違反國家規(guī)定掛靠本單位經(jīng)營的事故車輛安全生產(chǎn)工作缺乏監(jiān)督、檢查，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，未能采取有效措施及時制止、糾正事故車輛從業(yè)人員的違反操作規(guī)程的行為，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議高州市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定對其作出行政處罰。

8.周某燕，志輝公司專職安全員，不認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理人員工作職責(zé)，對違反國家規(guī)定掛靠本單位經(jīng)營的事故車輛安全生產(chǎn)工作缺乏監(jiān)督、檢查，未能采取有效措施及時制止、糾正事故車輛從業(yè)人員的違反操作規(guī)程的行為，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議高州市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定對其作出行政處罰。

茂名高州市金墩勇昌公司“4·11”閃爆事故調(diào)查報告全文

2021年4月11日23時36分許，在高州市金墩勇昌貿(mào)易有限公司油庫內(nèi)發(fā)生一起油罐車充裝油品過程中閃爆起火事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約248萬元。

事故發(fā)生后，茂名市委、市政府高度重視，市委書記袁古潔作出批示，要求徹底查明火災(zāi)原因，要舉一反三，對全市所有加油企業(yè)、加油站、?；愤\(yùn)輸企業(yè)進(jìn)行地毯式清查，對不符合安全生產(chǎn)要求的要堅決進(jìn)行整改，進(jìn)一步壓實(shí)企業(yè)和各地的安全生產(chǎn)責(zé)任，嚴(yán)防類似事件再次發(fā)生。4月30日，茂名市政府依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)有關(guān)規(guī)定和《廣東省安全生產(chǎn)委員會辦公室 廣東省應(yīng)急管理廳關(guān)于對茂名高州市金墩勇昌公司“4·11”生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作掛牌督辦的函》（粵安辦函〔2021〕53號）要求，提升一級成立了由市應(yīng)急管理局局長倪壁盛任組長，高州市政府、市應(yīng)急管理局、市紀(jì)委監(jiān)委、市公安局、市總工會、市交通運(yùn)輸局、市市場監(jiān)管局、市消防救援支隊等單位有關(guān)人員為成員的茂名高州市金墩勇昌公司“4·11”閃爆事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”）對事故進(jìn)行了調(diào)查，同時聘請有關(guān)專家參與。

事故調(diào)查組堅持實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則，查清事故經(jīng)過、事故應(yīng)急處置情況、事故原因和事故直接經(jīng)濟(jì)損失，查明事故性質(zhì)，認(rèn)定事故責(zé)任，總結(jié)事故教訓(xùn)，提出整改措施。

事故調(diào)查組經(jīng)分析認(rèn)定：茂名高州市金墩勇昌公司“4·11”閃爆事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故車輛情況

桂K39218重型罐式貨車，登記所有人：廣西玉林市志輝危貨運(yùn)輸有限公司，住址：廣西玉林市玉州區(qū)民主北路208號嶺南都會商品交易中心E4幢60號，該車投保中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司玉林中心支公司車輛損失險、道路危險貨物承運(yùn)人責(zé)任險以及機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制險。車輛初次登記日期為2019年4月25日，檢驗(yàn)有效期至2021年4月，保險有效期至2021年9月21日，車輛使用性質(zhì)：危化品運(yùn)輸，核定載質(zhì)量：13870千克。該車具備《中華人民共和國道路運(yùn)輸證》（桂交運(yùn)管玉字450901533326），經(jīng)營許可證號：450900000009，經(jīng)營范圍：危險貨物運(yùn)輸（3類（汽油）），噸位：13.870噸，車輛尺寸：長10130毫米、寬2500毫米、高3580毫米。事故發(fā)生前該車的行駛軌跡：2021年4月11日18時10分許桂K39218重型罐式貨車從高州市石鼓鎮(zhèn)塘底坡村附近出發(fā)，18時15分許駛進(jìn)國道G207，往省道S291方向行駛，18時18分許進(jìn)入省道S291，往茂名方向行駛，19時00分許駛?cè)胗统嵌?，駛往大山嶺村附近，19時15分許駛?cè)氪笊綆X村附近并停留。在2021年4月11日19時50分許駛?cè)氕h(huán)市西路，往西部快線方向，20時00分許駛?cè)胛鞑靠炀€，往高水路方向，20時30分許駛?cè)敫咚?，往電白大道西方向?0時35分許駛?cè)腚姲状蟮牢鳎蟮滥戏较颍?0時45分許駛?cè)氚蟮滥?，往包茂大道南方向?1時00分許駛?cè)胗e大道，往南山塘村方向，21時10分許駛?cè)肽仙教链甯浇?，并停留。直?2時00分許駛?cè)胗e大道，往包茂高速方向，22時15分許駛?cè)氚咚伲钦扛咚俜较颍?2時30分許駛?cè)肷钦扛咚?，往高水公路方向?2時40分許駛?cè)敫咚罚〉繱291高州石鼓鎮(zhèn)方向，23時05分許到達(dá)州村附近（事故發(fā)生位置）。桂K39218重型罐式貨車自2021年4月11日18時10分許出發(fā)，至事故發(fā)生時間2021年4月11日23時36分許，累計行駛超過137公里。

