2018年8月4日13時10分左右，由大豐市路橋工程總公司承接施工的351省道大豐草廟至草堰段改擴建項目工程（LM-3標段）進行水穩(wěn)層壓實作業(yè)時，發(fā)生一起車輛傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失86.48萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《大豐市生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規(guī)定》（大政發(fā)〔2008〕70號）的規(guī)定，經(jīng)區(qū)政府授權，8月6日，由區(qū)安監(jiān)局牽頭，區(qū)監(jiān)委、公安局、交通運輸局、總工會等單位和部門相關人員參加，組成大豐市路橋工程總公司“8·4”一般車輛傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，認真開展事故調查工作。通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調查取證，事故調查組查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任單位和責任人的處理建議，針對暴露出的問題提出了事故防范整改措施建議。現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故單位基本情況及有關情況

（一）事故單位基本情況

1.建設單位：鹽城市大豐區(qū)交通投資有限責任公司（以下簡稱大豐交投公司），成立于1999年11月19日，位于鹽城市大豐區(qū)幸福西路6號，公司類型為有限責任公司，注冊資本4.53億元人民幣，經(jīng)營范圍為交通資產(chǎn)投資、租賃、經(jīng)營、管理;土地開發(fā)經(jīng)營;建筑材料銷售。該公司為國有控股公司，法定代表人桂伯祥。因公司初步實現(xiàn)政企分離，實施的交通工程項目的日常管理工作仍由區(qū)交通運輸局負責。

2.施工單位：大豐市路橋工程總公司（以下簡稱大豐路橋公司），成立于1994年5月7日，位于鹽城市大豐區(qū)常新路東側，公司類型為全民所有制，法定代表人、總經(jīng)理宗曉榮，注冊資本10088萬元，經(jīng)營范圍為公路、橋梁工程、市政公用工程、園林綠化工程、水利工程建筑等。公司具備江蘇省建設廳頒發(fā)的公路工程施工總承包貳級資質、公路路面工程專業(yè)承包貳級資質和公路路基工程專業(yè)承包貳級資質，2017年11月27日，取得建筑施工《安全生產(chǎn)許可證》（證書編號:蘇JZ安許證字〔2005〕170110，有效期至2020年5月21日）。該公司中標351省道大豐草廟至草堰段改擴建項目工程（LM-3標段）后成立項目部，項目經(jīng)理為吉占泉、專職安全員為徐偉、顧峰。三人均具有《公路水運工程施工企業(yè)主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書》。

3.監(jiān)理單位：江蘇中源工程管理股份有限公司（以下簡稱江蘇中源公司），成立于2015年2月16日，位于南京市六合經(jīng)濟開發(fā)區(qū)龍中路88號，公司類型為股份有限公司（非上市），法定代表人王俊鵬，注冊資本5000萬元，經(jīng)營范圍為工程項目管理、工程勘察、工程設計、工程造價咨詢、工程招標代理、工程監(jiān)理等，公司具有公路工程甲級監(jiān)理資質。該公司受大豐交投公司委托對351省道大豐草廟至草堰段改擴建項目工程（G15-G204段）實施監(jiān)理，成立了監(jiān)理部，總監(jiān)理工程師為陳林，現(xiàn)場監(jiān)理為陳祥等共7人，事故區(qū)域由陳祥負責，陳林具有公路工程監(jiān)理工程師資格證書（證書編號：JGJ1131612）,陳祥于2011年12月16日至2012年1月11日參加監(jiān)理業(yè)務培訓并經(jīng)考核合格取得公路工程監(jiān)理業(yè)務培訓結業(yè)證書。

（二）事故工程相關情況

351省道大豐草廟至草堰段改擴建項目路面工程（以下簡稱“351省道草廟至草堰段工程”）范圍為臨海高等級公路（G228）至204國道段。路線全長43.891km，其中利用草川公路老路擴建里程約29.9km，新建段里程約13.991km。LM-3標段起于白駒互通匝道西約250米處終于草堰鎮(zhèn)草堰村一組204國道附近，全線采用雙向四車道一級公路標準，路基標準斷面寬26米，瀝青砼路面，設計行車速度100公里/小時。

