2020年8月29日凌晨4時(shí)許，曲陽縣孟良河綜合治理工程大西旺村南段發(fā)生一起坍塌事故，造成2人死亡，1人受輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失21萬元。

事故發(fā)生后，曲陽縣委、縣政府高度重視，要求全力搶救傷員，積極開展善后處置和做好死傷者家屬安撫工作。要求依法依規(guī)調(diào)查，嚴(yán)查事故原因和責(zé)任，嚴(yán)肅處理事故單位及相關(guān)責(zé)任人員，汲取教訓(xùn)，舉一反三，在全縣進(jìn)一步強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控和事故隱患治理，防止事故再次發(fā)生。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，2020年8月29日，經(jīng)曲陽縣政府批準(zhǔn)成立了由縣政府常務(wù)副縣長(zhǎng)夏冰任組長(zhǎng)，縣應(yīng)急局副局長(zhǎng)王士偉為副組長(zhǎng)、縣公安局、水利局、住建局、總工會(huì)、恒州鎮(zhèn)政府為成員的“曲陽縣孟良河綜合治理工程“8.29”坍塌事故調(diào)查組”（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組）,聘請(qǐng)了住建、水利工程等方面專家參與事故調(diào)查工作，并邀請(qǐng)縣監(jiān)委派人參加，對(duì)事故展開全面調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過勘察現(xiàn)場(chǎng)、查閱資料、詢問有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因、認(rèn)定了事故性質(zhì)、提出了整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故涉及的單位、人員及傷亡情況

（一）單位基本情況

1.建設(shè)方為曲陽縣水利局，單位主要負(fù)責(zé)人牛敬陽，分管負(fù)責(zé)人張衛(wèi)江。監(jiān)管單位為曲陽縣水利局工程管理股，股長(zhǎng)張永強(qiáng)，負(fù)責(zé)水庫除險(xiǎn)加固工程建設(shè)管理、河道治理項(xiàng)目建設(shè)管理工作。

2.施工總承包方為中水建管國(guó)際工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱中水公司）統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91364001593064072，類型為有限責(zé)任公司，法定代表人：洤冬金，注冊(cè)資本：叁億壹仟捌佰捌拾捌萬元整，成立于1982年9月9日，營(yíng)業(yè)期限：1982年9月9日至2023年3月15日，經(jīng)營(yíng)范圍：水利工程、建筑工程、市政公用工程等，安全許可證號(hào)：（贛）JZ安許證字〔2005〕150035有效期：2020年4月15日至2023年4月15日，水利水電工程施工總承包壹級(jí)證書編號(hào)：D136112301，有效期：2022年10月27日，該項(xiàng)目施工負(fù)責(zé)人為曾濤，一級(jí)注冊(cè)建造師：贛136161613175.

3.監(jiān)理方為河北金浩工程項(xiàng)目管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱金浩公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91130100567365182T，類型為有限責(zé)任公司，法定代表人：李平，注冊(cè)資本：叁佰萬元整，成立日期：2010年12月30日，營(yíng)業(yè)期限：2010年12月30日至2030年12月29日，營(yíng)業(yè)范圍：工程項(xiàng)目管理、水利工程監(jiān)理及施工等（法律法規(guī)及國(guó)務(wù)院決定須報(bào)經(jīng)批準(zhǔn)項(xiàng)目，未獲批準(zhǔn)前不準(zhǔn)經(jīng)營(yíng)）、水利工程施工監(jiān)理乙級(jí)、水土保持工程施工監(jiān)理丙級(jí)，證書編號(hào)：水建管監(jiān)資第20110864號(hào)，該項(xiàng)目總監(jiān)理工程師為：檀銀中，執(zhí)業(yè)證書編號(hào)：JLz2012130026。

（二）人員及傷亡情況

1.郭士亮（死者），男，34歲，曲陽縣恒州鎮(zhèn)大西旺村民，樹木買賣經(jīng)紀(jì)人。2020年春節(jié)過后開始從事樹木買賣經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，因本村及周邊鄰村有大片林地，郭士亮日常會(huì)幫村民進(jìn)行樹木買賣，并從中抽取傭金和賺取差價(jià)，無相關(guān)經(jīng)營(yíng)手續(xù)。

2.紀(jì)俊立（死者），女，64歲，無業(yè)，曲陽縣恒州鎮(zhèn)大西旺村民。

3.楊小花（傷者），女，61歲，無業(yè)，曲陽縣恒州鎮(zhèn)大西旺村民。

二、工程概況及現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

（一）工程概況

孟良河綜合治理工程（嘉禾山濕地公園項(xiàng)目），包括河道水生態(tài)治理工程、輸中水工程及人工濕地，共治理河道20.92公里，鋪設(shè)管道12.49公里，濕地14.21公頃。曲陽縣孟良河治理工程大西旺村南（0+393.4至1+492.7）段，管道溝深度為3.7米，底部寬1.8米，地面之間距離4米，是在原有水渠（深2米、寬2米）基礎(chǔ)上向下深挖1.7米進(jìn)行鋪設(shè)管道，目前該段工程處于停工狀態(tài)。

