重慶湘愉工程機(jī)械租賃有限公司

“9·28”一般車輛傷害事故調(diào)查報(bào)告

2020年9月28日8點(diǎn)30分許，重慶湘愉工程機(jī)械租賃有限公司在實(shí)施中南上悅城（一期）H14-2-1地塊8#樓2.9m層混凝土澆筑泵送作業(yè)時(shí)發(fā)生一起車輛傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失150余萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)要求，受區(qū)政府委托，成立了由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)應(yīng)急局、區(qū)住房城鄉(xiāng)建委、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)組成的事故調(diào)查組，并聘請(qǐng)市政府安全專家參與事故調(diào)查。調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任單位、人員的處理意見(jiàn)和防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）建設(shè)項(xiàng)目及混凝土澆筑作業(yè)相關(guān)單位。

建設(shè)單位：重慶南佑房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司

監(jiān)理單位：重慶聯(lián)盛建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司

施工單位：重慶拓達(dá)建設(shè)（集團(tuán)）有限公司

勞務(wù)單位：重慶寇山建筑勞務(wù)有限責(zé)任公司

商品混凝土單位：重慶江暉實(shí)業(yè)有限公司

泵車單位：重慶湘愉工程機(jī)械租賃有限公司

（二）混凝土澆筑作業(yè)安全責(zé)任關(guān)系。

重慶拓達(dá)建設(shè)（集團(tuán)）有限公司（以下簡(jiǎn)稱為拓達(dá)建設(shè)）與重慶江暉實(shí)業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱為江暉實(shí)業(yè)）簽訂了混凝土供應(yīng)合同，由江暉實(shí)業(yè)負(fù)責(zé)提供混凝土，負(fù)責(zé)混凝土泵送的安全管理；江暉實(shí)業(yè)與重慶湘愉工程機(jī)械租賃有限公司（以下簡(jiǎn)稱為湘愉機(jī)械）簽訂了混凝土泵送設(shè)備租賃合同，由湘愉機(jī)械負(fù)責(zé)提供混凝土泵送設(shè)備，承擔(dān)混凝土泵車架設(shè)、支撐安全的責(zé)任。

（三）事故單位情況。

湘愉機(jī)械，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91500104MA5YTTP2X7；類型：有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資)；法定代表人：羅文西；成立日期：2018年03月29日；住所：重慶市大渡口區(qū)春暉路街道柏華小區(qū)18-2號(hào)；經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程機(jī)械設(shè)備租賃；銷售：建筑工程機(jī)械、建筑材料（不含危險(xiǎn)化學(xué)品），金屬材料（不含稀貴金屬）、電線電纜、儀器儀表、普通機(jī)械設(shè)備、安防產(chǎn)品、五金交電；貨物及技術(shù)進(jìn)出口（國(guó)家禁止或限制進(jìn)出口的除外）。

二、事故經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

（一）事故經(jīng)過(guò)。

2020年9月28日5時(shí)30分許，湘愉機(jī)械混凝土泵車（以下簡(jiǎn)稱為泵車）駕駛員王啟江接到拓達(dá)建設(shè)任萬(wàn)川的用車電話，7時(shí)許，王啟江駕駛車牌號(hào)為渝BT6639泵車到達(dá)中南上悅城（一期）工地后，任萬(wàn)川將王啟江帶到H14-2-1地塊8#樓現(xiàn)場(chǎng)，并告知了王啟江泵車的架設(shè)場(chǎng)地（架設(shè)場(chǎng)地中間是一條2m多寬的混凝土路面，道路兩邊都是回填土）及澆筑位置。任萬(wàn)川離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)后，王啟江開(kāi)始架設(shè)泵車，考慮到該型號(hào)（SANY SY5425THB 62C-8）泵車具有單側(cè)支撐功能，王啟江將泵車停放在混凝土路面上，把泵車右側(cè)支腿展開(kāi)到位后支撐于道路右側(cè)的回填土上，并在右側(cè)兩個(gè)支腿的支撐地面上墊放了鋼管、木方和墊板，泵車左側(cè)支腿未展開(kāi)到位且支撐于混凝土路面上。支撐完成后，王啟江按照規(guī)定對(duì)泵車的每個(gè)支腿進(jìn)行了施壓測(cè)試，確認(rèn)無(wú)異常后等待澆筑作業(yè)開(kāi)始。8時(shí)15分許，第一車混凝土到達(dá)施工現(xiàn)場(chǎng)，王啟江站在澆筑樓層上遙控臂架泵開(kāi)始泵送混凝土。8時(shí)30分許，當(dāng)泵送到樓層遠(yuǎn)端的邊緣位置時(shí)，泵車突然向右側(cè)發(fā)生側(cè)翻，臂架泵下墜打中正在施工的羅仁華頭部并把他壓在臂架泵下面。事故發(fā)生后，拓達(dá)建設(shè)第一時(shí)間撥打了120急救電話，并用塔吊吊起臂架泵，把羅仁華從臂架泵下面救出，湘愉機(jī)械也及時(shí)撥打了110報(bào)警電話。8時(shí)50分許，120急救人員將羅仁華送往大渡口區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，羅仁華經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（二）事故應(yīng)急處置情況。

