2020年12月26日下午17：52分，在位于湖北省十堰市張灣區(qū)西城經(jīng)濟開發(fā)區(qū)的十堰福堰鋼鐵有限公司成品庫10噸起重機（行車）平臺，發(fā)生一起一般起重傷害事故，導致1人死亡。截至目前，直接經(jīng)濟損失達132萬元（不包含事故處罰）。近日事故調(diào)查報告發(fā)布。

一、事故發(fā)生經(jīng)過

12月26日下午17點52分，十堰福堰鋼鐵有限公司成品庫白班組裝卸工人王振娃、高勛貴將鋼筋捆好后掛在起重機設備（行車）吊鉤上，起重機設備（行車）操作員張宏菊準備起吊時發(fā)現(xiàn)起重機起重小車上定滑輪鋼絲繩脫槽，張宏菊正準備給值班主管楊文平打電話安排維修人員過來檢修，王振娃自行上行車平臺（行車平臺離地面高度為10.56米），拆除電動機傳動軸上的防護罩進行檢查，并讓高勛貴在下面把鋼絲繩往上提，自己勾拉鋼絲繩使其歸位。

王振娃在撥動鋼絲繩回位后，未將電動機傳動軸上的防護罩安裝歸位，便示意行車工張宏菊啟動起升機構(gòu)，行車工稍稍啟動了起升機構(gòu)等待王振娃反饋。約17時58分，張宏菊聽到地面裝卸工高勛貴喊地上有血，立即關(guān)閉設備電源，上行車平臺查看情況，發(fā)現(xiàn)王振娃俯身倒在電動機傳動軸和主卷揚卷筒之間且已昏迷，手套和血跡墜落地面。

二、事故直接原因

王振娃安全意識淡薄，在不具備起重機械設備檢維修資質(zhì)的情況下，違規(guī)進入行車上小車平臺進行檢維修，并違章指揮行車操作工張宏菊啟動起升機構(gòu)，導致其所穿中長棉衣左側(cè)下擺被行車小車高速旋轉(zhuǎn)的傳動軸上的螺絲掛住并被轉(zhuǎn)軸帶倒，頭部和左前臂快速撞上主卷揚卷筒，俯身倒在電動機傳動軸和主卷揚卷筒之間，其后又導致左胸部和頭部受到機械擠壓和撞擊，送醫(yī)救治無效后死亡。

三、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

（一）對事故責任人員處理建議

1.建議免于追究責任的人員

王振娃，安全意識淡薄，不具備起重機械設備檢維修資質(zhì)且未著工作服的情況下，違規(guī)進入起重機械上小車平臺進行檢修，并違章指揮起重機操作人員啟動起重機起升機構(gòu)，導致其被電動機傳動軸帶倒，左胸部和頭部受到機械擠壓和撞擊，送醫(yī)救治無效死亡，對此次事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責任。

2.建議給予行政處罰的人員

王天平，男，十堰福堰鋼鐵有限公司總經(jīng)理、“福堰鋼鐵公司安委會”主任，對公司的安全生產(chǎn)工作全面負責。未依法履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人的安全生產(chǎn)職責，建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)由張灣區(qū)應急管理局對其給予行政處罰。

3. 建議事故單位追究責任的人員

（1）鄭玉鶯，男，十堰福堰鋼鐵有限公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作，未有效督促公司相關(guān)部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責，督促下級落實安全生產(chǎn)管理責任制不到位，組織開展安全生產(chǎn)隱患排查不力，未及時發(fā)現(xiàn)并采取措施糾正特種設備操作人員未持證上崗的情況，對事故發(fā)生負有領導責任。

（2）徐宗前，男，中共黨員，十堰福堰鋼鐵有限公司安環(huán)部部長、專職安全生產(chǎn)管理員，負責公司日常的安全生產(chǎn)管理工作。對軋鋼車間起重安全作業(yè)監(jiān)督檢查不細致，導致未持有效特種設備操作證的人員從事起重機械設備操作的嚴重違規(guī)現(xiàn)象長期存在，對事故發(fā)生負有直接領導責任。

