2020年11月2日凌晨1時20分許，重慶昊江建設有限公司建設澄墊二線長安大道北加油站占壓天然氣管道遷改工程過程中，在進行氮氣置換天然氣時發(fā)生一起中毒和窒息事故，造成1名工人窒息死亡，直接經濟損失約115萬元。
為避讓長安大道北加油站建設，重慶鼎發(fā)實業(yè)股份有限公司（以下簡稱鼎發(fā)公司）決定遷改三條天然氣管線：墊江工業(yè)園區(qū)至高鐵站、黃沙工業(yè)園區(qū)等工業(yè)民用燃氣Φ273管線（二環(huán)管線）長約70米天然氣管道、墊江涼風埡天然氣儲站至墊江工業(yè)園區(qū)配氣站Φ108管線（連通管線）長約70米天然氣管道和墊江脫硫廠至墊江工業(yè)園區(qū)配氣站Φ219管線（澄墊二線）長約70米天然氣管道。2020年10月10日，鼎發(fā)公司將3條天然氣管道遷改工程發(fā)包給重慶昊江建設有限公司（以下簡稱為昊江公司）承建。2020年10月14日，鼎發(fā)公司制定并組織評審該工程的《停氣碰口方案》，《方案》載明：①Φ273壓力為0.8MPa， Φ108壓力為2.5MPa， Φ219壓力為2.5MPa；②澄墊二線Φ219氮氣置換進氣口設置在墊江育才中學后放空閥，預計需氮氣34瓶，氮氣置換如果沒有合格，繼續(xù)置換，直到合格為止；③人員分工情況：鼎發(fā)公司副總經理孔祥奎任組長并負責整個方案總指揮，鼎發(fā)燃氣分公司副經理歐陽喜為副組長，鼎發(fā)公司相關人員及昊江公司劉波、李錦龍、王建民為成員，其中鼎發(fā)公司張小松負責墊江縣育才中學后氮氣置換相關工作以及機動工作，昊江公司劉波、李錦龍、王建民負責氮氣置換相關工作及焊接施工作業(yè)。該《停氣碰口方案》相關情況鼎發(fā)公司總工程師和分管安全的副總經理不知曉。該工程包括城鎮(zhèn)燃氣和長輸管道，但鼎發(fā)公司未告知負責天然氣長輸管道監(jiān)管的部門墊江縣發(fā)改委，只是告知墊江縣經信委需要停氣。發(fā)生事故時正在進行長輸管道澄墊二線Φ219氮氣置換和碰口作業(yè)施工。1．建設單位：鼎發(fā)公司，成立于1995年09月12日，住所：重慶市墊江縣桂溪街道工農路296號；類型：股份有限公司；統(tǒng)一社會信用代碼：91500000208650037C；經營范圍：陸上采油（氣）（按許可證核定期限從事經營）?！〕鞘腥細夤?，天然氣技術研究、開發(fā)，天然氣凈化處理，天然氣開采技術咨詢服務，天然氣燃燒器具安裝、維修，管道工程專業(yè)承包施工叁級，銷售化工產品及原料、建筑材料（以上不含危險化學品）、五金、交電、百貨、天然氣配套設備，零售CNG天然氣（此項經營范圍僅限分支機構經營）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。營業(yè)期限：1995年09月12日至永久；法定代表人：程伊彬。許可范圍：陸上采油（氣）；《安全生產許可證》號：（渝）FM安許證字【2020】石油延－00006號，有效期止2023年7月12日。2．施工單位：昊江公司，成立于2014年06月12日，住所：重慶市墊江縣桂陽街道天源街66號；類型：有限責任公司；統(tǒng)一社會信用代碼：91500231305018551K；經營范圍：許可項目：燃氣工程咨詢、設計、安裝，壓力容器、壓力管道安裝維修，為國內相關企業(yè)提供勞務派遣服務，建筑勞務分包，各類工程建設活動（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準） 一般項目：銷售：建筑材料、燃氣工程配套設備材料；銷售、安裝、維修：燃氣器具（除依法須經批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經營活動）；營業(yè)期限：2014年06月12日至永久；法定代表人：易同君。