經(jīng)調(diào)查，郭某熙于2019年4月以按揭方式出資購買桂K39218重型罐式貨車并將該車登記在廣西玉林市志輝危貨運(yùn)輸有限公司名下，郭某熙又于2019年4月29日與廣西玉林市志輝危貨運(yùn)輸有限公司簽訂《車輛掛靠合同》（桂K39218重型罐式貨車掛靠期限從2019年4月1日起至2027年3月31日），廣西玉林市志輝危貨運(yùn)輸有限公司登記備案的桂K39218重型罐式貨車駕駛員為郭某熙、押運(yùn)員為溫某鋼。2021年2月起，郭某熙雇傭丁某成、朱某鋒為其工作。

（二）事故有關(guān)企業(yè)情況

1.中油世源石油化工（大連）有限公司（以下簡稱“中油世源公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：912102443411619029，法定代表人：吳某芬，成立日期：2015年08月12日，住所：遼寧省大連長興島經(jīng)濟(jì)區(qū)三堂中心街5-7號，類型：有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資)，注冊資本：2000萬元人民幣，營業(yè)期限：2015年08月12日至2025年08月11日，登記機(jī)關(guān)：大連長興島經(jīng)濟(jì)區(qū)市場監(jiān)督管理局，經(jīng)營范圍：汽油、柴油[閉杯閃點(diǎn)≤60℃]、煤油、石油原油、煤焦油、溶劑油[閉杯閃點(diǎn)≤60℃]、石腦油、煤焦瀝青、甲醇、乙醇[無水]、甲苯、1,2-二甲苯、1,3-二甲苯、1,4-二甲苯、粗苯、苯、甲烷、丙烷、異丁烷、正丁烷、乙烷、甲基叔丁基醚的無儲存經(jīng)營。石油制品及化工產(chǎn)品、燃料油〔限閉杯閃點(diǎn)〉60℃〕（以上項目不含危險化學(xué)品，不含許可經(jīng)營項目，不允許自設(shè)倉儲和運(yùn)輸）銷售；道路瀝青、潤滑油、鋼材、木材、煤炭、儀器儀表、電線電纜、礦產(chǎn)品、閥門、辦公用品、汽車及配件、計算機(jī)軟硬件、建材、五金交電、機(jī)械設(shè)備、建筑裝飾裝修材料銷售；經(jīng)濟(jì)信息咨詢（不得從事教育培訓(xùn)及辦學(xué)）；計算機(jī)軟件開發(fā)；廣告設(shè)計、制作、發(fā)布；國際貿(mào)易、轉(zhuǎn)口貿(mào)易；國內(nèi)一般貿(mào)易。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動。）。中油世源公司持有《危險化學(xué)品經(jīng)營許可證》，證書編號：大保安經(jīng)字[2019]0151，經(jīng)營方式：無儲存經(jīng)營，有效期限為2019年7月15日至2022年7月14日。

