事故技術(shù)分析|阜陽欣奕華材料科技有限公司“2019?3?15”氮?dú)庵舷⑹鹿?/h1>
事故速覽
2019年3月15日，位于阜陽市潁州區(qū)阜陽合肥現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)園區(qū)的阜陽欣奕華材料科技有限公司（以下簡稱欣奕華公司），在停產(chǎn)檢維修期間清理乙二醇水箱作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起氮?dú)庵舷⑹鹿?，造?人死亡、1人重傷、1人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失426.4萬元。
事故企業(yè)情況
欣奕華公司成立于2013年5月17日，該公司主要生產(chǎn)液晶材料單體、液晶材料中間體、顏料分散液、光刻膠產(chǎn)品，涉及甲苯、乙醇、石油醚、四氫呋喃、二氯甲烷、乙腈等溶劑回收。2016年7月18日首次取得危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，許可產(chǎn)品及產(chǎn)能為600噸/年顏料分散液、1000噸/年光刻膠、395.1噸/年甲苯、281.685噸/年乙醇、165.64噸/年石油醚、285.67噸/年四氫呋喃、172.66噸/年二氯甲烷、123.61噸/年乙腈。
該起事故發(fā)生在欣奕華公司編號為V0005的乙二醇水箱內(nèi)（以下簡稱乙二醇水箱），該水箱為長方體結(jié)構(gòu)，尺寸為600cm×550cm×500cm，主體材質(zhì)為16Mndr，外層為低溫橡塑板保溫層，工作介質(zhì)為30～40%的乙二醇水溶液，主要功能是為顯示材料合成車間（液晶材料中間體生產(chǎn)車間，以下簡稱101車間）合成反應(yīng)釜、重結(jié)晶釜冷卻降溫。乙二醇水箱北面緊鄰一圓柱體熱水容器，南面緊鄰長方體7℃水箱，西面為動(dòng)力車間、東面為水冷系統(tǒng)。水箱底部坐落于高度約30cm的水泥基座上；頂部設(shè)有尺寸為60cm×60cm的方形人孔，人孔下方水箱內(nèi)壁設(shè)有無護(hù)欄鋼制豎梯；水箱東側(cè)外壁設(shè)有帶護(hù)籠的鋼制豎梯，距地面約40cm處設(shè)有一個(gè)排污閥；靠近動(dòng)力車間一側(cè)距頂部約15cm處有兩根乙二醇水溶液進(jìn)料管道，距地面約40cm處有兩根乙二醇水溶液出料管道。進(jìn)、出料管道均設(shè)有開關(guān)閥門，通過動(dòng)力車間與101車間合成反應(yīng)釜夾套、重結(jié)晶釜夾套相連（圖1）。
注： ①乙二醇水箱進(jìn)料管道。 ②乙二醇水箱出料管道。 ③合成反應(yīng)釜夾套、重結(jié)晶釜夾套乙二醇水溶液進(jìn)料管道。 ④合成反應(yīng)釜夾套、重結(jié)晶釜夾套乙二醇水溶液出料管道。 ⑤101車間合成反應(yīng)釜、重結(jié)晶釜（共19套，未全部畫出）。
事故技術(shù)分析
根據(jù)專家組技術(shù)分析報(bào)告，具體分析如下：
1.有關(guān)因素排除情況。
（1）人為破壞因素排除。通過事故現(xiàn)場勘查、調(diào)查問詢和資料分析，排除人為破壞導(dǎo)致中毒窒息可能。
（2）有毒氣體急性中毒排除。事故發(fā)生后，經(jīng)安徽新藍(lán)天安全技術(shù)服務(wù)有限公司（以下簡稱檢測機(jī)構(gòu)）對乙二醇水箱內(nèi)空氣進(jìn)行采樣檢測分析，結(jié)果顯示甲醇蒸汽濃度為342.0～366.2mg/m3；未檢出乙二醇蒸汽以及氨、硫化氫、氰化物等有毒氣體。
