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2人死亡!浙江大隆合金鋼公司灼燙事故調(diào)查報告

2019年4月27日中午11:49分左右,位于嘉善縣陶莊鎮(zhèn)汾湖南路153號的浙江大隆合金鋼有限公司發(fā)生一起灼燙事故,致2名現(xiàn)場作業(yè)人員死亡,造成直接經(jīng)濟(jì)損失542萬余元。

一、事故發(fā)生單位概況
      事故發(fā)生單位名稱:浙江大隆合金鋼有限公司,住所:嘉善縣陶莊鎮(zhèn)汾湖南路153號,主要經(jīng)營范圍:合金鋼鋼錠等金屬管件的研發(fā)、生產(chǎn)、銷售。
二、發(fā)生事故的設(shè)備設(shè)施及相關(guān)情況
     發(fā)生事故的區(qū)域位于該公司冶煉車間1#電弧爐,車間總面積約4千平方米,呈東西走向布置,東面設(shè)有3#電弧爐及LF爐、真空抽氣包等配套設(shè)施,中間為澆筑坑(實際未啟用,僅作堆放生產(chǎn)輔料場地使用),中間靠近西側(cè)為發(fā)生事故的1#電弧爐,西面為VODC精煉爐。1#電弧爐是VODC精煉爐的前道初煉工序。1#電弧爐設(shè)置有冶煉平臺,平臺離地約2米,爐體底部的基座跟地面連接,爐殼上部、爐蓋、電極及附屬的機(jī)械構(gòu)件位于平臺上,平臺是現(xiàn)場人員的主要作業(yè)區(qū)域。爐體外殼為焊接鋼板材質(zhì),爐體內(nèi)襯由耐火磚等耐火材料組成,爐蓋上設(shè)有三個冷卻用電極水箱,事故發(fā)生時水箱儲存約180公斤冷卻水,爐內(nèi)有液態(tài)高溫鋼水約14.5噸。
三、事故發(fā)生經(jīng)過、事故應(yīng)急救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
      2019年4月27日8:30分左右,浙江大隆合金鋼有限公司冶煉車間1#電弧爐開始作業(yè)(此前4月24日至4月26日該爐停產(chǎn)3天),爐號為1904A-V108,冶煉鋼種為1.4313(OCr13Ni5Mo),計劃凈鋼水產(chǎn)量為14.5噸。現(xiàn)場作業(yè)人員4人,均為爐前工,分別是包河清(男,54歲,系當(dāng)班爐長)、金雪云(男,53歲)、劉文杰(男,33歲)、王彪(男,44歲)。
      11:40分左右,劉文杰按照作業(yè)流程要求,從化驗室取得鋼水分析記錄后回到爐前平臺,并敲響出鋼鐘聲。之后,包河清和金雪云往爐內(nèi)投扔鉻鐵合金調(diào)節(jié)鋼水成份;11:45分左右,兩人繼續(xù)加合金的同時開始違規(guī)吹氧,并往爐內(nèi)投扔還原劑硅鐵粉;11:47分左右,結(jié)束吹氧和投扔合金,準(zhǔn)備出鋼。包河清回到爐子出鋼口地面,指揮行車吊運(yùn)空鋼水包到出鋼坑后,和金雪云到爐子平臺出鋼槽側(cè)做出鋼準(zhǔn)備,劉文杰呆在爐子平臺出渣口,王彪走下爐子平臺到左側(cè)拌砂區(qū)攪拌鎂砂準(zhǔn)備補(bǔ)爐材料。
      11:49分左右,耐火磚爐蓋突然塌落,安置在爐蓋上的3個電極水冷圈掉入爐內(nèi),水冷件中的冷卻水急劇汽化引發(fā)大量鋼水噴濺,導(dǎo)致金雪云當(dāng)場死亡,包河清經(jīng)醫(yī)院搶救無效于當(dāng)晚死亡,劉文杰被燙傷。電弧爐爐體、爐蓋、爐內(nèi)鋼水等設(shè)備部分損毀。
四、事故造成的人員傷亡和財產(chǎn)損失
      事故造成冶煉車間爐前工金雪云(男,53歲,嘉善陶莊人,身份證號:xxx)當(dāng)場死亡;爐前工包河清(男,54歲,上海寶山人,身份證號:xxx)經(jīng)上海瑞金醫(yī)院搶救無效,于當(dāng)晚死亡;爐前工劉文杰(男,33歲,貴州金沙人,身份證號:xxx)多處灼傷,仍在醫(yī)治中,目前生命體征平穩(wěn),神志清醒。事故同時造成冶煉車間1#電弧爐爐體、爐蓋、爐內(nèi)鋼水等設(shè)備部分損毀,沒有引發(fā)火災(zāi)或建筑物損毀。人員傷亡、善后處理、設(shè)備財產(chǎn)損失等直接經(jīng)濟(jì)損失合計約為542萬余元。
     5月1日,在陶莊鎮(zhèn)司法所主持下,浙江大隆合金鋼有限公司與2名死者家屬達(dá)成民事賠償協(xié)議,未引發(fā)社會輿情事件。
五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因
      現(xiàn)場作業(yè)人員金雪云、包河清違反公司制訂的《電爐煉鋼工安全操作規(guī)程》第3.7項的規(guī)定,在劉文杰發(fā)出出鋼信號后,仍違規(guī)持續(xù)吹氧,引起電爐內(nèi)碳氧劇烈反應(yīng),瞬時產(chǎn)生大量的CO氣體,致使?fàn)t內(nèi)壓力迅速升高,引發(fā)爐蓋塌落,爐蓋上的冷卻水箱掉入爐內(nèi),引發(fā)鋼水噴濺,導(dǎo)致事故發(fā)生。
(二)間接原因
1、浙江大隆合金鋼有限公司未嚴(yán)格教育和督促員工嚴(yán)格遵守公司制定的《電爐煉鋼工安全操作規(guī)程》、《電爐安全操作規(guī)程》等規(guī)程,缺乏對冶煉相關(guān)危險因素的現(xiàn)場控制管理,未及時制止員工違規(guī)作業(yè)并消除作業(yè)過程中產(chǎn)生的事故隱患,是事故發(fā)生的間接原因。
2、浙江大隆合金鋼有限公司法定代表人俞菊新履行本單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)不到位,公司專職安全管理人員配備不足,未有針對性的對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn),對員工違規(guī)操作現(xiàn)象缺乏管控,也是事故發(fā)生的間接原因。
(三)其他原因
陶莊鎮(zhèn)人民政府對本轄區(qū)冶煉重點(diǎn)企業(yè)履行監(jiān)管職責(zé)不到位,對高危場所安全檢查不到位,冶煉行業(yè)的產(chǎn)業(yè)升級和技術(shù)更新滯后,致使企業(yè)生產(chǎn)作業(yè)中的一些安全隱患難以徹底消除,是事故發(fā)生的其他原因。
(四)事故類別和性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定:該起事故屬于一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故,對照《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》(GB6441—86),確定事故類別為:灼燙。