2.高州市金墩勇昌貿(mào)易有限公司（以下簡稱“金墩勇昌公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：91440981690464004G，法定代表人：陳某銘，類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，成立日期：2009年06月11日，注冊資本：100.000000萬人民幣，營業(yè)期限：長期，登記機(jī)關(guān)：高州市市場監(jiān)督管理局，住所：高州市石鼓鎮(zhèn)金墩工業(yè)園，經(jīng)營范圍：批發(fā)：甲苯（甲基苯）、正戊烷（碳五）、環(huán)戊烷、石腦油（溶劑油）、苯（純苯）、粗苯（混合苯）、煤焦油、洗油（亮光油）、二甲苯異構(gòu)體混合物、苯乙烯[抑制了的]、苯酚（酚）、雜酚（粗酚）（無倉儲），（有效期至2021年10月22日）；儲存、銷售：潤滑油、重油、瀝青、燃料油、循環(huán)油、工業(yè)用白油、蠟油、凝析油；加工（調(diào)和）：潤滑油（不含危險化學(xué)品）；銷售：石油制品、化工產(chǎn)品、塑料制品、橡膠制品、包裝材料及制品、五金產(chǎn)品、建筑材料、非金屬礦及制品、金屬材料、金屬制品、機(jī)械零件、家用電器、建筑陶瓷制品、針紡織品、農(nóng)產(chǎn)品、汽車及其零配件、機(jī)械設(shè)備，柴油[閉環(huán)閃點(diǎn)大于60攝氏度]（以上不含危險化學(xué)品及易燃易爆物品）；道路貨物運(yùn)輸（不含危險貨物）；住房租賃，汽車租賃。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)。金墩勇昌公司持有《危險化學(xué)品經(jīng)營許可證》，證書編號：粵高安監(jiān)管經(jīng)[2018]005，經(jīng)營方式：貿(mào)易經(jīng)營，有效期限為2018年10月23日至2021年10月22日。

3.廣西玉林市志輝危貨運(yùn)輸有限公司（以下簡稱“志輝公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：91450900MA5L7XCD63，法定代表人：王某輝，成立日期：2017年06月20日，類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，注冊資本：200.000000萬人民幣，營業(yè)期限：2017年06月20日至2067年06月19日，登記機(jī)關(guān)：玉林市市場監(jiān)督管理局，住所：廣西玉林市玉州區(qū)中港路206號中藥材市場二期19幢29-30號，經(jīng)營范圍：許可項目：道路普通貨物運(yùn)輸、危險貨物運(yùn)輸。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）一般項目：二手車、汽車及其配件的銷售。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。志輝公司持有《中華人民共和國道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證》，證書編號：桂交運(yùn)管許可玉字450900000009號，證件有效期：2021年2月8日至2022年2月23日，經(jīng)營范圍：危險貨物運(yùn)輸（2類1項（液化石油氣）、2類2項（氧氣）、3類（汽油、柴油）、8類（硫酸、鹽酸、次氯酸鈉（漂白水））、氫氧化鈉））。

（三）事故有關(guān)人員情況

1.吳某芬，男，漢族，40歲，中油世源公司法定代表人，全面負(fù)責(zé)公司日常生產(chǎn)管理工作。

2.蘇某元，男，42歲，中油世源公司裝卸工，負(fù)責(zé)油品裝卸工作。

3.梁某杰，男，21歲，中油世源公司裝卸工，負(fù)責(zé)油品裝卸工作。

4.王某輝，男，39歲，志輝公司法定代表人兼總經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)工作。

5.張某旺，男，25歲，志輝公司安全科科長，負(fù)責(zé)公司安全管理工作。

6.周某燕，女，37歲，志輝公司專職安全員，在公司安全科科長直接領(lǐng)導(dǎo)下管理公司安全生產(chǎn)日常工作。

7.郭某熙，男，37歲，事故車輛（桂K39218重型罐式貨車）的實(shí)際所有人、控制人。

8.朱某鋒，男，20歲，是郭某熙所雇傭的工人，持有危貨押運(yùn)員證，事發(fā)時為桂K39218重型罐式貨車的隨車押運(yùn)員。

9.丁某成，男，34歲，是郭某熙所雇傭的工人，持有道路運(yùn)輸從業(yè)資格證（危貨駕駛員、危貨押運(yùn)員），事發(fā)時為桂K39218重型罐式貨車的駕駛員，在本次事故中死亡。

10.陳某銘，男，34歲，金墩勇昌公司法定代表人，全面負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)工作。

（四）油品化驗(yàn)檢測情況

經(jīng)調(diào)查，事故發(fā)生時桂K39218重型罐式貨車所充裝的是金墩勇昌公司油庫1號儲油罐內(nèi)的油品。事故調(diào)查組對金墩勇昌公司油庫1號儲油罐內(nèi)的油品進(jìn)行取樣并委托具有資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定分類，鑒定結(jié)果為：該油品樣品的閉杯閃點(diǎn)為95.0℃，不屬于易燃液體。