該工程（LM-3標段）由大豐交投公司建設，經(jīng)鹽城招標代理有限公司代理，大豐路橋公司參與投標。2018年5月30日，大豐路橋公司中標該工程，同日，大豐交投公司向大豐路橋公司發(fā)出了中標通知書。2018年5月31日，雙方簽訂了《施工合同》，《施工合同》明確吉占泉為項目經(jīng)理，合同總價5655.0014萬元。

項目施工過程中，大豐路橋公司租用卞宏余的機械設備進行水穩(wěn)層施工，并同時由卞宏余提供機械設備操作人員。卞宏余為大豐路橋公司代表工，水穩(wěn)層施工隊負責人。大豐路橋公司租用卞宏余水穩(wěn)機械設備進行水穩(wěn)層施工，未簽訂合同協(xié)議。

2018年7月13日，江蘇中源公司總監(jiān)理工程師陳林向大豐路橋公司簽發(fā)《開工令》。7月21日，工程正式開工。

（三）事故現(xiàn)場勘驗情況

事故發(fā)生地位于351省道草廟至草堰段工程LM-3標段左幅（距G204國道360米左右），樁號：K43+500左右，位于草堰鐵道橋北500米左右。發(fā)生事故的柳工牌壓路機位于道路南側，車頭朝西、車尾向東。距車尾1米左右的正東方向有一個安全帽和一只被碾碎的打火機散落在地面上。現(xiàn)場路南南北各有一臺攤鋪機和兩臺振動壓路機。

事故壓路機為柳工牌壓路機，型號為CLG626R,額定功率132KW,工作質量26000kg,壓實寬度2750mm,未登記在項目部《機械設備登記表》中。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年8月4日，根據(jù)工程進度的安排，上午5時左右，楊春明、楊春書、劉廣寬等6名立模工來到351省道草廟至草堰段工程上進行立模作業(yè)。11時左右，立模工序結束，楊春明等六人吃過午飯后便在351省道旁的樹林中休息，其余施工人員相繼施工完后也在現(xiàn)場休息，現(xiàn)場只剩下3臺壓路機在工作。13時05分左右，兩臺振動壓路機的振動工序結束后碾壓壓路機駕駛員夏月康開始駕駛壓路機在道路南側進行壓路作業(yè)。夏月康先從東向西壓了一遍，然后再從西向東壓。此時正在路邊攤鋪機幫忙照看壓路機作業(yè)的施工隊長徐立高和駕駛員夏月康都看到楊春明沿著351省道中間的中分帶（預留綠化帶）從西向東走，走到壓路機西北方向后停了下來，夏月康繼續(xù)倒車行駛進行壓路作業(yè)，這時運送水穩(wěn)材料的料車到了，徐立高便轉頭去看料車。壓路機向后倒了4、5米左右，夏月康感覺到車輪顛了一下，便立即停車，隨后將壓路機向前行駛了1米，回頭看到楊春明被壓路機壓到了。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，壓路機駕駛員立刻下車查看并向現(xiàn)場人員呼救，徐立高和施工現(xiàn)場負責人管龍威趕到現(xiàn)場，正在樹林里休息的其余5個立模工也趕到了現(xiàn)場。只見楊春明頭朝東北、腳朝西、臉朝南側臥在路面上，雙腿遭壓路機碾壓，尚有意識。現(xiàn)場人員立即撥打了“120”急救電話，管龍威則打電話通知了施工隊負責人卞宏余。13時55分左右，“120”急救車趕到現(xiàn)場，醫(yī)護人員對楊春明實施了搶救，楊春明經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故造成的人員傷亡

事故造成1人死亡。死者楊春明，男，66歲，身份證號碼320926195311032510，351省道草廟至草堰段工程（LM-3標段）施工人員，鹽城市大豐區(qū)白駒鎮(zhèn)湯舍村人。

（二）事故造成的直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失86.48萬元。

四、事故發(fā)生原因和事故性質

（一）直接原因

1.夏月康無證上崗作業(yè)，違反了交通運輸部《公路工程施工安全技術規(guī)范》（JTGF90-2015）第3.0.4條規(guī)定“特殊作業(yè)人員應按相關規(guī)定經(jīng)過專門培訓，取得相應資格證書，持證上崗”的規(guī)定，且在倒車壓路施工過程中未仔細觀察，不慎撞倒壓路機后方的楊春明并將其碾壓致死。

