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昆山開發(fā)區(qū)六和鑄造工業(yè)(昆山)有限公司“7.8”物體打擊事故調(diào)查報告

2016年7月8日4時左右,位于昆山開發(fā)區(qū)三巷路南側(cè)的六和鑄造工業(yè)(昆山)有限公司鑄造車間內(nèi)發(fā)生一起物體打擊事故,造成1名員工死亡。 

  接到事故報告后,昆山市安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場,會同公安部門展開現(xiàn)場勘察和事故調(diào)查工作。同時要求事故單位做好善后處理工作,安撫好死者家屬情緒,確保社會穩(wěn)定,目前善后賠償已完成。 

  根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院493號令)的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán),成立了以市安監(jiān)局局長為組長,昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局副局長、市安監(jiān)局副局長為副組長,昆山市監(jiān)察局、市安監(jiān)局、市公安局、市總工會及昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局相關(guān)人員為成員的“7.8”事故調(diào)查組,并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

  事故調(diào)查組在對事故現(xiàn)場進行勘察,對有關(guān)人員進行詢問及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上,查明了事故原因?,F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下: 

  一、事故概況 

  1.事故單位名稱:六和鑄造工業(yè)(昆山)有限公司 

  2.事故發(fā)生時間:2016年7月8日4時左右 

  3.事故發(fā)生地點:六和鑄造工業(yè)(昆山)有限公司鑄造車間內(nèi) 

  4.事故類別:物體打擊 

  5.事故等級:一般事故 

  6.直接經(jīng)濟損失:91萬元 

  7.傷亡人員概況:   

  姓名 

  年齡 

  性別 

  籍貫 

  工種 

  傷亡情況 

  李杰 

  25 

  男 

  甘肅天水 

  操作工 

  死亡 

  8.事故單位概況: 

  六和鑄造工業(yè)(昆山)有限公司是一家有限責(zé)任公司(外國法人獨資),法人代表:宗成志,注冊地址:江蘇省昆山開發(fā)區(qū)三巷路南側(cè),成立日期:2002年12月18日,經(jīng)營范圍:生產(chǎn)汽、機車用鑄造毛胚件;銷售自產(chǎn)產(chǎn)品。 

  經(jīng)公司董事會同意任命江阿平為六和鑄造工業(yè)(昆山)有限公司總經(jīng)理,依照總經(jīng)理職責(zé)對公司內(nèi)所有事項進行管理,并有安全生產(chǎn)等所有關(guān)于安全的決定權(quán),任命自2010年1月1日開始。 

  9.日常監(jiān)管情況: 

  昆山市開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理和環(huán)境保護局于2016年1月27日對六和鑄造工業(yè)(昆山)有限公司進行了專項檢查,要求企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任,做好員工的教育和培訓(xùn)、生產(chǎn)安全事故隱患排查治理、危險作業(yè)管理、外來施工單位的管理等工作,并于和2016年5月6日進行了復(fù)查。 

  昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局監(jiān)察大隊于2016年4月20日按照職業(yè)病危害的要求對六和鑄造工業(yè)(昆山)有限公司進行了督查,告知企業(yè)要落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任,做好員工的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)、生產(chǎn)安全事故隱患排查治理、職業(yè)病危害因素的治理、接觸職業(yè)病危害因素的員工的體檢及個人防護用品佩戴等工作。 

  二、事故經(jīng)過 

  2016年7月8日3時30分左右,六和鑄造工業(yè)(昆山)有限公司員工雷俊英因生產(chǎn)需要駕駛叉車將一個砂箱(長2米、寬2米、高0.7米、約2噸重)放置于鑄造車間內(nèi),砂箱直立放置,占用了部分人行道。 

  4時左右,六和鑄造工業(yè)(昆山)有限公司員工李杰用手持控制器操作臺車從雷俊英放置的砂箱處經(jīng)過,李杰位于臺車前方,面朝臺車運行方向行走,因雷俊英放置的砂箱位于臺車運行線路上,砂箱被臺車拖曳后倒下,從李杰背后將其壓住,導(dǎo)致李杰當場死亡。 

  三、事故原因分析和事故性質(zhì)認定 

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  雷俊英放置砂箱的位置處于臺車運行的線路上,李杰在操作臺車運行時忽視了砂箱擺放的位置,臺車運行過程中撞到砂箱后沒有及時停止臺車的運行,砂箱倒下后將李杰壓住,導(dǎo)致其死亡。 

