2019年1月7日上午，浦東新區(qū)惠南鎮(zhèn)東門大街388號(hào)上海市浦東新區(qū)惠南鎮(zhèn)東飛服裝店（以下簡(jiǎn)稱：惠南東飛服裝店）內(nèi)發(fā)生一起一氧化碳中毒事故，造成2人經(jīng)搶救無(wú)效死亡,1人重度中毒昏迷，1人中度中毒，1人輕度中毒，另有6名消防員和3 名民警在救援處置過(guò)程中輕度中毒。惠南東飛服裝店，注冊(cè)號(hào)：310115601730774；注冊(cè)日期：2016年07月06日；經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：浦東新區(qū)惠南鎮(zhèn)東門大街388號(hào)1層；經(jīng)營(yíng)者：劉廣才；單位類型：個(gè)體工商戶；經(jīng)營(yíng)范圍：經(jīng)營(yíng)范圍：服裝的零售。惠南鎮(zhèn)東門大街388號(hào)為兩層臨街商鋪，產(chǎn)權(quán)登記所有人為俞翠芳、張弛東，產(chǎn)權(quán)面積127.67平方米。2016年6月24日，俞翠芳與劉廣才簽訂房屋租賃合同，合同約定租賃期限為2016年7月4日至2021年7月10日，租賃經(jīng)營(yíng)范圍為服裝百貨。（三）人員及經(jīng)營(yíng)關(guān)系情況1.劉廣才，男，38歲，江蘇省阜寧縣人，惠南東飛服裝店經(jīng)營(yíng)者。其名下在上海、江蘇有6家各自獨(dú)立注冊(cè)的東飛服裝店，倉(cāng)庫(kù)設(shè)在常熟市（未注冊(cè)過(guò)公司）。惠南東飛服裝店日常委托店長(zhǎng)陸金翠負(fù)責(zé)經(jīng)營(yíng)管理。2.陸金翠，女，23歲，江蘇省濱?？h人，惠南東飛服裝店店長(zhǎng)。系劉廣才招聘，并簽有合作協(xié)議。負(fù)責(zé)惠南東飛服裝店的日常管理以及每日上報(bào)經(jīng)營(yíng)賬目。自行招聘張正梅、金益敏、朱建影3名店員，每月制作店員工資表，交劉廣才審核后，由劉廣才妻子葉愛(ài)萍轉(zhuǎn)賬給陸金翠，并由其負(fù)責(zé)發(fā)放。3.孫文龍，男，34歲，江蘇省阜寧縣人，劉廣才表弟。與惠南東飛服裝店沒(méi)有勞動(dòng)合同關(guān)系，平時(shí)在常熟市，負(fù)責(zé)幫忙打理劉廣才各服裝店的維修及雜務(wù)，由劉廣才直接每月支付工資。4.黃文兵，男，34歲，江蘇省阜寧縣人，與劉廣才同村。與惠南東飛服裝店沒(méi)有勞動(dòng)合同關(guān)系，平時(shí)在常熟市，負(fù)責(zé)倉(cāng)庫(kù)配貨，偶爾負(fù)責(zé)送貨，由劉廣才直接每月支付工資。惠南東飛服裝店未提供安全管理制度和安全教育培訓(xùn)記錄。現(xiàn)場(chǎng)使用的汽油發(fā)電機(jī)系臨時(shí)購(gòu)買，沒(méi)有制定相應(yīng)的安全使用管理規(guī)定。相關(guān)人員完全不知曉汽油發(fā)電機(jī)使用的注意事項(xiàng)和危險(xiǎn)危害因素。孫文龍、黃文兵無(wú)電工作業(yè)特種作業(yè)操作證。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況2019年1月3日，浦東供電公司向惠南鎮(zhèn)東門步行街部分區(qū)域的小區(qū)物業(yè)、居民委員會(huì)以及惠南東飛服裝店等經(jīng)營(yíng)用戶書(shū)面送達(dá)停電通告，告知因電氣設(shè)備檢修，定于2019年1月7日6時(shí)30分至18時(shí)暫停供電。1月6日上午，惠南東飛服裝店店長(zhǎng)陸金翠聯(lián)系孫文龍，告知1月7日服裝店所在區(qū)域?qū)⑼ｋ娨惶?，屆時(shí)將無(wú)法開(kāi)門營(yíng)業(yè)。孫文龍隨后致電劉廣才，告知停電事宜。因停業(yè)一天損失較大，在劉廣才授意下，當(dāng)日上午，孫文龍到常熟市虞山鎮(zhèn)一五金市場(chǎng)購(gòu)買了一臺(tái)“雅馬哈”汽油發(fā)電機(jī)。