接到事故報(bào)告后，區(qū)應(yīng)急局、區(qū)住房城鄉(xiāng)建委、區(qū)公安分局等單位立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了事故處置。湘愉機(jī)械、拓達(dá)建設(shè)向相關(guān)部門及時(shí)報(bào)告了該起事故，并積極開(kāi)展事故救援和善后賠償工作，確保了社會(huì)穩(wěn)定。

三、人員傷亡情況

羅仁華，男，50歲，混凝土工，戶籍地址:重慶市綦江縣趕水鎮(zhèn)正平村7組，身份證號(hào)碼：510223197008287219，傷害程度：死亡。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）事故直接原因。

1.泵車右側(cè)支腿支撐于回填土上，在澆筑位于泵車右側(cè)8#樓時(shí)由于泵車右后側(cè)支腿支撐地面受力后下沉，導(dǎo)致泵車向右側(cè)發(fā)生側(cè)翻。不符合《SANY SY5425THB 62C-8混凝土泵車產(chǎn)品操作保養(yǎng)手冊(cè)》“2 安全2.11泵車安裝、支撐、移動(dòng)要求 2.11.2 支承地面 支承地面必須水平。必要時(shí)，在不平坦地面上做一個(gè)水平支承面。不能支撐在空穴上或其他不平整地面上。瀝青路面和混凝土路面等需要沖洗。不要在回填地面上架設(shè)泵車。”的規(guī)定。

2.混凝土通過(guò)臂架泵輸送至澆筑點(diǎn)的水平距離約53.33m，泵車超出最大布料范圍51m，泵送作業(yè)距離超過(guò)臂架泵布料范圍。不符合《SANY SY5425THB 62C-8混凝土泵車產(chǎn)品操作保養(yǎng)手冊(cè)》“3技術(shù)說(shuō)明 3.2 技術(shù)參數(shù) 3.2.4 布料范圍圖 max 51.0m?！钡囊?guī)定。

3.湘愉機(jī)械泵車駕駛員王啟江違反《SANY SY5425THB 62C-8混凝土泵車產(chǎn)品操作保養(yǎng)手冊(cè)》前述相關(guān)規(guī)定及“2 安全2.11泵車安裝、支撐、移動(dòng)要求 2.11.2 支承地面 ……定期檢查泵車穩(wěn)定性。若泵車不穩(wěn)定，應(yīng)中斷泵送操作。影響穩(wěn)定性的因素主要包括：（2）支腿一側(cè)地面下沉；”的規(guī)定，違章架設(shè)泵車和操作臂架泵，泵車右側(cè)支腿支撐于回填土上，泵送作業(yè)距離超過(guò)臂架泵布料范圍，在泵送作業(yè)中未定期檢查泵車穩(wěn)定性。

（二）事故間接原因。

湘愉機(jī)械安全隱患排查和規(guī)章制度督促落實(shí)不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止泵車駕駛員王啟江違章架設(shè)泵車和操作臂架泵、在泵送作業(yè)中未定期檢查泵車穩(wěn)定性的安全隱患。

（三）事故性質(zhì)。

本次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理意見(jiàn)