（五）涉事油庫及租賃情況

經(jīng)調(diào)查，金墩勇昌公司油庫共有6個儲油罐(其中：700m3立罐4個，1800m3立罐2個)，儲油罐間有管道相互連通，但每個儲油罐間的連通管道有閥門隔斷，事發(fā)時，車輛在2號裝卸臺進(jìn)行充裝作業(yè)，1、2號裝卸臺均為1號儲罐的裝卸口，事發(fā)前儲罐間的連通管道的阻隔閥門均處于關(guān)閉狀態(tài)，事發(fā)車輛充裝的油品為1儲罐的油品。

2020年12月8日，中油世源公司與金墩勇昌公司簽訂油庫租賃合同，中油世源公司租賃金墩勇昌公司油庫共6個儲油罐使用，租賃期限為2021年1月1日至2025年12月31日止。

（六）事故發(fā)生當(dāng)天氣象情況

事故發(fā)生當(dāng)天23-24時，高州市石鼓鎮(zhèn)、茂南區(qū)金塘鎮(zhèn)的溫度為22.2℃—22.9℃，相對濕度為86%，該時段內(nèi)沒有閃電對地面活動情況。

（七）有關(guān)監(jiān)管部門履職情況

1.高州市應(yīng)急管理局?！陡咧菔袘?yīng)急管理局職能配置、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定》明確了高州市應(yīng)急管理局危險化學(xué)品監(jiān)管股負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)化工（含石油化工）、醫(yī)藥、危險化學(xué)品和煙花爆竹經(jīng)營安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，依法監(jiān)督檢查相關(guān)行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)情況。

高州市應(yīng)急管理局危化品監(jiān)管股自2019年以來能根據(jù)市政府批復(fù)的年度監(jiān)督檢查計劃對重點(diǎn)監(jiān)管企業(yè)進(jìn)行監(jiān)督檢查。同時，高州市應(yīng)急管理局危化品監(jiān)管股2020年度根據(jù)上級部門的布置和工作安排對轄區(qū)內(nèi)的危險化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營單位進(jìn)行了全覆蓋檢查，制作現(xiàn)場檢查記錄971份，先后兩次（2020年3月27日、2020年5月27日）對金墩勇昌公司進(jìn)行了監(jiān)督檢查并按規(guī)定制作相應(yīng)的執(zhí)法文書，現(xiàn)場檢查時，金墩勇昌公司油庫處于停產(chǎn)狀態(tài)，并未充裝油品，檢查未發(fā)現(xiàn)金墩勇昌公司存在事故隱患和違法行為。高州市應(yīng)急管理局已履行了法定監(jiān)管職責(zé)。

2.高州市石鼓鎮(zhèn)。2020年，石鼓鎮(zhèn)制定了《石鼓鎮(zhèn)2020年安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃》并依照檢查計劃完成相關(guān)監(jiān)督檢查，但對轄區(qū)內(nèi)已成立多年的（2009年成立）金墩勇昌公司并不知情，未組織執(zhí)法人員對金墩勇昌公司進(jìn)行巡查和監(jiān)督檢查，監(jiān)管存在真空，對轄區(qū)內(nèi)的生產(chǎn)經(jīng)營單位底數(shù)不清。雖然金墩勇昌公司油庫地處金塘鎮(zhèn)與石鼓鎮(zhèn)交界爭議地帶，但金墩勇昌公司工商營業(yè)執(zhí)照和危化品經(jīng)營（不帶儲存設(shè)施）許可證均為高州市相關(guān)部門核發(fā)，高州市相關(guān)部門和鎮(zhèn)街應(yīng)當(dāng)依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定加強(qiáng)對本行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況的監(jiān)督檢查。

3.玉林市交通運(yùn)輸綜合行政執(zhí)法支隊。2020年，玉林市交通運(yùn)輸綜合行政執(zhí)法支隊執(zhí)法人員按照《玉林市交通運(yùn)輸局關(guān)于開展安全生產(chǎn)“大體檢”行動方案的通知》（玉市交綜合〔2020〕35號）要求，對志輝公司進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查并督促該公司完成整改本次檢查發(fā)現(xiàn)的隱患問題。2021年3月，玉林市交通運(yùn)輸綜合行政執(zhí)法支隊執(zhí)法人員對志輝公司落實(shí)2020年度安全生產(chǎn)“大體檢”行動整改工作情況進(jìn)行復(fù)核檢查，亦督促該公司完成整改本次檢查發(fā)現(xiàn)的隱患問題。玉林市交通運(yùn)輸綜合行政執(zhí)法支隊已基本履行法定職責(zé)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生前有關(guān)情況

