人字梯腳壓破電線,帶電傷人!深圳龍崗區(qū)園山街道保安社區(qū)“8·11”觸電死亡事故調(diào)查報(bào)告
一、基本情況
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位及相關(guān)人員基本情況
1.深圳市嘉利寶物業(yè)管理有限公司成立于2008年11月21日,法定代表人為何振輝,為有限責(zé)任公司;注冊(cè)地址:深圳市龍崗區(qū)龍崗街道南約社區(qū)植物園路95-1號(hào)C-3棟;公司經(jīng)營(yíng)范圍:物業(yè)管理、物業(yè)租賃、家政服務(wù)等,系永盛科技園的出租方和管理方。
2.費(fèi)珍顯,男 ,漢族,63 歲,江西上饒人,身份證號(hào)碼:362325********0016,系永盛科技園D棟4樓廠房的承租方,主要從事玻璃筷子研發(fā)工作。
3.姜曉紅,男,漢族,42歲,四川資中人,身份證號(hào)碼:511025********0656,系2012年3月至2014年5月期間投資玻璃筷子研發(fā)的合伙人,原深圳市滿玉文化禮品有限公司(2014年6月26日變更為深圳市三元世方家居玉飾有限公司)法定代表人。
(二)廠房租賃和使用情況
2012年3月份至2014年5月份,費(fèi)珍顯以合作方深圳市滿玉文化禮品有限公司的名義與深圳市嘉利寶物業(yè)管理有限公司簽訂租賃合同,租用永盛科技園D棟4樓廠房主要從事玻璃筷子研發(fā)。2014年5月份費(fèi)珍顯與深圳市滿玉文化禮品有限公司終止合作后,費(fèi)珍顯以弟弟費(fèi)太顯的名義與深圳市嘉利寶物業(yè)管理有限公司簽訂租賃合同,繼續(xù)租用該廠房從事玻璃筷子研發(fā),生產(chǎn)玻璃筷子的機(jī)器設(shè)備也是費(fèi)珍顯一人獨(dú)自研發(fā)的,并且雇傭了5名工人協(xié)助研發(fā)玻璃筷子。經(jīng)查,深圳市嘉利寶物業(yè)管理有限公司將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所出租后,未與承租方簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議,亦未在租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。
經(jīng)市市場(chǎng)和質(zhì)量監(jiān)管委龍崗局核查,費(fèi)珍顯一直是從事玻璃筷子的研發(fā)工作,未發(fā)現(xiàn)其存在從事銷售活動(dòng)。根據(jù)《無證無照經(jīng)營(yíng)查處辦法》第六條、《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)查處無照經(jīng)營(yíng)行為的規(guī)定》第二條,該場(chǎng)所無須辦理營(yíng)業(yè)執(zhí)照。
二、事故經(jīng)過及善后處理情況
(一)事故經(jīng)過
2018年8月11日8時(shí)左右,費(fèi)珍顯在車間進(jìn)行生產(chǎn)玻璃筷子的工作,生產(chǎn)玻璃筷子的設(shè)備旁邊還放有一臺(tái)移動(dòng)風(fēng)扇用于降溫。設(shè)備在運(yùn)行一段時(shí)間后,因生產(chǎn)出來的筷子不合格,需調(diào)整設(shè)備運(yùn)行溫度。9時(shí)左右,費(fèi)珍顯爬上鋁合金人字梯調(diào)整設(shè)備溫度,在調(diào)整設(shè)備溫度時(shí)觸電,經(jīng)120現(xiàn)場(chǎng)搶救無效死亡。
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死者費(fèi)珍顯,男 ,漢族,63 歲,江西上饒人,身份證號(hào)碼:362325********0016,系永盛科技園D棟4樓廠房的承租方,主要從事玻璃筷子研發(fā)工作。
2018年8 月 19日,費(fèi)珍顯遺體在深圳市殯儀館火化,該起事故善后工作已妥善處理。
三、應(yīng)急救援處置情況
事故發(fā)生于2018年8月11日9時(shí)左右,事故發(fā)生后,現(xiàn)場(chǎng)人員立即斷開生產(chǎn)設(shè)備和總電箱開關(guān),并撥打120急救電話,經(jīng)120現(xiàn)場(chǎng)搶救無效死亡。
9時(shí)40分左右,區(qū)安監(jiān)局接區(qū)總值班電話后,立即組織人員赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查取證,并在第一時(shí)間將該起事故上報(bào)至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。
四、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
死者費(fèi)珍顯站在鋁合金人字梯上作業(yè)時(shí),因梯腳無絕緣腳墊,導(dǎo)致梯腳壓破移動(dòng)風(fēng)扇電纜線,人字梯帶電導(dǎo)致事故發(fā)生。經(jīng)查,人字梯帶電時(shí)能形成220V(實(shí)測(cè)電壓222V)電位差,電流經(jīng)費(fèi)珍顯身體流到接有地線的玻璃筷子生產(chǎn)設(shè)備導(dǎo)入地面,導(dǎo)致費(fèi)珍顯觸電。
(二)間接原因
1.移動(dòng)風(fēng)扇插座回路未安裝漏電保護(hù)裝置。經(jīng)查,發(fā)生事故的車間內(nèi)二級(jí)配電箱用電線路未安裝漏電保護(hù)裝置,違反了《剩余電流動(dòng)作保護(hù)裝置安裝和運(yùn)行》(GB13955-2005)4.5.1條:“屬于工類移動(dòng)式電氣設(shè)備、生產(chǎn)用的電氣設(shè)備、需要安裝剩余電流保護(hù)裝置的場(chǎng)所,必須安裝剩余電流保護(hù)裝置”的規(guī)定。