（二）現(xiàn)場(chǎng)勘察情況

坍塌部位情況：坍塌部位位于現(xiàn)場(chǎng)南側(cè)管溝基槽北坡，該部位位于已施工管溝基槽邊坡與未施工原有水渠邊坡結(jié)合部位，東側(cè)施工單位已施工部分已按兩級(jí)放坡（坡比1:0.75）對(duì)邊坡進(jìn)行了修整（管溝基槽深度3.7米，是在原有水渠（深度2米）基礎(chǔ)上向下開挖1.7米，進(jìn)行管道鋪設(shè)），西側(cè)因?yàn)楣こ掏９?，原有水渠邊坡尚未修整，三人站立位置（坍塌位置）處于該邊坡結(jié)合處，坍塌邊坡土方量約3.0m3～5.0m3。

南側(cè)管溝基槽兩側(cè)，采用了鋼管扣件防護(hù)欄桿進(jìn)行防護(hù)，防護(hù)欄桿采用腳手架鋼管搭設(shè)，上下兩道橫桿，高度分別為1.2米、0.6米，欄桿柱間距1.5米至2米。施工現(xiàn)場(chǎng)南北兩側(cè)設(shè)置硬質(zhì)防護(hù)圍擋。圍擋立桿間距2.0m～3.0m，圍擋橫桿豎向間距0.65m，三道橫桿，圍擋采用寬、長(zhǎng)0.95m×1.8m、厚1.0mm厚鋼板圍護(hù)。防護(hù)欄桿上多處懸掛了安全警示標(biāo)識(shí)和夜間紅色警示燈。安全警示標(biāo)識(shí)采用藍(lán)底白字安全色，內(nèi)容為“施工重地、閑人免進(jìn)”、“前方深坑、行人止步、前方施工、邊坡危險(xiǎn)、禁止攀爬、禁止拉土”等警示內(nèi)容，防護(hù)欄桿做法符合《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》JGJ80-2016第4.1.1條（墜落高度基準(zhǔn)面2米及以上進(jìn)行臨邊作業(yè)時(shí)，應(yīng)在臨空一側(cè)設(shè)置防護(hù)欄桿）的要求。

溝槽兩側(cè)防護(hù)欄桿、警示標(biāo)志

停工工程現(xiàn)場(chǎng)硬質(zhì)圍擋（缺口處為事發(fā)村民抄近路破開的洞口）

三、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

自2020年8月18日起，曲陽縣孟良河綜合治理工程大西旺村南段因與曲陽縣南環(huán)東延工程交叉作業(yè)，致使工作面小、又處于主汛期，存在安全隱患，一直處于停工狀態(tài)。

2020年8月28日下午，曲陽縣恒州鎮(zhèn)大西旺村民郭士亮、紀(jì)俊立、楊小花商定于次日去村南賣樹，因未辦理《采伐證》屬非法經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。為避人耳目29日凌晨3時(shí)許，三人抄近路從大西旺村村南路口破壞了南環(huán)路東延施工工地圍擋，穿過南環(huán)東延項(xiàng)目工地，越過孟良河綜合治理工程圍欄和警戒線、翻過土堆，進(jìn)入到該停工工地，在尋找通過溝渠的小橋時(shí)，水渠（溝）邊坡突然坍塌。郭士亮、紀(jì)俊立站位靠前首先掉進(jìn)溝底，緊接著站位靠后的楊小花也隨著不斷坍塌的岸土掉進(jìn)溝內(nèi)，郭士亮、紀(jì)俊立因先掉進(jìn)溝內(nèi)，被隨后坍塌的岸土掩埋，楊小花掉進(jìn)溝里后被土埋到其腰部。

（二）事故救援情況

楊小花被埋后立即發(fā)出呼救，中水公司巡邏人員在聽到呼救聲后趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救援，并撥打了110、120、119電話。凌晨四點(diǎn)多鐘楊小花被巡邏人員成功救出，送往恒州醫(yī)院。凌晨五點(diǎn)多鐘，紀(jì)俊立、郭士亮先后被消防隊(duì)救出，并立即送往恒州醫(yī)院。紀(jì)俊立經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡，郭士亮因被埋時(shí)間過長(zhǎng)，在被送往醫(yī)院前已無生命跡象，隨車醫(yī)生經(jīng)家屬同意后放棄救治?，F(xiàn)傷者楊小花意識(shí)清楚，身體已經(jīng)恢復(fù)健康，2020年9月8日已辦理出院手續(xù)回到家中。