2021年4月11日18時10分許，根據(jù)郭某熙的安排，丁某成駕駛桂K39218重型罐式貨車（朱某鋒為當(dāng)班隨車的押運(yùn)員）從高州市石鼓鎮(zhèn)塘底坡村附近出發(fā)。

19時15分許，到達(dá)茂南區(qū)新坡鎮(zhèn)茂名全星石化有限公司裝載汽油。

21時10分許，到達(dá)電白區(qū)林頭鎮(zhèn)茂名市中元運(yùn)輸有限公司停車場并卸載汽油。

22時00分許，離開停車場直接前往高州市石鼓鎮(zhèn)和茂南區(qū)金塘鎮(zhèn)交界處的金墩勇昌公司油庫。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過

2021年4月11日23時05分許，桂K39218重型罐式貨車到達(dá)金墩勇昌公司油庫，押運(yùn)員朱某鋒到該公司辦公室休息。

23時12分許，桂K39218重型罐式貨車過地磅。

23時19分許，桂K39218重型罐式貨車停定在油庫1號儲油罐和2號儲油罐之間的油品裝卸點(diǎn)，接著司機(jī)丁某成下車，然后爬上該車槽罐頂部，打開了槽罐頂蓋。

23時29分許，中油世源公司當(dāng)班裝卸工蘇某元把一根PVC管遞給站在桂K39218重型罐式貨車槽罐頂部的丁某成，接著丁某成把PVC管從槽罐罐口插入該車槽罐，再把鶴管接到PVC管中，然后他一直扶住鶴管。

23時30分許，蘇某元進(jìn)入儲罐區(qū)打開1號儲油罐總閥，接著離開儲罐區(qū)去到操作臺啟動離心泵，然后打開計量表后面的閥門，1號儲油罐的油品開始注入桂K39218重型罐式貨車的槽罐內(nèi)。

23時36分許，桂K39218重型罐式貨車槽罐罐口發(fā)生閃爆，隨后槽罐內(nèi)油品噴濺而出并起火燃燒，火勢蔓延。

（三）事故應(yīng)急處置情況

發(fā)生火災(zāi)后，蘇某元迅速關(guān)閉離心泵和1號儲油罐總閥門，中油世源公司當(dāng)班裝卸工梁某杰和其他現(xiàn)場人員立即拿來干粉滅火器展開救火，并打電話報火警。

2021年4月11日23時41分許，茂名市消防教援支隊指揮中心接到火警后，立即調(diào)派5個消防救援站共12輛消防車、54名指戰(zhàn)員趕往現(xiàn)場撲救。

4月12日00時22分許，現(xiàn)場明火被撲滅。與此同時，茂名市應(yīng)急管理局有關(guān)負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和工作人員趕到事故現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急救援處置工作。

00時25分許，高州市委市政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)以及應(yīng)急管理、公安、120急救中心等相關(guān)職能部門的工作人員相繼趕赴事故現(xiàn)場開展應(yīng)急救援和處置工作。

02時30分許，消防救援人員在清理事故現(xiàn)場時發(fā)現(xiàn)1名被困人員，經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)已無生命體征。

05時00分許，遇難者遺體（事后確認(rèn)該遇難者為丁某成）被運(yùn)離事故現(xiàn)場，事故現(xiàn)場應(yīng)急處置完畢。

（四）事故應(yīng)急處置評估

茂名市、高州市兩級黨委、政府及時啟動應(yīng)急響應(yīng)，迅速組織應(yīng)急管理、消防救援、公安、衛(wèi)生急救等部門開展事故應(yīng)急處置工作，現(xiàn)場救援處置措施得當(dāng)，信息發(fā)布及時，善后工作有序，在事故現(xiàn)場應(yīng)急處置過程中沒有發(fā)生二次事故。應(yīng)急處置評估為良好。

三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失

該起事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約248萬元。死亡人員情況如下：

丁某成，男，漢族，34歲，事發(fā)時為桂K39218重型罐式貨車的駕駛員，在本次事故中死亡。

四、事故原因

（一）直接原因

桂K39218重型罐式貨車到達(dá)中油世源公司租賃的金墩勇昌公司油庫裝運(yùn)油品前運(yùn)載過汽油，但該車槽罐未進(jìn)行清洗和安全處理，桂K39218重型罐式貨車槽罐內(nèi)充滿了油氣（汽油）-空氣混合物。桂K39218重型罐式貨車在中油世源公司租賃的金墩勇昌公司油庫充裝油品時，司機(jī)丁某成使用一根PVC管進(jìn)行接駁裝油，插入槽罐的PVC管表面積聚了大量電荷，且該車輛在油品充裝前沒有進(jìn)行接地連接消除靜電導(dǎo)致產(chǎn)生的大量電荷無法及時消除，最后靜電放電產(chǎn)生電火花進(jìn)而引發(fā)罐內(nèi)的油氣（汽油）-空氣混合物閃爆燃燒。