2.研發(fā)機(jī)構(gòu)未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制,未組織制定各項(xiàng)安全管理制度和安全操作規(guī)程,安全教育培訓(xùn)缺失,作業(yè)人員缺乏相應(yīng)的安全操作技能。
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經(jīng)過對(duì)事故原因的調(diào)查分析,該事故是一起因費(fèi)珍顯履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位,移動(dòng)風(fēng)扇插座回路未安裝漏電保護(hù)裝置而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任分析及處理意見
?。ㄒ唬┵M(fèi)珍顯履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位,移動(dòng)風(fēng)扇插座回路未安裝漏電保護(hù)裝置,對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。鑒于其在事故中死亡,不予追究其責(zé)任。
(二)深圳市嘉利寶物業(yè)管理有限公司未按要求與承租方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議或在租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé),建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百條之規(guī)定對(duì)深圳市嘉利寶物業(yè)管理有限公司進(jìn)行處罰。
六、監(jiān)管部門履職情況
2018年3月27日,園山街道安監(jiān)辦網(wǎng)格組安全巡查員楊怡隆、安全專家王富平到發(fā)生事故的場(chǎng)所開展安全進(jìn)行檢查,針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患下發(fā)了《園山街道社區(qū)生產(chǎn)責(zé)令整改通知書》,要求限期整改。責(zé)令整改期限屆滿后,楊怡隆、王富平先后幾次前往復(fù)查,發(fā)現(xiàn)該場(chǎng)所大門緊閉,無法復(fù)查便離開,致使該場(chǎng)所安全隱患未得到整治,最終發(fā)生觸電死亡生產(chǎn)安全事故,應(yīng)承擔(dān)不履行工作職責(zé)的責(zé)任。園山街道保安社區(qū)安全辦副主任胡波,作為楊怡隆、王富平的分管領(lǐng)導(dǎo),對(duì)楊怡隆、王富平的巡查工作疏于監(jiān)管,負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
目前,區(qū)監(jiān)察委對(duì)該事故進(jìn)行進(jìn)一步問責(zé)調(diào)查,擬對(duì)胡波、楊怡隆、王富平進(jìn)行監(jiān)察立案調(diào)查。
七、事故教訓(xùn)和整改措施
(一)各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)應(yīng)認(rèn)真總結(jié)吸取此次事故的教訓(xùn),按照《生產(chǎn)安全事故隱患排查和治理暫行規(guī)定》的要求開展隱患排查工作,定期組織安全檢查,對(duì)本單位安全管理中存在的漏洞及作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患逐一進(jìn)行檢查,積極組織整改。
?。ǘ└魃a(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)應(yīng)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,建立健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章管理制度和安全操作規(guī)程,按要求組織從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn),保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),掌握本崗位的安全操作技能。
?。ㄈ└鲌@區(qū)出租管理方應(yīng)嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的規(guī)定,對(duì)園區(qū)內(nèi)各承租單位安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查,發(fā)現(xiàn)安全問題應(yīng)及時(shí)督促整改,并將檢查處理情況如實(shí)記錄。
(四)負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的各部門應(yīng)切實(shí)履行自身職責(zé),加大對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全監(jiān)管力度,督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位樹立安全生產(chǎn)責(zé)任主體意識(shí),自覺保證安全生產(chǎn)投入,改善企業(yè)安全生產(chǎn)條件,杜絕事故再次發(fā)生。