四、事故上報(bào)情況

2020年8月29日凌晨4時(shí)許事故發(fā)生后，工地巡邏人員趙項(xiàng)東立即撥打了110，曲陽縣公安局接到報(bào)警電話后，隨即向曲陽縣政府進(jìn)行了上報(bào)，曲陽縣應(yīng)急局于當(dāng)日6時(shí)30分接到縣政府電話通知，應(yīng)急局相關(guān)人員立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，通過簡(jiǎn)單詢問現(xiàn)場(chǎng)人員，并依據(jù)曲陽縣公安局上報(bào)材料，于7時(shí)50分向保定市應(yīng)急局值班室進(jìn)行了電話報(bào)告。

五、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)

(一)事故發(fā)生的原因

郭士亮帶領(lǐng)紀(jì)俊立、楊小花凌晨在破壞了南環(huán)路東延施工工地圍擋，穿越該工地后又越過孟良河綜合治理工程大西旺村南段停工工地圍欄和警戒線，翻過土堆進(jìn)入到該項(xiàng)目管道溝與舊水渠連接處，在溝渠邊尋找通過溝渠的通道時(shí)，由于近期降雨使管道溝連接處舊水渠（溝）土體含水率增大，抗剪強(qiáng)度降低，邊坡整體穩(wěn)定性下降，三人站立部位發(fā)生坍塌先后墜入溝內(nèi)被埋。

（二）事故性質(zhì)

事故現(xiàn)場(chǎng)溝渠東側(cè)已施工部分已按要求兩級(jí)放坡，周邊防護(hù)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，三人所站位置原有水渠邊坡尚未修整，且因連日降雨工地處于停工狀態(tài)，郭士亮作為樹木經(jīng)紀(jì)人帶領(lǐng)紀(jì)俊立、楊小花非法進(jìn)行樹木買賣，違反施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理規(guī)定，破壞中水公司停工工地安全防護(hù)設(shè)施進(jìn)入事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，導(dǎo)致事故的發(fā)生。調(diào)查組經(jīng)綜合分析認(rèn)定，該事故是由村民非法從事樹木經(jīng)營(yíng)活動(dòng)導(dǎo)致的一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對(duì)相關(guān)責(zé)任人員的處理建議

（一）郭士亮，男，恒州鎮(zhèn)大西旺村民，樹木買賣經(jīng)紀(jì)人。帶領(lǐng)紀(jì)俊立、楊小花為了逃避辦理采伐證，凌晨抄近路去林地非法賣樹，違反施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理規(guī)定，破壞安全防護(hù)設(shè)施進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究責(zé)任。

（二）曲陽縣恒州鎮(zhèn)大西旺村委會(huì)，對(duì)類似郭士亮一樣的樹木買賣經(jīng)紀(jì)人，未進(jìn)行過相關(guān)安全教育培訓(xùn)，安全意識(shí)淡薄，疏于管理，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議向當(dāng)?shù)卣块T作出深刻檢討。

七、事故防范和整改措施

（一）立行立改，深刻汲取教訓(xùn)。2020年9月3日，縣政府組織了各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府主管副職和相關(guān)企負(fù)責(zé)人參加的“曲陽縣8.29坍塌事故警示教育大會(huì)”，深刻汲取事故教訓(xùn)，提高認(rèn)識(shí)，引以為戒，并要求各鄉(xiāng)鎮(zhèn)對(duì)轄內(nèi)企業(yè)進(jìn)行地毯式隱患排查，確保不漏一處，對(duì)村委會(huì)主要干部進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，切實(shí)把事故的反面典型和正面警示兩個(gè)效果最大限度的發(fā)揮出來。

（二）加強(qiáng)執(zhí)法，增強(qiáng)法律意識(shí)。立即在全縣開展一次大排查、大整治工作，尤其是對(duì)微小型企業(yè)的重點(diǎn)執(zhí)法檢查工作，該整改整改、該取締取締，以鐵的決心、鐵的紀(jì)律、鐵的措施，推進(jìn)安全專項(xiàng)整治，堅(jiān)決掃除各類安全隱患，確保全縣安全生產(chǎn)形勢(shì)持續(xù)穩(wěn)定。

（三）加大宣傳，筑牢安全防線。組織全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)及相關(guān)部門通過宣傳車、村廣播、發(fā)放明白紙等形式，教育群眾學(xué)法懂法、遵紀(jì)守法，積極宣傳安全知識(shí)，提高全民安全意識(shí)，堅(jiān)持人民至上，切實(shí)維護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。

施工現(xiàn)場(chǎng)兩側(cè)，施工單位采用高度1.8米方鋼支架+3mm厚鍍鋅鐵皮硬質(zhì)圍擋對(duì)施工路段進(jìn)行了封閉，并設(shè)置了安全警示標(biāo)志。符合《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》JGJ59-2011第3.2.3條（一般路段的工地應(yīng)設(shè)置高度不小于1.8米的封閉圍擋）的要求。