（3）陳寶賓，男，十堰福堰鋼鐵有限公司軋鋼車間主任、福堰鋼鐵公司安委會成員，負責軋鋼車間設施設備、人員協(xié)調(diào)、生產(chǎn)流程、工作安排、生產(chǎn)安全等職責，履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未有效督促現(xiàn)場起重作業(yè)人員嚴格遵守執(zhí)行起重安全技術(shù)操作規(guī)程，安排未持有效特種設備操作證的人員從事起重機械設備操作，對事故發(fā)生負有直接領導責任。

（4）楊文平，男，十堰福堰鋼鐵有限公司軋鋼車間值班主管，負責軋鋼車間的安全調(diào)度指揮。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，未有效監(jiān)督、檢查現(xiàn)場作業(yè)人員嚴格執(zhí)行有關(guān)起重安全作業(yè)法規(guī)及安全操作規(guī)程，對事故發(fā)生負有直接管理責任。

（5）張宏菊，女，十堰福堰鋼鐵有限公司天車工，負責26#當班行車的操作。在行車出現(xiàn)故障后，雖然對違規(guī)進入起重機械上小車平臺進行檢修的王振娃進行了勸阻，但是未嚴格執(zhí)行起重機械設備操作規(guī)程，在王振娃違規(guī)進行檢修作業(yè)時仍然盲目聽從指揮操作行車，對事故發(fā)生負有責任。

附件：起重機械安全知識

起重傷害事故是指在進行各種起重作業(yè)（包括吊運、安裝、檢修、試驗）中發(fā)生的重物（包括吊具、吊重或吊臂）墜落、夾擠、物體打擊、起重機傾翻、觸電等事故。

起重傷害事故形式：

1)重物墜落

吊具或吊裝容器損壞、物件捆綁不牢、掛鉤不當、電磁吸盤突然失電、起升機構(gòu)的零件故（特別是制動器失靈，鋼絲繩斷裂）等都會引發(fā)重物墜落。處于高位置的物體具有勢能，當墜落時，勢能迅速轉(zhuǎn)化為動能，上噸重的吊載意外墜落，或起重機的金屬結(jié)構(gòu)件破壞、墜落，都可能造成嚴重后果。

2)起重機失穩(wěn)傾翻

起重機失穩(wěn)有兩種類型：一是由于操作不當（例如超載、臂架變幅或旋轉(zhuǎn)過快等）、支腿未找平或地基沉陷等原因使傾翻力矩增大，導致起重機傾翻；二是由于坡度或風載荷作用，使起重機沿路面或軌道滑動，導致脫軌翻倒。

3)擠壓

起重機軌道兩側(cè)缺乏良好的安全通道或與建筑結(jié)構(gòu)之間缺少足夠的安全距離，使運行或回轉(zhuǎn)的金屬結(jié)構(gòu)機體對人員造成夾擠傷害；運行機構(gòu)的操作失誤或制動器失靈引起溜車，造成碾壓傷害等。

4)高處跌落

人員在離地面大于2m的高度進行起重機的安裝、拆卸、檢查、維修或操作等作業(yè)時，從高處跌落造成的傷害。

5)觸電

起重機在輸電線附近作業(yè)時，其任何組成部分或吊物與高壓帶電體距離過近，感應帶電或觸碰帶電物體，都可以引發(fā)觸電傷害。

6)其他傷害

其他傷害是指人體與運動零部件接觸引起的絞、碾、戳等傷害；液壓起重機的液壓元件破壞造成高壓液體的噴射傷害；飛出物件的打擊傷害；裝卸高溫液體金屬、易燃易爆、有毒、腐蝕等危險品，由于墜落或包裝捆綁不牢破損引起的傷害等。