許可范圍：建筑施工、燃氣管道安裝；燃氣管道安裝許可證號：TS3850091－2023，有效期止2023年9月1日。事故現(xiàn)場位于墊江縣桂陽街道天馬橋村墊江育才中學后閥門井內，該閥門井長1.8米、寬1.2米、深1.8米，該閥門井上部有兩個相鄰約20cm直徑分別為60cm的井口，事發(fā)時一個井蓋打開，另一個井蓋關閉約90％。事發(fā)后經鼎發(fā)公司恢復送氣時確認，注氮管與天然氣管連接的法蘭的4顆螺絲中，有兩顆相鄰的螺絲未完全擰緊。2020年11月1日下午4時30分許，昊江公司工人譚林強和2名臨時工高品國、瞿明華先用車將發(fā)電機、纜線、照明燈等運送到Φ219天然氣管道的碰口作業(yè)處，再來到墊江育才中學后面閥門井處（距碰口作業(yè)處約5公里），將32瓶氮氣擺放在中閥門井20米外的橋上后，譚林強和高品國就下到閥門井處打開閥門井的2個井蓋并下到閥門井內，先關掉注氮管法蘭盤下方的開關，再擰松法蘭盤蓋子的螺絲，然后爬上閥門井口等鼎發(fā)公司的維修工人來關天然氣。20時許，鼎發(fā)公司的工人周成奎、張小松等4人來到墊江育才中學后面閥門井處，周成奎下到閥門井內關了天然氣閥門上來后，然后譚林強又下到閥門井內安裝注氮管（高品國站在閥門井口上扶著管子，譚林強在井內安裝）。20時50分許，譚林強、高品國、瞿明華等3人開始注氮，21時7分，注入25瓶氮氣后，鼎發(fā)公司工人周成奎和吳明兵下到閥門井內拆除注氮管，安裝放散管排氣。排了1個多少時氣后，碰口作業(yè)處氣壓還很大，昊江公司的工人王建明就帶人到墊江業(yè)園區(qū)閥門井處關掉該處閥門，鼎發(fā)公司在注氮處的維修工人又下到注氮處閥門處進行處理。經處理后，還有余氣，碰口作業(yè)處鼎發(fā)公司孔祥奎、鄭德強、歐陽喜經過商議后決定將余下的7瓶氮氣也注入。11月1日23時50分，歐陽喜打電話給注氮處的張小松，叫他通知昊江公司工人將余下的氮氣注入，張小松立即通知昊江公司的工人譚林強，譚林強又和瞿明華去接注氮管（譚林強下到閥門井內接管子，瞿明華站在井口上照明）。接好注氮管，譚林強和瞿明華又回到放置氮氣瓶的橋上開始注余下的7瓶氮氣。注完余下7瓶氮氣，譚林強和瞿明華就到閥門井處拆除注氮管，當譚林強剛下到閥門井底部轉身時，突然撲倒在閥門處天然氣管道上。站在閥門井口上的瞿明華發(fā)現(xiàn)譚林強撲倒后，就喊在橋上的高品國說人倒了，現(xiàn)場鼎發(fā)公司張小松、周成奎和吳明兵等立即從橋上跑到閥門井處。周成奎到閥門處后，發(fā)現(xiàn)閥門井有一個蓋子還蓋著，就立即用蓋鉤移開該井蓋，然后迅速下井救譚林強。當周成奎剛下井去，張小松聞到異味，馬上將周成奎拉了上來，隨后張小松將衣服用水打濕遞給吳明兵，吳明兵用濕衣服拴在頭上捂著嘴下到井底將譚林強救了上來。將譚林強救上來后，吳明兵給譚林強做心肺復蘇，張小松撥打120急救電話。接到通知從碰口作業(yè)處趕來的劉波對譚林強進行人工呼吸。約20分鐘后，縣人民醫(yī)院的120急救車趕到事故現(xiàn)場，將譚林強接到墊江縣人民醫(yī)院搶救。經搶救無效，譚林強于11月2日3時18分死亡。譚林強，男，年齡24歲，墊江縣周嘉鎮(zhèn)群益村4組人，身份證號碼：500231199609192095。昊江公司工人。傷亡情況：死亡。1．譚林強安裝注氮管時，未按《城鎮(zhèn)燃氣輸配工程施工及驗收規(guī)范》（CJJ33－2005）第5.3.5條第4項之規(guī)定對稱均勻緊固法蘭螺栓，導致氮氣泄漏在閥門井內。2．