后孫文龍?jiān)噲D在常熟市一中石化加油站內(nèi)直接給油桶加注汽油被拒，遂在該加油站內(nèi)為自己駕駛的小客車（牌號(hào)蘇EQ055M）加滿92號(hào)汽油，后從汽車油箱內(nèi)抽出約20升汽油注入油桶及發(fā)電機(jī)油箱內(nèi)。1月6日下午，孫文龍臨時(shí)叫了略懂電工知識(shí)黃文兵一起駕車將發(fā)電機(jī)和油桶從常熟市運(yùn)抵浦東新區(qū)惠南鎮(zhèn)東門大街388號(hào)的惠南東飛服裝店。當(dāng)晚，兩人將發(fā)電機(jī)搬到服裝店二層倉(cāng)庫(kù)中間，黃文兵接線調(diào)試可以使用后關(guān)閉了發(fā)電機(jī)，兩人到服裝店附近向陽(yáng)賓館住了一晚。1月7日上午6時(shí)左右，孫文龍、黃文兵進(jìn)入服裝店，休息等待到8時(shí)多，店內(nèi)停電，黃文兵啟動(dòng)了發(fā)電機(jī)，待陸金翠和張正梅、金益敏到店后，兩人外出吃飯。11時(shí)30分左右，兩人返回服裝店，進(jìn)店后發(fā)現(xiàn)店內(nèi)有顧客但沒(méi)有店員接待，黃文兵上二樓查看，發(fā)現(xiàn)金益敏在二樓衛(wèi)生間門外暈倒不醒，馬上將其抱到一樓，并放到一樓沙發(fā)上，由孫文龍做人工呼吸急救，孫文龍見(jiàn)急救沒(méi)有效果，就到服裝店外撥打了“110”“120”“119”，黃文兵再次上到二樓，沒(méi)見(jiàn)到人但發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生間門鎖住了，就叫孫文龍衛(wèi)生間還有人，并開(kāi)始踹門，孫文龍上到二樓后發(fā)現(xiàn)門被踹開(kāi)了一條縫，用手機(jī)照明后發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生間內(nèi)有人躺在地上，門推不開(kāi)，孫文龍下樓跑到店外叫人幫忙，并把金益敏抱到店外，隨后再次上到二樓發(fā)現(xiàn)黃文兵暈倒在衛(wèi)生間門外，孫文龍把暈倒的黃文兵拖至樓梯口時(shí)卡住了，且自己也開(kāi)始感覺(jué)頭暈，想嘔吐，孫文龍隨后放下黃文兵自己下樓叫了一個(gè)路人一起將黃文兵拖至一樓。11時(shí)49分起，公安部門、消防部門接多次報(bào)警稱：惠南鎮(zhèn)東門大街388號(hào)有多人昏迷暈倒，接警后，公安惠南派出所會(huì)同浦東消防支隊(duì)惠南大隊(duì)惠南中隊(duì)立即出警到現(xiàn)場(chǎng)處置。民警和消防人員到場(chǎng)后，孫文龍剛將黃文兵移至店門外，孫文龍向民警介紹情況后，民警不讓孫文龍?jiān)俅芜M(jìn)入二樓，由消防人員上樓施救。消防支隊(duì)惠南大隊(duì)惠南中隊(duì)副中隊(duì)長(zhǎng)薛某某和班長(zhǎng)胡某穿戴空氣呼吸器后上到二樓，在無(wú)法推開(kāi)衛(wèi)生間門的情況下破拆掉衛(wèi)生間門南側(cè)的墻壁，進(jìn)入后發(fā)現(xiàn)陸金翠和張正梅一人褲子褪至腳踝部側(cè)躺在地上，頭部頂住了衛(wèi)生間門，另一人衣著完整，面朝地面疊壓在下方女子身上，腳部頂住衛(wèi)生間門。兩人將上面的女子從破拆洞口抬出送至樓梯口，由接應(yīng)消防員將其抬至一樓。薛某某和胡某在將第二名女子抱至樓梯拐角處時(shí)，接應(yīng)的多名消防員因沒(méi)有穿戴空氣呼吸器出現(xiàn)暈倒、頭暈嘔吐等中毒現(xiàn)象，兩人立即呼叫店外候命的隊(duì)員進(jìn)來(lái)將兩名昏迷不醒的女子和產(chǎn)生中毒反應(yīng)的消防員抬至店門外。