事故概況：
    （1）2012年8月28日，舟山某國際船舶再生利用有限公司與舟山某洗艙有限公司簽訂了《含油污水接收處理協(xié)議》，協(xié)議載明該再生公司委托該洗艙公司進(jìn)行船舶殘油、油泥及含油污水接收與處理，洗艙公司必須具備相應(yīng)的、有效的資質(zhì)和接收處理能力，并向該再生公司繳納貳佰萬元人民幣保證金，主要用于因為洗艙公司的過失造成水域污染或者安全事故的賠償以及相關(guān)政府職能部門的處罰等。
    （2）2013年7月11日，某再生公司一巴拿馬籍散貨輪抵達(dá)公司西港池西側(cè)。7月17日，該洗艙公司范某班組到輪上開始進(jìn)行準(zhǔn)備工作。7月18日，經(jīng)該洗艙公司申請，舟山市海事局作出給予該貨輪于7月19日至8月18日在該國際船廠碼頭水域排污的海事行政許可。
    （3）7月26日早上6時多，范某帶領(lǐng)李某、葛某、未某、程某和雜工程某到貨輪甲板上，該洗艙公司副總經(jīng)理夏某向班組長范某交代了當(dāng)天需要接通油泵管路后離開現(xiàn)場。范某向班組人員做施工安全交底，經(jīng)測爆員對貨輪機艙間進(jìn)行測氧測爆后，工作人員進(jìn)入機艙開始接管路。
    （4）14時左右，經(jīng)過測爆員對機艙內(nèi)氣體重新檢測后，范某班組返回貨輪機艙開始下午作業(yè)。班組長范某安排程某帶著程某去打開機艙底層油艙的道門，其他工人去安裝風(fēng)機、拉風(fēng)管及整理抽油管線。15時20分左右，該再生公司兩名安全協(xié)管員高某1和高某2到機艙內(nèi)巡視，未發(fā)現(xiàn)異常情況，就離開機艙底層到別處查看。15時40分左右，在機艙第二層作業(yè)的范某聽到有人在機艙底層的樓梯上喊救命，于是立刻叫其他班組人員一起下到機艙底層，發(fā)現(xiàn)打開的油艙道門口有根繩子，往油艙內(nèi)張望能看到繩子末端栓著人。工人們一起把人拉了上來，發(fā)現(xiàn)是已經(jīng)沒有知覺的程某2，通過照明燈光還看到程某1躺在油艙底沒有反應(yīng)。范某立刻用對講機通知該再生公司管理人員，自己則對程某2進(jìn)行緊急施救。接報的該再生公司一邊撥打120急救電話，一邊組織人員趕往現(xiàn)場救援。在巡視的高某1和高某2也聽到了呼喊聲趕到了機艙底層。眾人擔(dān)心油艙內(nèi)有毒氣體可能造成群體性事故，不敢隨意下油艙救人，通知該再生公司人員攜帶防毒面具到現(xiàn)場，并接好通風(fēng)管和風(fēng)機往油艙內(nèi)進(jìn)行強制送風(fēng)。人員趕到現(xiàn)場，將程某2用汽車送往醫(yī)院進(jìn)行搶救，同時組織人員戴好防毒面具后下到油艙把程某1抬出來，120急救人員將程某1送往醫(yī)院進(jìn)行搶救。18時30分左右，醫(yī)院宣布程某1和程某2二人經(jīng)搶救無效死亡。

事故原因分析：
    （一）直接原因
    1. 機艙底層道門下的油艙因長期處于封閉狀態(tài)，造成有毒有害氣體積存達(dá)到一定濃度，是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的一個直接原因。
    2.程某1、程某2二人安全意識淡薄，在未佩戴隔離式呼吸保護(hù)器具條件下，違反技術(shù)交底要求將油艙道門完全打開，是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的另一個直接原因。
    （二）間接原因
    該洗艙公司在原安全管理員辭職后未及時按照規(guī)定配備安全管理人員，未按規(guī)定將安全生產(chǎn)責(zé)任制落實到每個崗位從業(yè)人員，制定的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《油艙清洗作業(yè)安全技術(shù)規(guī)程》（ZHXC/QB001-2008）不完善，是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的一個間接原因。