①甲醇急性中毒濃度為LD50：5628mg/kg（大鼠經(jīng)口），LC50：83776mg/m3（大鼠吸入）。甲醇濃度檢測結(jié)果遠(yuǎn)低于可導(dǎo)致人員急性中毒死亡的濃度，排除甲醇急性中毒致死可能。
②乙二醇水箱工作介質(zhì)為30～40%乙二醇水溶液，乙二醇本身低毒，LD50：5.9～13.4g/kg(大鼠經(jīng)口)。乙二醇水箱于3月13日已經(jīng)用水進(jìn)行置換，未檢出乙二醇蒸汽，排除乙二醇蒸汽中毒可能。
③3月14日，欣奕華公司將檸檬酸配成約100ppm水溶液對乙二醇水箱進(jìn)行清洗，同時(shí)加入剝離劑調(diào)整水溶液pH值為4左右。依據(jù)《檸檬酸化學(xué)安全技術(shù)說明書》（MSDS），其適當(dāng)?shù)膭┝繉θ梭w無害，長期食用含檸檬酸的食品，有可能導(dǎo)致低鈣血癥等；依據(jù)《剝離劑化學(xué)安全技術(shù)說明書》（MSDS），其為堿性物質(zhì)，對人體低毒；且這兩種化學(xué)品均不會(huì)形成高濃度蒸汽。故排除檸檬酸、剝離劑中毒可能。
④由于未檢出氨、硫化氫、氰化物等有毒氣體，排除此類有毒氣體中毒可能。
⑤3月15日12時(shí)10分乙二醇水箱內(nèi)二氧化碳檢測濃度為0.006%，3月27日10時(shí)30分乙二醇水箱內(nèi)二氧化碳檢測濃度為0.03%，二氧化碳濃度未超標(biāo)。因此排除二氧化碳濃度超標(biāo)窒息可能。
2.發(fā)生窒息原因分析。
（1）3月14日19時(shí)14分至3月15日8時(shí)06分，101車間一直對26號乙二醇管線進(jìn)行氮?dú)獯祾撸搓P(guān)閉與乙二醇水箱相連的管道閥門，未采取其他隔離措施。乙二醇管線通過動(dòng)力車間與乙二醇水箱連通，導(dǎo)致氮?dú)獬掷m(xù)進(jìn)入乙二醇水箱，形成氮?dú)庵舷⑿杂邢蘅臻g。3月15日7時(shí)42分，在未經(jīng)進(jìn)入受限空間作業(yè)許可、未進(jìn)行氣體檢測分析情況下，操作人員未佩戴任何個(gè)人防護(hù)裝備進(jìn)入乙二醇水箱作業(yè)，其它人員盲目施救，發(fā)生氮?dú)庵舷ⅰ?/span>
（2）3月15日10時(shí)13分（事故發(fā)生后2小時(shí)31分鐘，距停止氮?dú)獯祾?小時(shí)7分鐘）欣奕華公司采用便攜式檢測儀檢測結(jié)果（圖8）顯示，乙二醇水箱內(nèi)氧含量為13.4%。檢測機(jī)構(gòu)3月15日12時(shí)10分（事故發(fā)生后4小時(shí)28分鐘，距停止氮?dú)獯祾?小時(shí)4分鐘）空氣取樣檢測結(jié)果顯示，乙二醇水箱內(nèi)氧含量為18%，3月27日檢測結(jié)果顯示，乙二醇水箱內(nèi)氧含量為20.6%（正常值）。氮?dú)庀鄬諝饷芏葹?.96，較空氣略輕，符合停止氮?dú)獯祾吆?，氮?dú)馔ㄟ^人孔自然擴(kuò)散，逐步恢復(fù)正常濃度的邏輯推理。（3）據(jù)多人詢問筆錄，窒息者均為迅速昏迷，符合吸入高濃度氮?dú)狻盎颊呖裳杆倩杳?、因呼吸和心跳停止而死亡”（《氮?dú)獍踩夹g(shù)說明書》）的特征。
綜上，該起事故的直接原因?yàn)椋簾o相關(guān)施工資質(zhì)的乙二醇水箱清理工程承包人雇傭外包作業(yè)人員，在未經(jīng)進(jìn)入受限空間作業(yè)許可、未進(jìn)行氣體分析、未采取有效防護(hù)措施情況下，進(jìn)入乙二醇水箱作業(yè)，由于101車間未關(guān)閉管道閥門，長時(shí)間氮?dú)獯祾?，造成乙二醇水箱?nèi)氮?dú)鉂舛冗^高，引發(fā)缺氧窒息，盲目施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大。