救護(hù)車到場(chǎng)后將陸金翠、張正梅、黃文兵等人送至上海浦東醫(yī)院，陸金翠、張正梅經(jīng)搶救無(wú)效死亡，金益敏中毒后深度昏迷，經(jīng)轉(zhuǎn)長(zhǎng)征醫(yī)院手術(shù)治療后，轉(zhuǎn)回上海浦東醫(yī)院康復(fù)治療（至本報(bào)告出具時(shí)，仍處于昏迷狀態(tài)），黃文兵經(jīng)住院治療后于1月11日出院。孫文龍及3名出警民警、6名消防員出現(xiàn)中毒反應(yīng)，接受高壓吸氧治療。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失1.陸金翠，女，23歲，江蘇省濱?？h人，身份證號(hào)碼：320922199612163920，惠南東飛服裝店店長(zhǎng)，一氧化碳中毒死亡。2.張正梅，女，29歲，安徽省壽縣人，身份證號(hào)碼：342423199012126629，惠南東飛服裝店店員，一氧化碳中毒死亡。3.金益敏，女，19歲，浙江省天臺(tái)縣人，身份證號(hào)：331023199909151445，惠南東飛服裝店店員，診斷為一氧化碳重度中毒、中毒性腦病，經(jīng)救治超30日后仍昏迷。4.黃文兵，男，34歲，江蘇省阜寧縣人，身份證號(hào)碼：320923198507012719，與惠南東飛服裝店沒(méi)有勞動(dòng)合同關(guān)系，老板劉廣才倉(cāng)庫(kù)管理人員，診斷為急性吸入性一氧化碳中毒。5. 孫文龍，男，34歲，江蘇省阜寧縣人，身份證號(hào)碼：320923198502212711，與惠南東飛服裝店沒(méi)有勞動(dòng)合同關(guān)系，老板劉廣才表弟，診斷為急性吸入性一氧化碳輕度中毒。6. 3名出警民警、6名消防員在搶救處置過(guò)程中吸入一氧化碳，輕度中毒。事故傷者救治及善后尚未完結(jié)，初步估算直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣約400萬(wàn)元。四、現(xiàn)場(chǎng)勘查及調(diào)查情況（或技術(shù)鑒定分析及調(diào)查情況）1.事發(fā)的惠南鎮(zhèn)東門大街388號(hào)系兩層臨街商鋪，店鋪掛“D.F男裝”招牌，一層為營(yíng)業(yè)店面，二層為服裝店倉(cāng)庫(kù)，二層南北長(zhǎng)約17米，東西寬約4米，由南往北依次為玻璃封閉的陽(yáng)臺(tái)展示區(qū)（事發(fā)后玻璃已破碎），安裝有空調(diào)、微波爐的南側(cè)倉(cāng)庫(kù)隔間，兩側(cè)安放貨架的中間倉(cāng)庫(kù)隔間，衛(wèi)生間，轉(zhuǎn)角樓梯。（見(jiàn)下圖）
2.事發(fā)發(fā)電機(jī)放置于中間倉(cāng)庫(kù)隔間的中部，供電線連接至一層樓梯口的電箱內(nèi)，電箱北側(cè)有一小窗（事發(fā)時(shí)因下雨關(guān)閉），二層未見(jiàn)其他通風(fēng)窗口。3.一層樓梯出口處為試衣間，有門與營(yíng)業(yè)區(qū)域隔開(kāi)。在一層收銀臺(tái)處發(fā)現(xiàn)遺留手機(jī)2部，停電公告一份（通知2019年1月7日6時(shí)30分至18時(shí)因進(jìn)行電氣設(shè)備維修，暫停供電），桌面貼有支付寶、微信收款二維碼，現(xiàn)場(chǎng)試掃確認(rèn)收銀人為陸金翠。4.二層衛(wèi)生間門口位于該房間東側(cè)靠北墻角位置，門向內(nèi)開(kāi)啟，衛(wèi)生間正對(duì)門的西側(cè)墻角為坐便器，南側(cè)為洗手臺(tái)盆，事發(fā)后衛(wèi)生間門南側(cè)的東向墻壁已經(jīng)破拆開(kāi)洞（救援人員系從該洞口進(jìn)入衛(wèi)生間將昏迷人員抬出）。5.事發(fā)發(fā)電機(jī)為藍(lán)色汽油發(fā)電機(jī)，系從常熟市白雪路五金市場(chǎng)購(gòu)買，發(fā)電機(jī)、線、油桶合計(jì)2575元。該發(fā)電機(jī)標(biāo)稱雅馬哈7000，型號(hào)5.0GF，額定電壓230V，額定頻率50Hz，額定功率5.0KW，最大功率5.5KW，功率因素1.0。