12月26日下午17：52分，在位于張灣區(qū)西城經濟開發(fā)區(qū)的十堰福堰鋼鐵有限公司成品庫26#10噸起重機（行車）平臺，發(fā)生一起一般起重傷害事故，導致1人死亡。截至目前，直接經濟損失達132萬元（不包含事故處罰）。

事故調查組由區(qū)政府辦、區(qū)總工會、區(qū)應急管理局、區(qū)市場監(jiān)督管理局、市公安局張灣區(qū)分局、區(qū)科經局和西城經濟開發(fā)區(qū)等單位有關人員組成，并邀請區(qū)檢察院派員參加事故調查工作，同時邀請區(qū)紀委（監(jiān)委）參與事故相關黨紀、政紀責任追究處理工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經過、原因以及人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一)事故發(fā)生單位基本情況

十堰福堰鋼鐵有限公司（以下簡稱“福堰鋼鐵公司”），成立于2003年6月25日，營業(yè)期限到2023年6月24日，住所：十堰市西城路2號，經營范圍：線材、變型鋼筋冶煉、加工、銷售。

經查，十堰福堰鋼鐵有限公司現有從業(yè)人員326人，2019年，福堰鋼鐵公司下發(fā)《關于調整十堰福堰鋼鐵有限公司各部門安全生產職責的通知》（十福[2019]01號）及《關于確定安全管理部門及專職安全管理人員的通知》（十福[2019]04號），明確了公司各部門人員安全生產職責、安全生產管理歸口部門、專職安全生產管理員。總經理王天平履行企業(yè)安全生產第一責任人職責，對本公司安全生產工作負全面責任；副總經理鄭玉鶯負責廠內生產安全；副總經理王天華負責銷售方面的安全。車間主任鄭依欽俤、陳元喜、楊建新、陳寶賓負責車間日常生產過程中異常情況處置，設施設備、人員協(xié)調、生產流程、工作安排、生產安全等；安環(huán)部為公司專職安全生產管理歸口部門，專職安全生產管理員徐宗前、李春敏、萬進負責公司日常的安全生產管理工作。公司總經理王天平、分管生產安全的副總經理鄭玉鶯和3名專職安全生產管理人員均取得安全生產培訓合格證書，證書均在有效期內。

（二）事故發(fā)生現場有關設施設備情況

事故發(fā)生地點位于十堰市西城路2號十堰福堰鋼鐵有限公司裝運鋼材的成品庫，編號為26#10噸起重機械設備（行車）的小車平臺設備轉軸處。

該成品庫編號為26#10噸的起重設備橋（門）式起重機，名稱為通用橋式起重機，型號為：QD10t—19.5m，使用地點為成品庫。該起重機的制造日期為2003年3月3日，由河南重工起重機有限公司制造。設備注冊代碼：41104203002009040031，額定起重量為10噸，跨度為19.5米，起升高度為9米。2018年3月27日經湖北特種設備檢驗檢測研究院檢驗合格，下次檢驗日期為2020年3月。事故發(fā)生時，該起重機處于檢驗有效期之內運行。運行狀況正常。

（三）事故成品庫工作流程

福堰鋼鐵公司成品庫采用二班輪班制，實行白班（早07:00——晚19:00）和夜班（晚19:00——早07:00）兩班制。事故發(fā)生在白班組的工作時間，操作工1人，裝卸工2人，現場安全管理人員1人。

起重機械設備操作人員負責吊裝（鋼筋）貨物。

裝卸工負責將鋼筋捆好后掛在起重設備吊鉤上，協(xié)助行車工將起吊的鋼筋裝卸到貨車上。

（四）事故現場作業(yè)人員情況

事故發(fā)生現場有3名人員在場。一是當班起重機械設備（行車）操作員工張宏菊，持有特種設備作業(yè)人員證2017年7月3日到期，證件號碼：422626197310251525。2019年12月26日，受公司安排，在成品庫車間發(fā)貨（發(fā)貨就是用起重設備往貨車上吊運鋼筋）。二是裝卸員工兩名。高勛貴，2019年6月到十堰福堰鋼鐵有限公司上班，從事裝卸工作；王振娃（死者），2004年到十堰福堰鋼鐵有限公司成品庫上班，與公司簽訂有正式合同，一直從事裝卸工作，所在崗位為裝卸工。兩人主要負責裝卸，將鋼筋捆好后掛在起重設備吊鉤上。