  (二)間接原因 

  1.六和鑄造工業(yè)(昆山)有限公司未制定完善的叉車作業(yè)安全操作規(guī)程、未制定完善的臺車安全操作規(guī)程,生產(chǎn)安全事故隱患排查不到位,生產(chǎn)過程中的現(xiàn)場安全管理不到位。 

  2.六和鑄造工業(yè)(昆山)有限公司主要負責(zé)人江阿平未能履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、對公司安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位。 

  3.六和鑄造工業(yè)(昆山)有限公司鑄造車間夜班負責(zé)人陳繼鋒對作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理不到位,生產(chǎn)安全事故隱患排查不到位。 

  4.六和鑄造工業(yè)(昆山)有限公司鑄造車間組長尚小龐、班長孫玉棟對生產(chǎn)安全事故隱患排查不到位。 

  (三)事故性質(zhì) 

  事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認定,昆山開發(fā)區(qū)六和鑄造工業(yè)(昆山)有限公司“7.8”物體打擊事故是一起因作業(yè)疏忽、安全管理不到位造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

  四、事故責(zé)任分析和對責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議 

  1.雷俊英駕駛叉車將一個砂箱直立放置,占用了部分人行道,對事故發(fā)生負有責(zé)任,建議六和鑄造工業(yè)(昆山)有限公司對雷俊英進行處理,并將處理結(jié)果報至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。 

  2.李杰在操作臺車運行時忽視了砂箱擺放的位置,臺車運行過程中撞到砂箱后沒有及時停止臺車的運行,砂箱倒下后將自己壓住,導(dǎo)致死亡,對事故的發(fā)生負有責(zé)任,鑒于李杰已在事故中死亡,建議不追究其相關(guān)責(zé)任。 

  3.六和鑄造工業(yè)(昆山)有限公司未制定完善的叉車作業(yè)安全操作規(guī)程、未制定完善的臺車安全操作規(guī)程,生產(chǎn)安全事故隱患排查不到位,生產(chǎn)過程中的現(xiàn)場安全管理不到位,對事故發(fā)生負有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對六和鑄造工業(yè)(昆山)有限公司實施行政處罰。 

  4.六和鑄造工業(yè)(昆山)有限公司主要負責(zé)人江阿平未能履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、對公司安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位,對事故的發(fā)生負有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對江阿平實施行政處罰。 

  5.建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對六和鑄造工業(yè)(昆山)有限公司法人代表宗成志進行約談。 

  6.建議六和鑄造工業(yè)(昆山)有限公司對陳繼鋒、尚小龐、孫玉棟及對本次事故發(fā)生負有相關(guān)責(zé)任的人員進行處理,并將處理結(jié)果上報至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。 

  五、事故防范措施的落實 

  為認真吸取事故教訓(xùn),針對事故發(fā)生原因,提出如下意見: 

  1.六和鑄造工業(yè)(昆山)有限公司要嚴格按照國家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)有關(guān)規(guī)定,全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,建立健全企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度,改善安全生產(chǎn)條件,提高安全生產(chǎn)水平;要對安全操作規(guī)程進行梳理,根據(jù)生產(chǎn)的特點制定完善的安全操作規(guī)程,同時要加強生產(chǎn)過程中的安全管理,加大生產(chǎn)安全事故隱患排查治理的力度,及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患,確保企業(yè)安全生產(chǎn)。 

  六和鑄造工業(yè)(昆山)有限公司主要負責(zé)人江阿平要確實履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),要組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、要對公司的安全生產(chǎn)工作進行督促、檢查,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。 

  2.昆山開發(fā)區(qū)要認清當前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢的嚴峻性,高度重視安全生產(chǎn)工作,切實加強企業(yè)的監(jiān)管力度和事故預(yù)防工作;要督促負有安全生產(chǎn)管理職責(zé)的各個部門落實安全生產(chǎn)監(jiān)管的主體責(zé)任;開發(fā)區(qū)安環(huán)局要將此次事故通報給類似的生產(chǎn)經(jīng)營單位,督促同類企業(yè)認真吸取事故教訓(xùn),確實落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任,做好制度建立、教育培訓(xùn)、隱患排查等基礎(chǔ)工作,同時要督促事故單位根據(jù)事故發(fā)生的原因確實落實整改措施,防止類似事故的發(fā)生。 

    

  昆山開發(fā)區(qū)六和鑄造工業(yè)(昆山)有限公司 

  “7.8”物體打擊事故調(diào)查組  

  2016年8月24日