2020年9月27日15時(shí)許，位于湖里區(qū)江頭街道雙浦路與金昌路交匯處筼筜溫莎公館小區(qū)發(fā)生一起因維修空調(diào)引發(fā)的高空墜亡事故。廈門市聞楓機(jī)電有限公司維修人員陳先寶（男，25歲，福建大田人，身份證號(hào):略）在作業(yè)過(guò)程中從小區(qū)8號(hào)樓801室墜落身亡。

　　事故發(fā)生后，依據(jù)《湖里區(qū)人民政府關(guān)于授權(quán)事故調(diào)查組進(jìn)行生產(chǎn)安全事故調(diào)查的通知》（廈湖府〔2008〕61號(hào)）精神，由區(qū)應(yīng)急管理局許劍南副局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，區(qū)安全生產(chǎn)執(zhí)法大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)王地貴任副組長(zhǎng)，區(qū)總工會(huì)、區(qū)應(yīng)急管理局、湖里公安分局、江頭街道等單位人員任組員，成立了湖里區(qū)“9·27”亡人事故調(diào)查組，依法對(duì)事故展開調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“依法依規(guī)、實(shí)事求是”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、詢問(wèn)相關(guān)人員、查閱并調(diào)取相關(guān)資料，現(xiàn)已調(diào)查終結(jié)?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

　　一、事故基本概況

　?。ㄒ唬┦鹿氏嚓P(guān)單位情況

　　1、廈門市聞楓機(jī)電有限公司，法人代表：陳其培；營(yíng)業(yè)地址：廈門市湖里區(qū)金鐘路11號(hào)915單元；成立時(shí)間：2013年3月22日；社會(huì)統(tǒng)一信用代碼：91350206058394479D；經(jīng)營(yíng)范圍：制冷設(shè)備銷售、安裝、維修、保養(yǎng)等；現(xiàn)有員工8人，實(shí)際控制人為葉琴華。

　　2、大金空調(diào)技術(shù)（中國(guó)）有限公司廣州分公司（以下簡(jiǎn)稱大金公司廣州分公司），法人代表：中川義一（日本國(guó)籍）；營(yíng)業(yè)地址：廣州市天河區(qū)體育西路123號(hào)17A層A、B、C、G房；成立時(shí)間：2019年1月4日；社會(huì)統(tǒng)一信用代碼：91440101MA5CL0YD4J；經(jīng)營(yíng)范圍：機(jī)動(dòng)車、電子產(chǎn)品和日用產(chǎn)品修理業(yè)等；設(shè)有廈門事務(wù)所，主要業(yè)務(wù)是對(duì)接客戶完成大金空調(diào)保修期內(nèi)的售后服務(wù)相關(guān)事宜，現(xiàn)有員工16人，所長(zhǎng)為檀守林。

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　　陳先寶，男，漢族，25歲，身份證號(hào)：略；戶籍地址：福建省大田縣文江鄉(xiāng)大文村大門頭12號(hào)，生前為廈門市聞楓機(jī)電有限公司員工。

　?。ㄈ┦鹿氏嚓P(guān)單位主要管理人員情況

　　1、廈門市聞楓機(jī)電有限公司實(shí)際經(jīng)營(yíng)人

　　葉琴華，女，漢族，44歲，大專文化，身份證號(hào)：略；戶籍地址及個(gè)人住址：廈門市思明區(qū)塔埔西路91號(hào)502室；為廈門市聞楓機(jī)電有限公司實(shí)際經(jīng)營(yíng)人。

　　2、大金公司廣州分公司廈門事務(wù)所所長(zhǎng)

　　檀守林，男，漢族，42歲，本科文化，身份證號(hào)：略；戶籍地址：福建省福州市鼓樓區(qū)梅竹路7號(hào)；個(gè)人住址：廈門市湖里區(qū)萬(wàn)達(dá)公寓D2棟1316房；為大金公司廣州分公司廈門地區(qū)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人。

　　（四）事故單位相互業(yè)務(wù)關(guān)系

　　廈門市聞楓機(jī)電有限公司于2020年4月1日與大金公司簽訂《大金空調(diào)協(xié)力店基本合同》。根據(jù)合同約定，廈門市聞楓機(jī)電有限公司所有維修人員必須具備高處作業(yè)、電工、焊接與熱切割作業(yè)、制冷與空調(diào)作業(yè)等特種作業(yè)資質(zhì)，并參加大金公司指定的技術(shù)、安全相關(guān)培訓(xùn)且考試合格。相關(guān)合同條件經(jīng)審核通過(guò)后，廈門市聞楓機(jī)電有限公司以協(xié)力店的形式，為大金公司提供空調(diào)外包維修服務(wù)。