2.楊春明安全意識淡薄，未充分認識到碾壓區(qū)內存在的安全風險，未按照《公路工程施工安全技術規(guī)范》（JTGF90-2015）第7.2.5條第3項“碾壓區(qū)內人員不得進入，確需進入的應安排專人監(jiān)護”的規(guī)定，擅自進入碾壓區(qū)且未仔細觀察，被正在進行碾壓作業(yè)的壓路機撞倒后碾壓導致死亡。

（二）間接原因

1.大豐路橋公司安全生產(chǎn)主體責任不落實?，F(xiàn)場安全管理不到位，監(jiān)護人員未能及時發(fā)現(xiàn)并制止楊春明擅自進入碾壓區(qū)的行為；安全生產(chǎn)教育培訓、安全技術交底不到位，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，了解現(xiàn)場施工環(huán)境存在的危險因素。

2.大豐路橋公司隱患排查治理不力，施工人員進場時，大豐路橋公司項目部自查發(fā)現(xiàn)夏月康未取得壓路機操作資格，要求施工隊負責人卞宏余更換持有有效特殊作業(yè)操作證的人員進行施工。7月30日，項目部又發(fā)出通知要求施工隊清理無證上崗人員，但未對此事進行跟進，未能及時制止施工現(xiàn)場特種作業(yè)人員無證上崗的違章作業(yè)行為。

3.江蘇中源公司審查不嚴。對大豐路橋公司三級安全教育、安全技術交底、安全生產(chǎn)責任制落實情況審查不夠細致，對施工人員的資質審查存在缺失，未能及時發(fā)現(xiàn)和制止夏月康無證上崗的違章作業(yè)行為;未檢查發(fā)現(xiàn)施工方使用的柳工牌壓路機（CLG626R）未登記在項目部的《機械設備登記表》中。

（三）事故性質

綜上分析，調查組認為，這是一起壓路機駕駛員無證上崗作業(yè)，施工人員安全意識淡薄；大豐路橋公司安全責任落實不到位；監(jiān)理公司審查不嚴而導致的生產(chǎn)安全責任事故。

五、相關行政部門履職情況

351省道大豐草廟至草堰段改擴建項目工程由大豐區(qū)交通運輸局負責監(jiān)管，該局質監(jiān)站和安監(jiān)科在2018年2月至6月期間定期對該項目進行安全檢查并對檢查情況予以通報，LM-3標段為該項目的一部分。自2018年7月31日江蘇中源公司下發(fā)《開工令》至事故發(fā)生期間共對LM-3標段進行了11次安全巡查，對該標段的質量、進度、安全提出了管理要求。在2018年8月3日的巡查過程中，巡查人員要求施工隊負責人卞宏余完善安全措施，加強安全教育和現(xiàn)場管理。但在多次巡查中并未發(fā)現(xiàn)壓路機駕駛員無證上崗的安全隱患以及發(fā)生事故的壓路機未進行機械設備登記的情況。

六、事故責任的認定及處理建議

（一）對事故責任人的處理建議

1.楊春明，男，66歲，大豐路橋公司水穩(wěn)施工隊立模輔助工。安全意識淡薄，未充分認識到碾壓區(qū)內存在的安全風險，違反《公路工程施工安全技術規(guī)范》（JTGF90-2015）第7.2.5條第3項“碾壓區(qū)內人員不得進入，確需進入的應安排專人監(jiān)護”的規(guī)定，擅自進入碾壓區(qū)，被正在進行碾壓作業(yè)的壓路機撞倒后碾壓導致死亡，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再對其進行責任追究。

2.夏月康，男，65歲，大豐路橋公司水穩(wěn)施工隊壓路機駕駛員。未取得壓路機操作資格證書，駕駛壓路機上崗作業(yè)，且在倒車過程中未仔細觀察，不慎撞倒在壓路機后方行走的楊春明并將其碾壓致死，對事故的發(fā)生負有主要責任。其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》之規(guī)定，建議移交司法機關處理。

3.卞宏余，男，50歲，水穩(wěn)施工隊負責人。對施工隊特種作業(yè)人員管理不到位，安排無相應資格的人員夏月康進行壓路機駕駛作業(yè)，在大豐路橋公司項目部發(fā)出清理無證上崗人員的通知后仍安排夏月康進行壓路機駕駛作業(yè)，對事故的發(fā)生負有責任。其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定，建議移交司法機關處理。