發(fā)電機(jī)開(kāi)關(guān)處有明顯警示“因有一氧化碳中毒的危險(xiǎn)，請(qǐng)勿在室內(nèi)使用”。1.事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)電機(jī)經(jīng)委托上海電器設(shè)備檢測(cè)所有限公司檢測(cè)，按照《往復(fù)式內(nèi)燃機(jī)驅(qū)動(dòng)的交流發(fā)電機(jī)組 第8部分：對(duì)小功率發(fā)電機(jī)組的要求和試驗(yàn)》（GB/T2820.8-2002）標(biāo)準(zhǔn)，檢驗(yàn)合格。經(jīng)雅馬哈注冊(cè)商標(biāo)所有人日本雅馬哈發(fā)動(dòng)機(jī)株式會(huì)社確認(rèn)，涉事發(fā)電機(jī)不是該公司生產(chǎn)的產(chǎn)品也不是該公司委托生產(chǎn)的產(chǎn)品，系未經(jīng)許可使用該公司注冊(cè)商標(biāo)的產(chǎn)品。2. 消防應(yīng)急救援處置中實(shí)測(cè)現(xiàn)場(chǎng)一氧化碳濃度為500PPM。（職業(yè)接觸國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)限值為20mg/m3 ，約為16PPM）。3.復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心鑒定意見(jiàn)：（1）陸金翠，送檢血樣中碳氧血紅蛋白飽和度為9.2%。結(jié)合事發(fā)地空氣中一氧化碳含量顯著超標(biāo)以及解刨及組織學(xué)檢查，綜合分析認(rèn)定陸金翠死因符合一氧化碳中毒。（2）張正梅，送檢血樣中碳氧血紅蛋白飽和度為11.8%。結(jié)合事發(fā)地空氣中一氧化碳含量顯著超標(biāo)以及解刨及組織學(xué)檢查，綜合分析認(rèn)定張正梅死因符合一氧化碳中毒。事發(fā)二層空間狹窄，且空間相對(duì)封閉，沒(méi)有對(duì)外通風(fēng)窗口，對(duì)外通道（一層樓梯出口）有門與營(yíng)業(yè)區(qū)域隔開(kāi)。汽油發(fā)電機(jī)啟動(dòng)時(shí)會(huì)大量消耗氧氣，二層封閉空間無(wú)法提供發(fā)電機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)所需的氧氣，在氧氣供應(yīng)不足時(shí)，汽油燃燒不充分會(huì)產(chǎn)生大量一氧化碳，陸金翠和張正梅在上二層衛(wèi)生間時(shí)吸入高濃度的一氧化碳后暈倒在衛(wèi)生間內(nèi)，金益敏上樓查看時(shí)吸入高濃度的一氧化碳暈倒在衛(wèi)生間門口，黃文兵等人救援過(guò)程中吸入一氧化碳導(dǎo)致中毒。惠南東飛服裝店違規(guī)在通風(fēng)不良、空間相對(duì)封閉的室內(nèi)啟動(dòng)和使用汽油發(fā)電機(jī)，汽油燃燒不充分產(chǎn)生大量一氧化碳，致使3名店員中毒（其中2人死亡），并致黃文兵、孫文龍及9名救援人員中毒。惠南東飛服裝店安全管理缺失，未制定安全生產(chǎn)管理制度，違規(guī)安排不具備相應(yīng)知識(shí)和能力的人員采購(gòu)和安裝使用汽油發(fā)電機(jī)，沒(méi)有制定相應(yīng)的安全使用管理規(guī)定，沒(méi)有對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行相關(guān)的安全知識(shí)培訓(xùn)和危險(xiǎn)危害因素告知。事故發(fā)生后，看看新聞、澎湃新聞、東方網(wǎng)等媒體對(duì)事故進(jìn)行報(bào)道，造成了一定的社會(huì)影響。事故調(diào)查組認(rèn)定，“1.7”事故是一起一般等級(jí)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。