事故速覽
2019年3月15日，位于阜陽市潁州區(qū)阜陽合肥現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)園區(qū)的阜陽欣奕華材料科技有限公司（以下簡稱欣奕華公司），在停產(chǎn)檢維修期間清理乙二醇水箱作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起氮?dú)庵舷⑹鹿?，造?人死亡、1人重傷、1人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失426.4萬元。
事故企業(yè)情況
欣奕華公司成立于2013年5月17日，該公司主要生產(chǎn)液晶材料單體、液晶材料中間體、顏料分散液、光刻膠產(chǎn)品，涉及甲苯、乙醇、石油醚、四氫呋喃、二氯甲烷、乙腈等溶劑回收。2016年7月18日首次取得危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，許可產(chǎn)品及產(chǎn)能為600噸/年顏料分散液、1000噸/年光刻膠、395.1噸/年甲苯、281.685噸/年乙醇、165.64噸/年石油醚、285.67噸/年四氫呋喃、172.66噸/年二氯甲烷、123.61噸/年乙腈。
該起事故發(fā)生在欣奕華公司編號為V0005的乙二醇水箱內(nèi)（以下簡稱乙二醇水箱），該水箱為長方體結(jié)構(gòu)，尺寸為600cm×550cm×500cm，主體材質(zhì)為16Mndr，外層為低溫橡塑板保溫層，工作介質(zhì)為30～40%的乙二醇水溶液，主要功能是為顯示材料合成車間（液晶材料中間體生產(chǎn)車間，以下簡稱101車間）合成反應(yīng)釜、重結(jié)晶釜冷卻降溫。乙二醇水箱北面緊鄰一圓柱體熱水容器，南面緊鄰長方體7℃水箱，西面為動(dòng)力車間、東面為水冷系統(tǒng)。水箱底部坐落于高度約30cm的水泥基座上；頂部設(shè)有尺寸為60cm×60cm的方形人孔，人孔下方水箱內(nèi)壁設(shè)有無護(hù)欄鋼制豎梯；水箱東側(cè)外壁設(shè)有帶護(hù)籠的鋼制豎梯，距地面約40cm處設(shè)有一個(gè)排污閥；靠近動(dòng)力車間一側(cè)距頂部約15cm處有兩根乙二醇水溶液進(jìn)料管道，距地面約40cm處有兩根乙二醇水溶液出料管道。進(jìn)、出料管道均設(shè)有開關(guān)閥門，通過動(dòng)力車間與101車間合成反應(yīng)釜夾套、重結(jié)晶釜夾套相連（圖1）。
事故技術(shù)分析
根據(jù)專家組技術(shù)分析報(bào)告，具體分析如下：
1.有關(guān)因素排除情況。
（1）人為破壞因素排除。通過事故現(xiàn)場勘查、調(diào)查問詢和資料分析，排除人為破壞導(dǎo)致中毒窒息可能。
（2）有毒氣體急性中毒排除。事故發(fā)生后，經(jīng)安徽新藍(lán)天安全技術(shù)服務(wù)有限公司（以下簡稱檢測機(jī)構(gòu)）對乙二醇水箱內(nèi)空氣進(jìn)行采樣檢測分析，結(jié)果顯示甲醇蒸汽濃度為342.0～366.2mg/m3；未檢出乙二醇蒸汽以及氨、硫化氫、氰化物等有毒氣體。
①甲醇急性中毒濃度為LD50：5628mg/kg（大鼠經(jīng)口），LC50：83776mg/m3（大鼠吸入）。甲醇濃度檢測結(jié)果遠(yuǎn)低于可導(dǎo)致人員急性中毒死亡的濃度，排除甲醇急性中毒致死可能。