　　大金公司廣州分公司廈門事務(wù)所代表公司對(duì)廈門市聞楓機(jī)電有限公司履行合同情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并組織合同指定的培訓(xùn)。在日常業(yè)務(wù)運(yùn)行中，廈門事務(wù)所通過(guò)DCOS系統(tǒng)（大金公司內(nèi)部業(yè)務(wù)平臺(tái)）接收大金公司下達(dá)的維修業(yè)務(wù)指令，并將部分維修業(yè)務(wù)派發(fā)給廈門市聞楓機(jī)電有限公司，而后廈門市聞楓機(jī)電有限公司指定本公司維修人員接單；維修人員接單后，當(dāng)日上門查看空調(diào)故障情況，并將故障代碼和所需配件情況通過(guò)DCOS系統(tǒng)上報(bào)大金公司；大金公司根據(jù)DCOS系統(tǒng)數(shù)據(jù)信息向廈門市聞楓機(jī)電有限公司郵寄空調(diào)配件；廈門市聞楓機(jī)電有限公司接收配件后，通知接單的維修人員領(lǐng)取，并安排一人協(xié)助和看護(hù)，確保至少兩人上門進(jìn)行維修作業(yè)；維修結(jié)束后，接單的維修人員通過(guò)DCOS系統(tǒng)向大金公司上報(bào)情況，大金公司幾日內(nèi)安排抽查和回訪。                     

　　二、事故經(jīng)過(guò)和處理情況

　　(一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

　　2020年9月20日，湖里區(qū)江頭街道雙浦路與金昌路交匯處筼筜溫莎公館8號(hào)樓801室業(yè)主黃進(jìn)水，發(fā)現(xiàn)家里大金牌中央空調(diào)出現(xiàn)故障，撥打了售后維修電話。廈門市聞楓機(jī)電有限公司接到信息后，安排員工陳先寶于9月21日上門檢查空調(diào)故障原因，確定系空調(diào)外機(jī)主板燒壞導(dǎo)致空調(diào)故障。9月22日，陳先寶聯(lián)系廈門事務(wù)所員工羅寶珠，向其上報(bào)了待維修客戶信息，羅寶珠操作DCOS系統(tǒng)生成業(yè)務(wù)訂單并直接派發(fā)給陳先寶。陳先寶正式接單后，于9月22日、9月25日兩次反饋了所需配件情況。9月27日，陳先寶領(lǐng)取維修配件后，著“大金公司售后”標(biāo)識(shí)的工作服，單獨(dú)一人來(lái)到筼筜溫莎公館小區(qū)8號(hào)樓801室，先穿戴安全繩等防護(hù)裝備，而后從臥室窗口探出并接觸空調(diào)外機(jī)進(jìn)行維修作業(yè)?？照{(diào)故障維修結(jié)束后，陳先寶在窗外通知黃進(jìn)水加電測(cè)試，空調(diào)測(cè)試運(yùn)轉(zhuǎn)正常。約2分鐘后，陳先寶在從窗外返回房間過(guò)程中，從8樓墜落至2樓平臺(tái)。

　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打110、120電話，120急救車到場(chǎng)后，確認(rèn)陳先寶死亡。

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　　事故造成死亡1人，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失158萬(wàn)元（含善后賠償金143萬(wàn)元）。

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　　事故發(fā)生后，湖里公安分局江頭派出所，通過(guò)調(diào)查已確認(rèn)為非刑事案件，于2020年9月27日向陳先寶家屬出具了非正常死亡證明。廈門聞楓機(jī)電有限公司第一時(shí)間墊付了醫(yī)藥費(fèi)，積極安撫家屬并做好善后工作。9月28日，廈門聞楓機(jī)電有限公司與死者家屬簽訂了民事賠償款協(xié)議，死者遺體于9月30日火化。目前善后工作已基本完成。 

　　三、事故原因分析

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　　死者陳先寶通過(guò)DCOS系統(tǒng)接收維修業(yè)務(wù)訂單后，違反公司安全制度規(guī)定，接單后沒(méi)有至少兩人組隊(duì)進(jìn)行空調(diào)外機(jī)高空維修作業(yè)，導(dǎo)致自己不慎墜亡，是事故發(fā)生的直接原因。