譚林強安全意識淡薄，違規(guī)進入未經檢測的閥門井內拆除注氮管。（1）未督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的規(guī)章制度。昊江公司《進入受限空間作業(yè)安全管理制度》規(guī)定，進入受限空間作業(yè)前應當對受限空間進行氣體采樣分析，分析合格后方可進入；受限空間作業(yè)，在受限空間外應設有專人監(jiān)護。但昊江公司未督促從業(yè)人員按本規(guī)定執(zhí)行。（2）未安排專門人員對閥門井作業(yè)實施現(xiàn)場安全管理。（3）未對閥門井作業(yè)提供監(jiān)測、通風和應急救援設備。（1）施工方案未經審批。鼎發(fā)公司制定了該遷改工程的《停氣碰口方案》后，未將方案報公司總工程師和分管安全的負責人審核，也未報公司主要領導審批，僅由分管工程建設的負責人組織部分相關人員對方案進行討論修訂后，其分管工程的副總經理孔祥奎就組織實施。（2） 未對承包單位昊江公司的安全生產工作統(tǒng)一管理。事發(fā)當天，根據(jù)《停氣碰口方案》的規(guī)定，鼎發(fā)公司張小松負責墊江育才中學后面閥門井處氮氣置換工作，但張小松只負責本單位的安全管理工作，沒有對承包單位昊江公司進入閥門井作業(yè)的上述違法違行為及時發(fā)現(xiàn)和制止。調查組根據(jù)對本次事故直接原因和間接原因的分析，認定本次事故是一起一般生產安全責任事故。根據(jù)職責分工，縣經信委承擔城市門站以內城鎮(zhèn)天然氣管道安全保護監(jiān)督管理工作；縣發(fā)改委負責指導、監(jiān)督有關部門和單位履行長輸油氣管道保護職責，牽頭長輸油氣管道（含附屬設施）保護和日常監(jiān)管工作，組織排除重大外部安全隱患，負責石油天然氣長輸管道、LNG利用領域（為城鎮(zhèn)燃氣提供氣源的LNG儲存設施和油氣專用碼頭除外）安全監(jiān)督管理。本次遷改發(fā)生事故的Φ219管道位于城市門站（涼風埡儲配站、墊江工業(yè)園區(qū)配氣站）外，于2006年11月依據(jù)《城鎮(zhèn)燃氣設計規(guī)范》（GB50028－93（2002年版）進行設計施工建成（設計壓力4MPa，輸氣壓力2.5MPa）。根據(jù)本規(guī)范第1.0.2條備注①的規(guī)定，本規(guī)范當時適用于設計壓力不大于4MPa長輸管道設計施工。但縣發(fā)改委認為該管道是按《城鎮(zhèn)燃氣設計規(guī)范》進行設計施工，不屬于天然氣長輸管道，不屬于其安全監(jiān)管的范圍。故縣發(fā)改委和縣經信委均未對類似城鎮(zhèn)門站外按原《城鎮(zhèn)燃氣設計規(guī)范》進行設計施工建設的天然氣管道實施安全監(jiān)管，導致該類管道安全監(jiān)管處于盲區(qū)。1．譚林強，未按規(guī)范要求緊固法蘭螺栓而造成氮氣泄漏，冒險進入未經檢測的閥門井內作業(yè)，導致本次事故發(fā)生，對本次事故負有責任，鑒于其在本次事故中死亡，建議免于追究責任。2．昊江公司，未督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的規(guī)章制度；未安排專門人員對閥門井作業(yè)實施現(xiàn)場安全管理；未對閥門井作業(yè)提供監(jiān)測、通風和應急救援設備。其行為違反了《安全生產法》第四十一條、《重慶市安全生產條例》第二十二條和《密閉空間作業(yè)職業(yè)危害防護規(guī)范（GBZ／T205－2007）第5.4條的規(guī)定，對本次事故負有責任，建議由縣應急局依法處理。3．張小松，男，47歲，大專文化，中共黨員，鼎發(fā)公司巡線班班長。