直接原因

      1.當(dāng)事人對拉桿實(shí)施點(diǎn)焊時(shí)，拉桿突然斷裂，導(dǎo)致觀察孔被沖開，已經(jīng)充壓的料罐壓力瞬間從上密閥觀察孔釋放，氣浪噴出使梁東頭部撞到上密閥平臺(tái)支架導(dǎo)致死亡。

      2.3#高爐上密閥觀察孔插銷拉桿存在質(zhì)量問題，設(shè)備供貨方未按圖紙制作（圖紙?jiān)O(shè)計(jì)插銷拉桿是整體件，而現(xiàn)場插銷拉桿是由兩個(gè)零件焊接而成，且焊接工藝﹑質(zhì)量均存在嚴(yán)重缺陷，經(jīng)計(jì)算，插銷無法承受如此大的拉力）。

間接原因

     處理拉桿裂紋時(shí)維修人員專業(yè)知識不足，不知道焊接受力拉桿的危險(xiǎn)性,對危險(xiǎn)源風(fēng)險(xiǎn)辨識不到位，未認(rèn)識到工作環(huán)境中存在的危險(xiǎn)因素。

      1.加強(qiáng)對備件的規(guī)范管理，嚴(yán)格執(zhí)行圖紙的設(shè)計(jì)審核管理制度；對全廠的承壓設(shè)備、人孔﹑觀察孔的插銷拉桿等零部件開展系統(tǒng)的隱患排查，對不合格的拉桿（包括備件）進(jìn)行整改、更換。

       2.在線帶壓檢修作業(yè)要按照危險(xiǎn)作業(yè)和動(dòng)火作業(yè)的管理要求嚴(yán)格執(zhí)行，對重要的危險(xiǎn)源點(diǎn)懸掛標(biāo)識牌。

      3.組織職工開展對生產(chǎn)工藝、壓力容器知識、電焊知識、機(jī)械基礎(chǔ)及制圖知識等內(nèi)容的系統(tǒng)培訓(xùn)，提高職工專業(yè)知識與技能。