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　　1、廈門市聞楓機(jī)電有限公司作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)主體，安全制度落實(shí)流于形式，對(duì)公司員工的日常安全管理上存在明顯漏洞。廈門市聞楓機(jī)電有限公司長(zhǎng)期開展空調(diào)外機(jī)高空維修作業(yè)，對(duì)各類危險(xiǎn)因素重視不夠，評(píng)估不足，措施不力；沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)所屬維修人員作業(yè)過(guò)程中明顯的違規(guī)行為和事故隱患苗頭；日常維修編組要求隨意缺乏剛性約束，執(zhí)行維修作業(yè)“兩人同行”制度不嚴(yán)格，導(dǎo)致單人作業(yè)無(wú)人旁站和看護(hù)，是引發(fā)事故的主要原因。

　　2、大金公司廣州分公司作為空調(diào)維修業(yè)務(wù)發(fā)包方，與廈門市聞楓機(jī)電有限公司簽署維修服務(wù)外包合同后，在依托DCOS系統(tǒng)開展生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，關(guān)注業(yè)務(wù)信息的流轉(zhuǎn)與反饋較多，分析預(yù)判安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)隱患較少，未采取必要手段對(duì)廈門市聞楓機(jī)電有限公司日常維修業(yè)務(wù)進(jìn)行安全監(jiān)管。事故當(dāng)日，大金公司廣州分公司廈門事務(wù)所通過(guò)DCOS系統(tǒng)接收了維修人員反饋數(shù)據(jù)信息，并完全知曉其工作動(dòng)態(tài)和即將進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)，卻未能加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)巡查，并提醒廈門市聞楓機(jī)電有限公司加強(qiáng)安全看護(hù)，是事故發(fā)生的原因之一。

　　四、事故性質(zhì)

　　經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)、安全監(jiān)管不到位、違反操作規(guī)程造成的一般生產(chǎn)安全事故。

　　五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

　?。ㄒ唬╆愊葘?，違反公司安全制度規(guī)定單獨(dú)進(jìn)行高空維修作業(yè)，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已死亡，不予追究責(zé)任。

　?。ǘB門市聞楓機(jī)電有限公司，作為空調(diào)維修業(yè)務(wù)承接方，日常安全管理不嚴(yán)格，對(duì)維修業(yè)務(wù)開展沒(méi)有做好隱患排查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)所屬員工的安全看護(hù)不到位，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違規(guī)作業(yè)行為，導(dǎo)致發(fā)生亡人事故。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條、第二十五條、第二十七條，廈門市聞楓機(jī)電有限公司對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)該公司進(jìn)行行政處罰。

　?。ㄈ┤~琴華，作為廈門市聞楓機(jī)電有限公司實(shí)際經(jīng)營(yíng)人，是公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理的第一責(zé)任人，沒(méi)有抓好企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)，對(duì)日常安全管理工作重視不夠，對(duì)所屬員工的安全管理不嚴(yán)格，安全教育培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致發(fā)生亡人事故。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五條、第十八條第（一）、（三）、（五）項(xiàng)，葉琴華對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)葉琴華進(jìn)行行政處罰。

　　(四）大金公司廣州分公司，作為空調(diào)維修業(yè)務(wù)發(fā)包方，雖然有進(jìn)行相關(guān)安全教育培訓(xùn)，但未認(rèn)真組織考核評(píng)分，同時(shí)對(duì)維修作業(yè)人員安全提醒與巡查不及時(shí)，導(dǎo)致發(fā)生亡人事故。建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)該公司進(jìn)行安全生產(chǎn)約談。

　　六、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬B門聞楓機(jī)電有限公司要按照“四不放過(guò)”原則，舉一反三，徹底清查公司維修業(yè)務(wù)各環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題和隱患，深刻檢討反思事故發(fā)生的原因和教訓(xùn)，提升公司的安全管理水平，避免類似事故的再次發(fā)生。

　?。ǘ┐蠼鸸緩V州分公司要強(qiáng)化日常安全監(jiān)管，切實(shí)加強(qiáng)承包方的資質(zhì)審查，下大力抓好專項(xiàng)安全培訓(xùn)和日常檢查巡查，同時(shí)建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，實(shí)現(xiàn)壓力傳導(dǎo)，督促承包方落實(shí)安全生產(chǎn)主體職責(zé)。

　?。ㄈ┙^街道要嚴(yán)格落實(shí)屬地安全監(jiān)管職責(zé)。搞好安全生產(chǎn)教育宣傳，加強(qiáng)轄區(qū)企業(yè)日常檢查，特別是要有針對(duì)性地抓好涉及高空作業(yè)相關(guān)企業(yè)的安全監(jiān)管，確保各項(xiàng)安全管理制度落到實(shí)處。

　　湖里區(qū)“9·27”事故調(diào)查組

　　2020年11月25日