根據(jù)《停氣碰口方案》的安排，負責墊江育才中學后面氮氣置換工作，但其工作中不負責任，貫徹執(zhí)行《停氣碰口方案》部署不力，未認真履行發(fā)包人監(jiān)督管理職責，對承包單位昊江公司氮氣置換點無專門現(xiàn)場管理人員和氮氣置換人員的違法違規(guī)行為未及時發(fā)現(xiàn)和制止，導致本次事故發(fā)生。建議由縣紀委監(jiān)委對其立案審查調查。4．孔祥奎，男，52歲，大專文化，中共黨員，鼎發(fā)公司副總經理，分管天然氣管道建設，本次天然氣管道遷改工程全面負責人。其組織編制《停氣碰口方案》后，未經分管技術的總工程師和分管安全的副總經理審批后就擅自組織實施，且對實施過程中的本單位相關人員及承包單位的違法違規(guī)情況失察，對本次事故負有責任，建議由縣紀委監(jiān)委對其給予誡勉談話處理。5．昊江公司李錦龍，根據(jù)昊江公司安排，全面負責本遷改工程施工建設，但其對閥門井作業(yè)無專門現(xiàn)場管理人員和相關應急救護設備失察，建議由昊江公司按公司規(guī)定對其進行處理。6． 本遷改工程開工前，鼎發(fā)公司未告知相關部門，更未將本工程的《停氣碰口方案》報相關部門。該工程碰口作業(yè)需停氣，涉及多個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的用戶，為了盡量不影響用戶用氣，鼎發(fā)公司選擇晚上停氣施工，相關監(jiān)管部門在不知曉鼎發(fā)公司夜間施工的情況下，工作期間無法發(fā)現(xiàn)本工程各參建單位的違法違規(guī)行為。調查組調查未發(fā)現(xiàn)相關監(jiān)管部門未履職的情況，《重慶市安全生產行政責任追究暫行規(guī)定》第三十五條第二款之規(guī)定建議對相關監(jiān)管部門不予追究。為了深刻吸取本次事教訓，防止類似事故再次發(fā)生，提出以下防范措施：（一）昊江公司，要加強對從業(yè)人員的安全生產教育培訓，進一步教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的規(guī)章制度和操作規(guī)程，依法依規(guī)配置相關安全設施設備和管理人員，加大事故隱患排查力度，及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。（二）鼎發(fā)公司，對于自行進行的生產經營活動，必須認真落實企業(yè)主體責任，嚴格執(zhí)行法律法規(guī)、規(guī)章和技術規(guī)范。對于發(fā)包給第三方的業(yè)務，必須認真履行發(fā)包人職責，教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的《承包商安全監(jiān)督管理辦法》，加強對承包單位、承租單位的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，及時督促整改。（三）調查組在調查中發(fā)現(xiàn)天然氣輸送管線監(jiān)管處于盲區(qū)，監(jiān)管職責不夠明確，建議縣安委會辦公室牽頭，對相關部門職責進行明確劃分，報縣政府同意后實施，避免出現(xiàn)監(jiān)管盲區(qū)。（四）縣應急局、縣經信委、縣發(fā)改委等部門必須牢固樹立安全發(fā)展理念，根據(jù)職責分工，加大對石油天然氣經營企業(yè)和石油天然氣管道的安全監(jiān)管工作，嚴格督促石油天然氣經營企業(yè)落實企業(yè)主體責任，嚴防發(fā)生一般生產安全事故，杜絕發(fā)生較大以上生產安全事故。