（五）行業(yè)和屬地監(jiān)管情況

區(qū)市場監(jiān)督管理局，成立于2019年3月26日，是區(qū)政府正科級工作部門，其職責之一：負責特種設備安全監(jiān)督管理，綜合管理特種設備安全監(jiān)察、監(jiān)督，監(jiān)督檢查高耗能特種設備節(jié)能標準和鍋爐環(huán)境保護標準的執(zhí)行。根據《區(qū)委辦公室 區(qū)政府辦公室關于印發(fā)<十堰市張灣區(qū)市場監(jiān)督管理局職能配置、內設機構和人員編制規(guī)定>的通知》（張辦文〔2019〕44號），下設辦公室、執(zhí)法稽查股、信用監(jiān)督管理股、反不正當競爭股、特種設備安全監(jiān)察股等14個股室和漢江、車城、紅衛(wèi)、花果、柏林等8個基層所。其中，特種設備安全監(jiān)察股職責：負責擬定特種設備安全有關制度、措施并監(jiān)督實施，監(jiān)督檢查特種設備生產、經營、使用、檢驗檢測和進出口，以及相關設備節(jié)能標準、環(huán)保標準的執(zhí)行；依規(guī)組織調查處理特種設備事故，并進行綜合統(tǒng)計和風險隱患分析研判，指導、協(xié)助查處相關重大違法行為。

2019年6月1日，區(qū)市場監(jiān)督管理局印發(fā)《2019年度特種設備日常監(jiān)督檢查計劃》，明確“按照屬地管理的原則，各市場監(jiān)管所負責組織實施本轄區(qū)內特種設備生產、經營、使用單位的日常監(jiān)督檢查，做好本轄區(qū)特種設備信息臺賬，及時更新上報特種設備檔案，全覆蓋檢查到位，消除隱患事故，確保特種設備安全運行”，區(qū)市場監(jiān)督管理柏林所負責十堰福堰鋼鐵有限公司特種設備的日常監(jiān)督檢查。

經查，區(qū)市場監(jiān)督管理局柏林所工作人員王峰、徐輝于2019年9月26日在對十堰福堰鋼鐵有限公司特種設備使用情況進行抽查檢查時，發(fā)現“現場檢查10號起重機（10噸）操作人員陳雙連，無操作證進行現場操作（已考試合格，操作證正在辦理中）”，并下達特種設備現場安全監(jiān)督檢查記錄（0009127），但未及時督促該企業(yè)整改消除事故隱患。

二、事故發(fā)生經過、信息報告、應急救援和善后處置情況

（一）事故發(fā)生經過

12月26日下午17點52分，十堰福堰鋼鐵有限公司成品庫白班組裝卸工人王振娃、高勛貴將鋼筋捆好后掛在起重機設備（行車）吊鉤上，起重機設備（行車）操作員張宏菊準備起吊時發(fā)現起重機起重小車上定滑輪鋼絲繩脫槽，張宏菊正準備給值班主管楊文平打電話安排維修人員過來檢修，王振娃自行上行車平臺（行車平臺離地面高度為10.56米），拆除電動機傳動軸上的防護罩進行檢查，并讓高勛貴在下面把鋼絲繩往上提，自己勾拉鋼絲繩使其歸位。王振娃在撥動鋼絲繩回位后，未將電動機傳動軸上的防護罩安裝歸位，便示意行車工張宏菊啟動起升機構，行車工稍稍啟動了起升機構等待王振娃反饋。約17時58分，張宏菊聽到地面裝卸工高勛貴喊地上有血，立即關閉設備電源，上行車平臺查看情況，發(fā)現王振娃俯身倒在電動機傳動軸和主卷揚卷筒之間且已昏迷，手套和血跡墜落地面。

（二）信息報告情況

12月26日17時59分，行車工張宏菊通過電話向軋鋼車間主任陳寶賓報告事故；

18時05分，陳寶賓向公司副總經理鄭玉鶯報告事故；

18時10分，公司將王振娃送至國藥東風花果醫(yī)院搶救；

21時30分，王振娃經搶救無效死亡；

22時許左右，西城經濟開發(fā)區(qū)接到福堰鋼鐵公司事故報告；

22時30分，區(qū)應急局接西城經濟開發(fā)區(qū)電話事故報告，并迅速趕往現場進行核查；

27日0點，區(qū)應急局將事故快報分別傳真報告市應急局、區(qū)委辦、區(qū)政府辦、區(qū)維穩(wěn)辦、區(qū)紀委。

（三）應急救援和善后處置情況

事故發(fā)生后，行車工張宏菊聽到地面的裝卸工高勛貴喊叫立即停車，快速到行車平臺上查看，發(fā)現王振娃已昏迷，立即給車間主任陳寶賓電話報告，約18時02分，陳寶賓又叫來電工楊濤、安學常等人趕到現場將王振娃抬下來，用福堰鋼鐵公司車輛送到國藥（東風）花果醫(yī)院搶救，后經醫(yī)院搶救于12月26日21時30分無效死亡，死亡原因為閉合性顱腦損傷。