（二）間接原因

1.桂K39218重型罐式貨車的實(shí)際所有人、控制人郭某熙未按照道路運(yùn)輸管理機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的經(jīng)營范圍承運(yùn)貨物，對雇傭工人的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，對事故車輛的現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作缺乏檢查，未能及時消除事故車輛槽罐未清洗合格等事故隱患，是事故發(fā)生的間接原因之一。

2.中油世源公司未制定本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制和油品裝卸作業(yè)等安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，對員工的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，未能保證員工掌握崗位安全生產(chǎn)知識和技能；未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故車輛未靜電接地等事故隱患，未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，是事故發(fā)生的間接原因之一。

3.志輝公司違反《危險貨物道路運(yùn)輸安全管理辦法》的規(guī)定與郭某熙簽訂車輛掛靠協(xié)議讓桂K39218重型罐式貨車掛靠經(jīng)營，同時對事故車輛及有關(guān)從業(yè)人員的安全管理流于形式，未能及時掌握、確認(rèn)事故車輛駕駛員和押運(yùn)員的最新情況，未對事故車輛當(dāng)班司機(jī)和押運(yùn)員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點(diǎn)對車輛桂K39218的安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查并如實(shí)記錄檢查和處理情況，未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故車輛超經(jīng)營范圍承運(yùn)貨物、槽罐未清洗合格等事故隱患，未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，是事故發(fā)生的間接原因之一。

五、對事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議

（一）事故責(zé)任單位處理建議

1.中油世源公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未制定本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制和油品裝卸作業(yè)等安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，對員工的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，未能保證員工掌握崗位安全生產(chǎn)知識和技能；未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故車輛未靜電接地等事故隱患，未根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點(diǎn)對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查并如實(shí)記錄檢查和處理情況，導(dǎo)致事故發(fā)生，對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議高州市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定對其作出行政處罰。

2.志輝公司違反國家規(guī)定允許危險貨物運(yùn)輸車輛掛靠經(jīng)營，對有關(guān)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，未根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點(diǎn)對車輛桂K39218的安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查并如實(shí)記錄檢查和處理情況，未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，導(dǎo)致事故發(fā)生，對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議高州市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定對其作出行政處罰。

（二）事故責(zé)任人員處理建議

1.丁某成，事故車輛桂K39218重型罐式貨車的當(dāng)班駕駛員，違反安全作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，未對事故車輛槽罐進(jìn)行清洗和安全處理并經(jīng)檢驗(yàn)合格便改裝其它散裝液體化學(xué)品，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致本次事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，涉嫌刑事犯罪，因在事故中死亡，建議不予追究刑事責(zé)任。

2.郭某熙，事故車輛（桂K39218重型罐式貨車）的實(shí)際控制人和所有人，違反《危險貨物道路運(yùn)輸安全管理辦法》的規(guī)定掛靠經(jīng)營危險貨物運(yùn)輸車輛，雇傭具備危險貨物道路運(yùn)輸從業(yè)資質(zhì)的司機(jī)和押運(yùn)員，從事生產(chǎn)經(jīng)營活動，但未履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未按照道路運(yùn)輸管理機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的經(jīng)營范圍承運(yùn)貨物，對事故車輛的現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作缺乏檢查，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，涉嫌刑事犯罪，建議高州市公安機(jī)關(guān)立案偵查。

3.吳某芬，中油世源公司法定代表人，未履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未組織制定本單位油品裝卸作業(yè)等安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對本單位安全生產(chǎn)工作缺乏督促、檢查，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，涉嫌刑事犯罪，建議高州市公安機(jī)關(guān)立案偵查。

4.蘇某元，中油世源公司當(dāng)班裝卸工，未遵守安全作業(yè)規(guī)范，未對事故車輛進(jìn)行靜電接地，未及時消除事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，涉嫌刑事犯罪，建議高州市公安機(jī)關(guān)立案偵查。