4.吉占泉，男，42歲，中共黨員，大豐路橋公司項目經(jīng)理。對事故工程的安全監(jiān)督管理不力。在自查發(fā)現(xiàn)夏月康無證上崗的行為后，未能及時督促整改此事故隱患，對事故的發(fā)生負有領導責任。建議大豐路橋公司按照公司規(guī)定對其嚴肅處理。建議大豐區(qū)交通運輸局黨委對其予以黨紀立案。

5.宗曉榮，男，45歲，中共黨員，大豐路橋公司總經(jīng)理。督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未能及時消除所承接工程項目施工現(xiàn)場存在的特種作業(yè)人員無證上崗作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有領導責任。建議區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定對其實施行政處罰。建議大豐區(qū)交通運輸局黨委對其予以黨紀立案。

6.顧峰，男，43歲，大豐路橋公司駐351省道LM-3標段項目部安全員。未認真履行安全員職責，三級安全教育流于形式，隱患排查治理工作不到位，對事故的發(fā)生負有次要責任。建議由大豐區(qū)交通運輸局提請發(fā)證機關暫扣其安全生產(chǎn)考核合格證書。

7.陳祥，男，28歲，江蘇中源公司監(jiān)理員，事故工程現(xiàn)場監(jiān)理。事故發(fā)生時不在崗，對施工現(xiàn)場的人員資格和機械設備使用情況審查不細，未發(fā)現(xiàn)和制止施工人員使用未經(jīng)登記的壓路機和特種作業(yè)人員無證上崗的事故隱患，工作存在失職。建議江蘇中源公司按有關規(guī)定對其進行嚴肅處理。

8.陳林，男，50歲，江蘇中源公司副總經(jīng)理，351省道大豐草廟至草堰段改擴建項目工程總監(jiān)。對事故工程的監(jiān)理不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除施工人員使用未經(jīng)登記的壓路機和特種作業(yè)人員無證上崗的事故隱患，對事故的發(fā)生負有領導責任。建議大豐區(qū)安監(jiān)局依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)對其實施行政處罰。]

（二）對事故責任單位的處理建議

1.大豐路橋公司。事故隱患排查不力，施工現(xiàn)場安全管理不到位；培訓教育流于形式；對事故的發(fā)生負有責任。建議區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定對其實施行政處罰。

2.江蘇中源公司。對事故工程的監(jiān)管存在漏洞，對施工單位的安全生產(chǎn)培訓教育、安全技術交底等審查不徹底。對施工人員資格、進場設備審核不細致，對事故的發(fā)生負有次要責任。建議區(qū)交通運輸局依法依規(guī)對其進行處理。

3.大豐區(qū)交通運輸局。對交通工程施工單位監(jiān)督管理工作存在疏漏。建議責成大豐區(qū)交通運輸局向大豐區(qū)政府作書面檢查。

七、事故防范和整改措施

（一）大豐路橋公司要深刻吸取此次事故教訓，切實履行安全生產(chǎn)主體責任，杜絕各類生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。一是要加強對施工人員的安全生產(chǎn)教育培訓，確保安全技術交底取得成效，切實提高從業(yè)人員風險防范和自我保護能力；二是要加強工程施工現(xiàn)場隱患排查治理，尤其是對特種作業(yè)人員的管理，堅決杜絕特種作業(yè)無證上崗行為；三是要加強施工現(xiàn)場的安全管理，對存在較大安全風險的作業(yè)現(xiàn)場要安排專門人員進行現(xiàn)場監(jiān)護。

（二）江蘇中源公司要切實履行監(jiān)理責任，按照法律、法規(guī)和工程建設強制性標準，加強對工程項目施工階段的安全監(jiān)理，在實施監(jiān)理過程中，嚴格審查施工單位相關資料，發(fā)現(xiàn)存在安全事故隱患的，應當及時督促施工單位整改到位。

（三）區(qū)交通運輸局要切實履行監(jiān)管職責，加強對道路施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)管理，加大對施工現(xiàn)場違法違規(guī)行為的打擊力度，督促建設單位、施工單位落實安全生產(chǎn)主體責任，確保全區(qū)安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定。