12月28日，十堰福堰鋼鐵有限公司作為用人單位，與死者家屬就賠償事項達成一致意見，并簽訂了《工傷事故賠償協(xié)議書》，公司一次性補償死者家屬共計130萬元。28日下午，福堰鋼鐵安排車輛將死者遺體送至老家，死者于12月30日安葬，善后處理完畢，善后處理期間死者家屬情緒穩(wěn)定，對處理結果無異議。

（四）事故傷亡人員及直接經濟損失情況

王振娃，男，漢族，52歲，戶籍地址：湖北省鄖縣梅鋪鎮(zhèn)高溝村5組。王振娃自2018年3月17日至死亡前，系十堰福堰鋼鐵有限公司員工，簽訂有正式合同，從事裝卸工崗位。

事故直接經濟損失132萬元（不包含事故處罰）。

三、事故原因、責任認定及事故性質

（一）直接原因

王振娃安全意識淡薄，在不具備起重機械設備檢維修資質的情況下，違規(guī)進入行車上小車平臺進行檢維修，并違章指揮行車操作工張宏菊啟動起升機構，導致其所穿中長棉衣左側下擺被行車小車高速旋轉的傳動軸上的螺絲掛住并被轉軸帶倒，頭部和左前臂快速撞上主卷揚卷筒，俯身倒在電動機傳動軸和主卷揚卷筒之間，其后又導致左胸部和頭部受到機械擠壓和撞擊，送醫(yī)救治無效后死亡。

（二）管理原因

1.十堰福堰鋼鐵有限公司，未嚴格落實安全管理責任。一是未嚴格落實生產安全事故隱患排查治理制度，未及時排查和消除安全隱患[①]，使用未持有效特種設備操作證的人員從事起重機械設備操作；二是未嚴格教育和督促從業(yè)人員執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程[②]，起重機（行車）操作人員和裝卸工未嚴格落實福堰鋼鐵公司《設備設施的檢修、維護、保養(yǎng)管理制度》、《行車維修安全操作規(guī)程》等規(guī)章制度和操作規(guī)程。

2.區(qū)市場監(jiān)督管理局落實督促企業(yè)隱患排查整改責任不到位。作為特種設備安全監(jiān)督管理的部門，未嚴格執(zhí)行《2019年度特種設備日常監(jiān)督檢查計劃》，未采取有效措施督促福堰鋼鐵公司消除安全隱患，監(jiān)督企業(yè)落實隱患排查治理不徹底、不到位。在發(fā)現福堰鋼鐵有限公司起重機操作人員無證上崗作業(yè)問題并下達監(jiān)察指令書要求立即整改后，未對福堰鋼鐵整改情況進行復查，督促隱患治理整改到位[③]。

（三）事故性質

經調查認定，十堰福堰鋼鐵有限公司“12·26”一般起重傷害事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）對事故責任人員處理建議

1.建議免于追究責任的人員

王振娃，安全意識淡薄，不具備起重機械設備檢維修資質且未著工作服的情況下，違規(guī)進入起重機械上小車平臺進行檢修，并違章指揮起重機操作人員啟動起重機起升機構，導致其被電動機傳動軸帶倒，左胸部和頭部受到機械擠壓和撞擊，送醫(yī)救治無效死亡，對此次事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責任。

2.建議給予行政處罰的人員

王天平，男，十堰福堰鋼鐵有限公司總經理、“福堰鋼鐵公司安委會”主任，對公司的安全生產工作全面負責。未依法履行生產經營單位主要負責人的安全生產職責，建議依據《安全生產法》等相關法律法規(guī)由張灣區(qū)應急管理局對其給予行政處罰。

3. 建議事故單位追究責任的人員

（1）鄭玉鶯，男，十堰福堰鋼鐵有限公司副總經理，分管安全生產工作，未有效督促公司相關部門履行安全生產監(jiān)管職責，督促下級落實安全生產管理責任制不到位，組織開展安全生產隱患排查不力，未及時發(fā)現并采取措施糾正特種設備操作人員未持證上崗的情況，對事故發(fā)生負有領導責任。建議十堰福堰鋼鐵有限公司按照企業(yè)內部有關規(guī)定予以責任追究。

（2）徐宗前，男，中共黨員，十堰福堰鋼鐵有限公司安環(huán)部部長、專職安全生產管理員，負責公司日常的安全生產管理工作。對軋鋼車間起重安全作業(yè)監(jiān)督檢查不細致，導致未持有效特種設備操作證的人員從事起重機械設備操作的嚴重違規(guī)現象長期存在，對事故發(fā)生負有直接領導責任。建議十堰福堰鋼鐵有限公司按照企業(yè)內部有關規(guī)定予以責任追究。