5.梁某杰，中油世源公司當(dāng)班裝卸工，未遵守安全作業(yè)規(guī)范，未對事故車輛進(jìn)行靜電接地，未及時消除事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，涉嫌刑事犯罪，建議高州市公安機(jī)關(guān)立案偵查。

6.王某輝，志輝公司法定代表人兼總經(jīng)理，盡管已經(jīng)建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，組織開展本單位安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)工作，確保本單位安全生產(chǎn)經(jīng)費(fèi)的投入和實(shí)施，組織制定并實(shí)施本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急演練計劃，但是對違反國家規(guī)定掛靠本單位經(jīng)營的事故車輛安全生產(chǎn)工作缺乏監(jiān)督、檢查，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，涉嫌刑事犯罪，建議高州市公安機(jī)關(guān)立案偵查。

7.張某旺，志輝公司安全科科長，不認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理人員工作職責(zé)，對違反國家規(guī)定掛靠本單位經(jīng)營的事故車輛安全生產(chǎn)工作缺乏監(jiān)督、檢查，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，未能采取有效措施及時制止、糾正事故車輛從業(yè)人員的違反操作規(guī)程的行為，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議高州市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定對其作出行政處罰。

8.周某燕，志輝公司專職安全員，不認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理人員工作職責(zé)，對違反國家規(guī)定掛靠本單位經(jīng)營的事故車輛安全生產(chǎn)工作缺乏監(jiān)督、檢查，未能采取有效措施及時制止、糾正事故車輛從業(yè)人員的違反操作規(guī)程的行為，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議高州市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定對其作出行政處罰。

（三）其他建議

1.茂名全星石化有限公司涉嫌未經(jīng)許可擅自經(jīng)營汽油，涉嫌刑事犯罪，建議茂名市公安機(jī)關(guān)立案偵查。

2.高州市石鼓鎮(zhèn)對轄區(qū)內(nèi)已成立多年的（2009年成立）金墩勇昌公司并不知情，對轄區(qū)內(nèi)的生產(chǎn)經(jīng)營單位底數(shù)不清，未組織執(zhí)法人員對金墩勇昌公司進(jìn)行巡查和監(jiān)督檢查。建議中共高州市委責(zé)成中共石鼓鎮(zhèn)黨委作出書面檢查，高州市人民政府責(zé)成石鼓鎮(zhèn)人民政府作出書面檢查；并由高州市委責(zé)令石鼓鎮(zhèn)黨委、政府主要領(lǐng)導(dǎo)和分管應(yīng)急管理工作的鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)作出書面檢查。

3.金墩勇昌公司將生產(chǎn)經(jīng)營場所出租給不具備安全生產(chǎn)條件的中油世源公司從事生產(chǎn)經(jīng)營活動，且未對承租單位中油世源公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，建議高州市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百條之規(guī)定對其作出行政處罰。

六、事故整改防范措施建議

（一）加強(qiáng)裝卸作業(yè)環(huán)節(jié)安全管控。各涉液體化學(xué)品裝卸企業(yè)全面加強(qiáng)裝卸車輛裝卸車前檢查確認(rèn)、裝卸過程監(jiān)督以及裝卸后安全檢查。一要強(qiáng)化車輛入場前安全檢查，針對裝卸貨物、司機(jī)、押運(yùn)員多次與單子運(yùn)單不一致，不服從企業(yè)安全管理規(guī)定違規(guī)作業(yè)、弄虛作假、偷盜油品，不守法經(jīng)營等嚴(yán)重失信行為的車輛及其所屬運(yùn)輸企業(yè)建立“黑名單”制度，嚴(yán)把車輛入口關(guān)。二要強(qiáng)化裝卸作業(yè)現(xiàn)場安全管理，裝卸作業(yè)人員、裝卸車輛司機(jī)必須嚴(yán)格按照“誰的作業(yè)場所誰負(fù)責(zé)、誰的設(shè)施設(shè)備誰操作”要求進(jìn)行作業(yè)活動，并經(jīng)裝卸安全管理人員確認(rèn)各項安全措施可靠及其監(jiān)控或指揮下進(jìn)行作業(yè)。三要強(qiáng)化裝卸車輛離場安全檢查，裝卸作業(yè)完畢后車輛啟動前要確保所有裝卸設(shè)備拆除歸位，裝載車輛離開前要隨車配送化學(xué)品安全技術(shù)說明書或安全標(biāo)簽并由隨車司機(jī)簽收，否則不得離場。四要強(qiáng)化極端天氣下裝作業(yè)安全管理，在強(qiáng)對流天氣、臺風(fēng)、雷電、極端高溫天氣下禁止裝卸作業(yè)活動；在環(huán)境溫度超過35℃時，實(shí)施錯峰充裝，避免高溫天氣下進(jìn)行裝卸作業(yè)活動。五要強(qiáng)化充裝作業(yè)前查驗(yàn)安全管理，液體化學(xué)品裝卸企業(yè)裝車前應(yīng)查驗(yàn)車輛準(zhǔn)運(yùn)范圍與擬裝物質(zhì)相一致情況；裝卸作業(yè)應(yīng)嚴(yán)格按照《防止靜電事故通用導(dǎo)則》（GB12158）等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求進(jìn)行作業(yè)。