起重機械操作21個安全要點

1．安全站位

在吊裝作業(yè)中，吊桿下、吊物下、被吊物起吊前區(qū)、導向滑輪鋼繩三角區(qū)、快繩周圍、站在斜拉的吊鉤或?qū)蚧喪芰Ψ较虻榷际鞘治ｋU的，一且發(fā)生危險極不易躲開。所以，工作人員的站位非常重要，不但自己要時刻注意，還需要互相提醒、檢查落實，以防不測。

2．正確認知吊索具安全系數(shù)

吊裝作業(yè)中，工作人員無吊索具安全系數(shù)的正確認知，往往以不斷為使用的依據(jù)，致使超重作業(yè)總是處在危險狀態(tài)。

3．拆除作業(yè)中一定要對遭遇的各種因素有預見性

比如：物件估重，切割的徹底性，拆除件受擠壓增加荷重，連接部位未經(jīng)檢查就強行起吊等。

4．杜絕失誤性操作

吊裝作業(yè)與很多施工不一樣，涉及面大，經(jīng)常使用不同單位、不同類型的吊車。日常操作習慣、性能、指揮信號的差異等因素很容易引發(fā)誤操作，所以要特別謹慎。

5．對被吊物體綁扎一定要牢

高空吊裝拆除時對被吊物要采取“鎖”而不是“兜”；對被吊物的尖銳棱角要采取“墊”的措施。

6．滾筒纏繩不緊

大件吊裝拆除，吊車或機動卷揚機滾筒上纏繞的鋼繩排列較松，致使受大負荷的快繩勒進繩束，造成快繩劇烈抖動，極易失穩(wěn)，結(jié)果經(jīng)常出現(xiàn)繼續(xù)作業(yè)危險，停又停不下來的尷尬局面。

7．臨時吊鼻焊接不牢

(1)臨時吊鼻焊接強度不夠。這里所講的焊接強度不夠，是指由于焊接母材表面銹蝕，施焊前清除銹斑不徹底，造成焊肉外表美觀豐實，而實際焊肉與母材根本沒有熔解在一起，載荷增加或受到?jīng)_擊，便發(fā)生斷裂。

(2)吊鼻受力方向單一。在吊立或放倒長柱形物體時，隨著物體角度的變化，吊鼻的受力方向也在改變，而這種情況在設計與焊接吊鼻中考慮不足，致使有缺陷的吊鼻在起重作業(yè)中突然發(fā)生折斷(掰斷)。這類情況需要事先在吊鼻兩側(cè)焊接立板，立板大小厚度最好由技術(shù)人員設計。

(3)吊鼻焊接材料與母材不符及非正式焊工焊接。

8．吊裝工具或吊點選擇不當

設立吊裝工具或借助管道、結(jié)構(gòu)等作吊點吊物缺乏理論計算，靠經(jīng)驗估算的吊裝工具或管道、結(jié)構(gòu)吊物承載力不夠或局部承載力不夠，一處失穩(wěn)，導致整體坍塌。

9．滑輪、繩索選用不合理

設立起重工具時，對因快繩夾角變化而導致滑輪和拴滑輪的繩索受力變化的認識不足，導向滑輪噸位選擇過小，拴滑輪的繩索選擇過細，受力過載后造成繩斷輪飛。

10．無載荷吊索具意外兜掛物體

有很多事故是這樣發(fā)生的，起重工作已經(jīng)結(jié)束，當?shù)蹉^帶著空繩索具運行時，自由狀態(tài)下的吊索具掛拉住已摘鉤的被吊物或其它物體，操作的司機或指揮人員如反應不及時，瞬間事故便發(fā)生了，而這類事故對作業(yè)人員和起重機具具有非常惡劣的后果。

11．起重吊裝施工方案與實際作業(yè)脫節(jié)

主要表現(xiàn)為內(nèi)容不全，缺乏必要的數(shù)據(jù)或施工方法與實際操作情況不符，使施工方案變?yōu)閼渡霞墮z查過關(guān)的擋箭牌，而沒有起到指導施工的作用。