（一）對(duì)事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議1.劉廣才，惠南東飛服裝店實(shí)際負(fù)責(zé)人，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未制定安全生產(chǎn)管理制度，違規(guī)安排不具備相應(yīng)知識(shí)和能力的人員采購(gòu)和安裝使用汽油發(fā)電機(jī)，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（二）、（三）、（五）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。2.孫文龍，負(fù)責(zé)幫忙打理劉廣才各服裝店的維修及雜務(wù)，缺乏安全生產(chǎn)常識(shí)，采購(gòu)并違規(guī)安排不具備相應(yīng)知識(shí)和能力的黃文兵在通風(fēng)不良、空間相對(duì)封閉的室內(nèi)安裝和啟動(dòng)汽油發(fā)電機(jī)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。3.黃文兵，劉廣才常熟倉(cāng)庫(kù)配貨人員，缺乏安全生產(chǎn)常識(shí)，違規(guī)在通風(fēng)不良、空間相對(duì)封閉的室內(nèi)安裝和啟動(dòng)汽油發(fā)電機(jī)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。（二）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議惠南東飛服裝店，安全管理缺失，未制定安全生產(chǎn)管理制度，違規(guī)安排不具備相應(yīng)知識(shí)和能力的人員采購(gòu)和安裝使用汽油發(fā)電機(jī)，沒(méi)有制定相應(yīng)的安全使用管理規(guī)定，沒(méi)有對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行相關(guān)的安全知識(shí)培訓(xùn)和危險(xiǎn)危害因素告知，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條、第二十五條、第二十六條、第二十七條、第四十一條等規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議區(qū)應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。（一）惠南東飛服裝店要落實(shí)以下整改防范措施：要認(rèn)真吸取事故的教訓(xùn)，依法制定各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和各項(xiàng)安全操作規(guī)程；特種作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)；要依法依規(guī)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)知識(shí)培訓(xùn)；使用新設(shè)備的，必須對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行相關(guān)的安全知識(shí)培訓(xùn)和危險(xiǎn)危害因素告知交底；不得以包代管，包而不管。（二）建議有關(guān)部門要進(jìn)一步加強(qiáng)柴油、汽油發(fā)電機(jī)的使用管理、安全事故隱患排查和安全宣傳工作，及時(shí)督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位規(guī)范安全經(jīng)營(yíng)，杜絕類似事故的發(fā)生。