（3）陳寶賓，男，十堰福堰鋼鐵有限公司軋鋼車間主任、福堰鋼鐵公司安委會成員，負責軋鋼車間設施設備、人員協(xié)調、生產流程、工作安排、生產安全等職責，履行安全生產管理職責不到位，未有效督促現場起重作業(yè)人員嚴格遵守執(zhí)行起重安全技術操作規(guī)程，安排未持有效特種設備操作證的人員從事起重機械設備操作，對事故發(fā)生負有直接領導責任。建議十堰福堰鋼鐵有限公司按照企業(yè)內部有關規(guī)定予以責任追究。

（4）楊文平，男，十堰福堰鋼鐵有限公司軋鋼車間值班主管，負責軋鋼車間的安全調度指揮。未認真履行安全生產管理職責，未有效監(jiān)督、檢查現場作業(yè)人員嚴格執(zhí)行有關起重安全作業(yè)法規(guī)及安全操作規(guī)程，對事故發(fā)生負有直接管理責任。建議十堰福堰鋼鐵有限公司按照企業(yè)內部有關規(guī)定予以責任追究。

（5）張宏菊，女，十堰福堰鋼鐵有限公司天車工，負責26#當班行車的操作。在行車出現故障后，雖然對違規(guī)進入起重機械上小車平臺進行檢修的王振娃進行了勸阻，但是未嚴格執(zhí)行起重機械設備操作規(guī)程，在王振娃違規(guī)進行檢修作業(yè)時仍然盲目聽從指揮操作行車，對事故發(fā)生負有責任。建議十堰福堰鋼鐵有限公司按照企業(yè)內部有關規(guī)定予以責任追究。

4.建議給予問責的人員

王峰，男，中共黨員，區(qū)市場監(jiān)督管理局柏林所牽頭人。在發(fā)現福堰鋼鐵有限公司起重機操作人員無證上崗作業(yè)問題并下達監(jiān)察指令書要求立即整改后，未對福堰鋼鐵公司整改情況進行復查，督促隱患治理整改到位，存在工作履責不力的情況，建議由區(qū)市場監(jiān)督管理局黨組對其進行工作約談。

以上人員，在檢察機關調查中如涉及失職瀆職犯罪的，由檢察機關依法追究法律責任，待司法機關作出處理后，依據有關法律法規(guī)，由紀檢監(jiān)察機關追究其黨紀政紀責任。

（二）對事故責任單位的處理建議

十堰福堰鋼鐵有限公司，履行生產經營單位安全生產主體責任不到位，對此次事故發(fā)生負有責任。建議依據《安全生產法》等有關法律法規(guī)由張灣區(qū)應急管理局對其予以行政處罰。

（三）對政府相關部門的追責建議

??? 區(qū)市場監(jiān)督管理局，督促企業(yè)落實隱患排查治理不徹底，建議責令其向張灣區(qū)人民政府作出書面檢查。

五、事故防范和整改措施建議

本次事故暴露出有關企業(yè)、政府有關監(jiān)管部門落實國家法律法規(guī)不嚴、安全生產責任不落實不到位的問題，為深刻吸取事故教訓，舉一反三，進一步落實國家、省、市、區(qū)關于安全生產工作的要求，提出如下防范措施：

（一）十堰福堰鋼鐵有限公司要針對本次事故舉一反三，嚴格按照《安全生產法》、《特種設備安全法》、《特種設備安全監(jiān)察條例》等法律法規(guī), 全面認真開展隱患排查治理，定期開展應急救援演練，堅決遏制此類事故再次發(fā)生。一是要加強安全生產教育培訓力度，嚴把入職員工的培訓考核關，確保員工對崗位操作規(guī)程及相關安全注意事項應知應會；二是嚴格落實起重機械等特種設備操作人員持證上崗制度，并按照《起重作業(yè)安全操作規(guī)程》進行嚴格安全管理，杜絕無關人員擅自登上起重機和起重機故障排除；三是要健全特種設備的使用、維修、保養(yǎng)、交接等相關規(guī)章制度，嚴格實施日常考核；四是加強安全管理責任制；五是增強全員安全意識，加強自我防護。

（二）區(qū)市場監(jiān)督管理局要進一步加強特種設備生產(包括設計、制造、安裝、改造、修理)、經營、使用、檢驗、檢測和特種設備安全的監(jiān)督管理工作。嚴守安全生產紅線意識，要深刻吸取近年來特種設備領域生產安全事故教訓，切實提高思想認識，緊繃安全生產弦，樹牢安全生產底線思維，要嚴格督促安全監(jiān)管人員切實履行安全監(jiān)管職責，規(guī)范執(zhí)法程序，按照“誰主管誰負責”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，進一步督促企業(yè)落實安全生產主體責任，堅決防范和遏制安全生產事故發(fā)生。