②乙二醇水箱工作介質(zhì)為30～40%乙二醇水溶液，乙二醇本身低毒，LD50：5.9～13.4g/kg(大鼠經(jīng)口)。乙二醇水箱于3月13日已經(jīng)用水進(jìn)行置換，未檢出乙二醇蒸汽，排除乙二醇蒸汽中毒可能。
③3月14日，欣奕華公司將檸檬酸配成約100ppm水溶液對乙二醇水箱進(jìn)行清洗，同時(shí)加入剝離劑調(diào)整水溶液pH值為4左右。依據(jù)《檸檬酸化學(xué)安全技術(shù)說明書》（MSDS），其適當(dāng)?shù)膭┝繉θ梭w無害，長期食用含檸檬酸的食品，有可能導(dǎo)致低鈣血癥等；依據(jù)《剝離劑化學(xué)安全技術(shù)說明書》（MSDS），其為堿性物質(zhì)，對人體低毒；且這兩種化學(xué)品均不會(huì)形成高濃度蒸汽。故排除檸檬酸、剝離劑中毒可能。
④由于未檢出氨、硫化氫、氰化物等有毒氣體，排除此類有毒氣體中毒可能。
⑤3月15日12時(shí)10分乙二醇水箱內(nèi)二氧化碳檢測濃度為0.006%，3月27日10時(shí)30分乙二醇水箱內(nèi)二氧化碳檢測濃度為0.03%，二氧化碳濃度未超標(biāo)。因此排除二氧化碳濃度超標(biāo)窒息可能。
2.發(fā)生窒息原因分析。
（1）3月14日19時(shí)14分至3月15日8時(shí)06分，101車間一直對26號乙二醇管線進(jìn)行氮?dú)獯祾撸搓P(guān)閉與乙二醇水箱相連的管道閥門，未采取其他隔離措施。乙二醇管線通過動(dòng)力車間與乙二醇水箱連通，導(dǎo)致氮?dú)獬掷m(xù)進(jìn)入乙二醇水箱，形成氮?dú)庵舷⑿杂邢蘅臻g。3月15日7時(shí)42分，在未經(jīng)進(jìn)入受限空間作業(yè)許可、未進(jìn)行氣體檢測分析情況下，操作人員未佩戴任何個(gè)人防護(hù)裝備進(jìn)入乙二醇水箱作業(yè)，其它人員盲目施救，發(fā)生氮?dú)庵舷ⅰ?/span>
（2）3月15日10時(shí)13分（事故發(fā)生后2小時(shí)31分鐘，距停止氮?dú)獯祾?小時(shí)7分鐘）欣奕華公司采用便攜式檢測儀檢測結(jié)果（圖8）顯示，乙二醇水箱內(nèi)氧含量為13.4%。檢測機(jī)構(gòu)3月15日12時(shí)10分（事故發(fā)生后4小時(shí)28分鐘，距停止氮?dú)獯祾?小時(shí)4分鐘）空氣取樣檢測結(jié)果顯示，乙二醇水箱內(nèi)氧含量為18%，3月27日檢測結(jié)果顯示，乙二醇水箱內(nèi)氧含量為20.6%（正常值）。氮?dú)庀鄬諝饷芏葹?.96，較空氣略輕，符合停止氮?dú)獯祾吆?，氮?dú)馔ㄟ^人孔自然擴(kuò)散，逐步恢復(fù)正常濃度的邏輯推理。（3）據(jù)多人詢問筆錄，窒息者均為迅速昏迷，符合吸入高濃度氮?dú)狻盎颊呖裳杆倩杳?、因呼吸和心跳停止而死亡”（《氮?dú)獍踩夹g(shù)說明書》）的特征。
綜上，該起事故的直接原因?yàn)椋簾o相關(guān)施工資質(zhì)的乙二醇水箱清理工程承包人雇傭外包作業(yè)人員，在未經(jīng)進(jìn)入受限空間作業(yè)許可、未進(jìn)行氣體分析、未采取有效防護(hù)措施情況下，進(jìn)入乙二醇水箱作業(yè)，由于101車間未關(guān)閉管道閥門，長時(shí)間氮?dú)獯祾?，造成乙二醇水箱?nèi)氮?dú)鉂舛冗^高，引發(fā)缺氧窒息，盲目施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大。