（二）強(qiáng)化危貨道路運(yùn)輸企業(yè)和從業(yè)人員的安全管理。各級道路交通運(yùn)輸部門要督促危險貨物運(yùn)輸企業(yè)（含外地籍在我市運(yùn)營車輛所屬企業(yè)，下同）如實(shí)填報電子運(yùn)單，發(fā)現(xiàn)未如實(shí)填報電子運(yùn)單的依法嚴(yán)厲查處；要督促危險貨物運(yùn)輸企業(yè)切實(shí)加強(qiáng)運(yùn)輸車輛的安全管理，從嚴(yán)查處不符合車輛安全技術(shù)性能要求的運(yùn)輸車輛裝載、運(yùn)輸危險貨物以及超運(yùn)輸車輛許可范圍輛裝載、運(yùn)輸危險貨物等非法違法行為；要督促運(yùn)輸企業(yè)切實(shí)加強(qiáng)從業(yè)人員安全管理，從嚴(yán)查處不具備從業(yè)資格的人員從事危險貨物運(yùn)輸活動以及冒名頂替駕駛運(yùn)輸車輛、押運(yùn)危險貨物的非法違法行為；要嚴(yán)把從業(yè)資格準(zhǔn)入關(guān)，對從事危險貨物道路運(yùn)輸?shù)鸟{駛?cè)藛T、押運(yùn)人員、裝卸管理人員相應(yīng)從業(yè)資格證進(jìn)行全面核查，嚴(yán)肅查處無資質(zhì)從業(yè)人員并追究其所在企業(yè)（單位）責(zé)任；要嚴(yán)格執(zhí)行危險貨物運(yùn)輸從業(yè)人員培訓(xùn)和考試大綱，全面實(shí)施危險貨物道路運(yùn)輸企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員培訓(xùn)和考核制度。

（三）持續(xù)嚴(yán)厲打擊非法經(jīng)營成品油和危險化學(xué)品等行為。各地一要按照《2021年第十二次市政府黨組（擴(kuò)大）會議紀(jì)要》（茂府黨〔2021〕16號）要求，成立由分管公安的政府領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任專班主任，專班辦公室設(shè)在公安部門的整治工作專班，同時，各地發(fā)展改革、公安、生態(tài)環(huán)境、城鄉(xiāng)建設(shè)、應(yīng)急管理、市場監(jiān)管、消防救援機(jī)構(gòu)要在當(dāng)?shù)卣慕y(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，堅持露頭就打、動態(tài)清零，嚴(yán)厲打擊非法調(diào)制、勾兌油品，非法經(jīng)營成品油和危險化學(xué)品等行為。二要加強(qiáng)對生產(chǎn)經(jīng)營單位發(fā)包或出租后的安全管理，特別對經(jīng)營的物料理化特性臨近閉杯閃點(diǎn)60℃分界線，同時持有《危險化學(xué)品經(jīng)營許可證》、經(jīng)營方式為貿(mào)易經(jīng)營的液體化學(xué)品儲存經(jīng)營企業(yè)，屬地監(jiān)管部門應(yīng)將其納入重點(diǎn)對象，加大的日常監(jiān)管檢查力度，嚴(yán)厲打擊非法違法生產(chǎn)經(jīng)營危險化學(xué)品行為。

（四）強(qiáng)化生產(chǎn)安全事故警示教育。全市各地應(yīng)積極采取多種形式，充分發(fā)揮報紙、電視、網(wǎng)絡(luò)等媒體的作用，以此次事故和其他典型安全事故為案例，加強(qiáng)對有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和安全生產(chǎn)知識的宣傳，加強(qiáng)對有關(guān)人員安全生產(chǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，集中組織開展事故警示教育，增強(qiáng)全社會的安全生產(chǎn)意識。