12．空中懸吊物較長時間沒有加封安全保險繩

有的設備或構(gòu)件由于安裝工藝程序要求，需要先懸吊空中后就位固定，而有的懸吊物在空中停留時間較長，如果沒有安全保險繩，一旦受到意外震動、沖擊或焊把線等傷害，將造成懸吊物墜落的嚴重后果。

13．工序交接不清或多單位施工工序平衡有漏洞

如有的結(jié)構(gòu)或平臺上一班拆除但下班交接不清楚，張三搭的棚子能否上人王五不知道，甲單位切斷了平臺梁而乙單位繼續(xù)往平臺上放重物，以致造成臨時支撐過載。結(jié)果是問題發(fā)生了，還不知道是怎么回事。

14．施工忙于進度確認不夠

吊車站位沒有進行地下咨詢；作業(yè)前對吊運物重量確認不準及周圍環(huán)境中的高壓線路、運轉(zhuǎn)設備、煤氧管道泄漏點等隱患和業(yè)主單位的安全警示標志沒有及時發(fā)現(xiàn)而吃大虧。

15．使用帶有“毛病”的吊索具

有些人為了省事，找根繩扣就用，殊不知這是別人扔的報廢的繩扣，有的受過內(nèi)傷，有的局部退過火，還有的讓電焊打過，而這些毛病和問題是不容易檢查出來的；還有的貪圖便宜購買非正式廠家生產(chǎn)的滑輪、吊環(huán)等不合格吊具，使工人作業(yè)時提心吊膽。為了確保施工安全，請不要用別人扔的繩扣，對損壞報廢的繩扣及時切斷，防止他人誤用；不要購買非正式廠家生產(chǎn)的吊具。

16．將麻繩當作安全繩

因為麻繩的承載性能遠遠不及鋼繩，而且麻繩在日常保管及使用中極易遭受損害而降低抗拉力，所以，使用麻繩作安全繩起不到安全作用，反而使人產(chǎn)生心理依賴造成事故。

17．未設警示區(qū)

大件吊裝及高空作業(yè)下方危險區(qū)域未及時拉設安全警示區(qū)和安排安全監(jiān)護人，導致他人不明情況進入危險區(qū)域而發(fā)生事故。

18．吊車長臂桿吊重物對“剎桿”考慮不周

吊車長臂桿起吊重物時，由于吊車臂桿受力下“剎”，桿頭與重物重心垂直線改變，如起桿調(diào)正不準，將造成被吊重物瞬間移位，如作業(yè)人員考慮不周，沒采取回避措施(特別是在空中)，就可能是一起事故。

19．兩車同抬翻轉(zhuǎn)一件物品計重不準

由于翻轉(zhuǎn)中重心在變換，如果計算不準，特別容易導致其中一臺吊車過載失穩(wěn)而發(fā)生問題，這方面如果發(fā)生問題不但威脅到人的安全，而且機械經(jīng)濟損失巨大，歷史上有深刻的教訓，需要特別引起施工及技術(shù)人員的重視。

20．危險區(qū)域作業(yè)未采取必要的防范措施

如在天車梁上作業(yè)，事先與天車司機聯(lián)系確認不夠或因天車司機忙中出錯的誤操作，由于未采取掛警示旗、警示燈、設車檔等措施，致使天車突然出現(xiàn)，施工人員躲避不及發(fā)生意外。

21．對氣候影響考慮不足

露天未安裝完的龍門吊等起重設備沒采取可靠的封固措施，使用中暫停的塔吊吊鉤沒升到安全位置或錨封在較輕的重物上等，一陣風刮來便可能造成事故，有時突然出現(xiàn)陣風暴雨使電源短路，想抬鉤都來不及。所以，養(yǎng)成良好的施工作業(yè)習慣非常重要。再有，風天大件吊裝必須要考慮風載對吊車的影響因素，有危險或風力超過安全規(guī)定時不要作業(yè)。