（一）對(duì)責(zé)任單位的處理意見(jiàn)。

湘愉機(jī)械。安全隱患排查和規(guī)章制度督促落實(shí)不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止泵車駕駛員王啟江違章架設(shè)泵車和操作臂架泵、在泵送作業(yè)中未定期檢查泵車穩(wěn)定性的安全隱患。其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報(bào)?！?、第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施?！钡囊?guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款；”的規(guī)定，對(duì)湘愉機(jī)械給予相應(yīng)的行政處罰。

（二）對(duì)相關(guān)責(zé)任人員的處理意見(jiàn)。

1.王啟江，泵車駕駛員。違章架設(shè)泵車和操作臂架泵，泵車右側(cè)支腿支撐于回填土上，泵送作業(yè)距離超過(guò)臂架泵布料范圍，在泵送作業(yè)中未定期檢查泵車穩(wěn)定性，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)泵車右后支腿下沉，導(dǎo)致事故的發(fā)生，在本次事故中負(fù)有直接責(zé)任，建議區(qū)公安分局立案?jìng)刹椤?/p>

2.羅文西，湘愉機(jī)械法定代表人。作為公司主要負(fù)責(zé)人，對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止公司泵車駕駛員違章架設(shè)泵車和操作臂架泵、在泵送作業(yè)中未定期檢查泵車穩(wěn)定性的安全隱患。其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第五項(xiàng)“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：（五）督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；”的規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款；”的規(guī)定，對(duì)其給予相應(yīng)的行政處罰。

3.劉祖民，湘愉機(jī)械安全員。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止泵車駕駛員王啟江違章架設(shè)泵車和操作臂架泵、在泵送作業(yè)中未定期檢查泵車穩(wěn)定性的安全隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議湘愉機(jī)械按照公司相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

（三）其他意見(jiàn)。

1.拓達(dá)建設(shè)、重慶聯(lián)盛建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司及其相關(guān)人員存在督促江暉實(shí)業(yè)和湘愉機(jī)械落實(shí)安全隱患排查和現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作不到位的問(wèn)題，建議由區(qū)住房城鄉(xiāng)建委按照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行調(diào)查處理。

2.江暉實(shí)業(yè)及其相關(guān)人員存在督促湘愉機(jī)械落實(shí)安全隱患排查和現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作不到位的問(wèn)題，建議由區(qū)住房城鄉(xiāng)建委按照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行調(diào)查處理。

3.區(qū)住房城鄉(xiāng)建委主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任科室能夠嚴(yán)格按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”要求，定期開(kāi)展工作部署和監(jiān)督檢查工作，在日常工作中履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，建議不予追究區(qū)住房城鄉(xiāng)建委及相關(guān)人員責(zé)任。

六、防范措施及建議

為深刻吸取本次事故的教訓(xùn)，預(yù)防和避免類似事故再次發(fā)生，提出如下建議：

1.湘愉機(jī)械要切實(shí)加大對(duì)泵車操作人員的培訓(xùn)力度，使其熟練掌握泵車安全操作知識(shí)及其安全防范措施。進(jìn)一步建立健全泵車安全操作規(guī)程，對(duì)泵車易發(fā)生事故的重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)，要制定具體可行的安全預(yù)防措施。

2.湘愉機(jī)械要高度重視安全生產(chǎn)工作，合理調(diào)配安全管理人員，確保每輛泵車在作業(yè)過(guò)程中的安全始終處于有人監(jiān)管的狀態(tài)。進(jìn)一步建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，防止只注重對(duì)泵車本身問(wèn)題隱患的排查而忽視對(duì)泵車作業(yè)過(guò)程中安全隱患的排查。

3.拓達(dá)建設(shè)、重慶聯(lián)盛建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司及江暉實(shí)業(yè)要全面履行生產(chǎn)安全主體責(zé)任，加強(qiáng)分包單位的安全管理，督促分包單位做好安全生產(chǎn)工作，防止出現(xiàn)只注重簽訂安全協(xié)議而忽視督促安全責(zé)任落實(shí)的情況。

以上防范措施和建議由區(qū)住房城鄉(xiāng)建委負(fù)責(zé)督促落實(shí)，并及時(shí)將整改落實(shí)情況報(bào)送區(qū)安委會(huì)辦公室。

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“9·28”一般車輛傷害事故調(diào)查組

2020年12月10日