2017年10月28日中午12時20分左右，張浦鎮(zhèn)安頭村72號農(nóng)房翻建施工過程中發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。 

　　接到事故報告后，昆山市安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場，會同市公安局、市住建局、張浦鎮(zhèn)相關(guān)部門展開現(xiàn)場勘察和事故調(diào)查工作。同時要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會穩(wěn)定，目前善后賠償工作已完成。 

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院493號令）的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán)，成立了以市安監(jiān)局局長為組長，張浦鎮(zhèn)農(nóng)村工作局副局長、市安監(jiān)局副局長為副組長，市監(jiān)察局、市安監(jiān)局、市公安局、市住建局、市總工會及張浦鎮(zhèn)農(nóng)房辦相關(guān)人員為成員的“10.28”事故調(diào)查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調(diào)查組在對事故現(xiàn)場進行勘察，對有關(guān)人員進行詢問及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上，查明了事故原因。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故單位名稱：鄒海元（掛靠于昆山市振東建筑安裝有限公司） 

　　2.事故發(fā)生時間：2017年10月28日中午12時20分左右 

　　3.事故發(fā)生地點：張浦鎮(zhèn)安頭村72號農(nóng)房翻建工地 

　　4.事故類別：高處墜落 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟損失：77萬元 

　　7.傷亡人員概況：  

　　8.工程概況： 

　　工程名稱：張浦鎮(zhèn)安頭村72號農(nóng)房翻建工程 

　　農(nóng)房翻建戶主：趙文學 

　　施工單位：昆山市振東建筑安裝有限公司 

　　工程地點：張浦鎮(zhèn)安頭村 

　　項目經(jīng)理：楊衛(wèi)娟 

　　項目實際負責人：鄒海元 

　　建設(shè)規(guī)模：246.92平方米 

　　合同價格：40萬元 

　　9.事故單位概況 

　　昆山市振東建筑安裝有限公司是一家有限責任公司，注冊地址：昆山市張浦鎮(zhèn)通湖路1059號，法定代表人：楊慧杰，經(jīng)營范圍：房屋建筑工程、市政公用工程、機電設(shè)備安裝工程、城市道路與照明工程、建筑裝飾裝修工程設(shè)計與施工。 

　　安全生產(chǎn)許可證編號：（蘇）JZ安許證字[2005]050625 

　　10.農(nóng)房翻建相關(guān)文件： 

　?。?）《建筑法》等專業(yè)法規(guī)不適用農(nóng)民自建房相關(guān)建設(shè)活動?！吨腥A人民共和國建筑法》第八十三條第三款規(guī)定“搶險救災及其他臨時性房屋建筑和農(nóng)民自建低層住宅的建筑活動不適用本法”；《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第八十條規(guī)定：“搶險救災及其他臨時性房屋建筑和農(nóng)民自建低層住宅的建設(shè)活動不適用本條例”；《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第六十九條規(guī)定：“搶險救災和農(nóng)民自建低層住宅的安全生產(chǎn)管理，不適用本條例”。 

　?。?）農(nóng)村村民個人建住宅依法由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府負責審批?！督K省村鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)管理條例》第十五條第二款規(guī)定：“村（居）民個人建住宅，向鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府申請核發(fā)村鎮(zhèn)工程建設(shè)許可證。”；第十六條第二款規(guī)定：“村（居）民個人建住宅的，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府應當在核發(fā)村鎮(zhèn)工程建設(shè)許可證后五個工作日內(nèi)現(xiàn)場放樣、驗線，不按時進行現(xiàn)場放樣、驗線的，村（居）民個人可以正常開工”；第三十一條第二款規(guī)定：“村（居）民未經(jīng)批準或者違反規(guī)劃的規(guī)定建住宅的，由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府依照前款的規(guī)定處罰。” 綜上，農(nóng)村村民個人建住宅活動依法應當由鎮(zhèn)人民政府負責審批并實施監(jiān)管。近年我市相繼出臺《昆山市保留村莊規(guī)劃建設(shè)意見》（昆政規(guī)〔2012〕1號）、《關(guān)于加強保留村莊自建房建設(shè)管理的指導意見》（昆政辦發(fā)〔2014〕44號），上述文件均明確我市農(nóng)村村民自建房建設(shè)活動由各區(qū)鎮(zhèn)負責審批并實施相應質(zhì)量安全監(jiān)督管理，目前我市各區(qū)鎮(zhèn)均已設(shè)立專門管理機構(gòu)具體實施相關(guān)審批和監(jiān)管工作。 

　　11. 張浦鎮(zhèn)安頭村72號農(nóng)房翻建工程情況： 

　?。?）張浦鎮(zhèn)人民政府于2014年7月印發(fā)了《張浦鎮(zhèn)保留村莊規(guī)劃建設(shè)實施細則（試行）》對建房條件、建房要求、報批手續(xù)、施工單位管理、施工現(xiàn)場安全管理等提出了明確要求。 

　?。?）為按照張浦鎮(zhèn)農(nóng)房建設(shè)管理文件要求順利辦理農(nóng)房翻建手續(xù)，2016年12月27日趙文學和昆山市振東建筑安裝有限公司簽訂了《工程施工合同》，合同造價40萬元，昆山市振東建筑安裝有限公司委托楊衛(wèi)娟為項目負責人，但工程實際承包人為鄒海元。2017年3月24日農(nóng)房翻建戶趙文學獲得了翻建批準手續(xù)。 

　?。?）根據(jù)相關(guān)筆錄，農(nóng)房翻建工程實際承包方式為包工不包料，房東趙文學自己購買建筑材料，工程實際承包人鄒海元收取建設(shè)人工費16萬元，即并未按照《工程施工合同》的約定履行。 

　　（4）《工程施工合同》和楊慧杰等人的筆錄顯示：昆山市振東建筑安裝有限公司負責現(xiàn)場安全管理并收取5000元管理費和1680元安全保險費用。 

　?。?）綜合上述內(nèi)容，鄒海元是民房翻建工程的實際承包人和施工安全管理負責人。 

　　12.事故現(xiàn)場勘察情況： 

　?。?）樓梯梯段邊至地面高度約為6米，未設(shè)置防護欄桿，違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）第4.1.2條：施工的樓梯口、樓梯平臺和梯段邊，應安裝防護欄桿。 

　?。?）砌墻操作平臺不規(guī)范，違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）第6.1.2條：操作平臺面應平整滿鋪及可靠固定；違反了6.1.3條：操作平臺的臨邊應設(shè)置防護欄桿。 

　　二、事故經(jīng)過及應急處置情況 

　　2017年10月28日現(xiàn)場負責人鄒海元帶領(lǐng)陸老火和陸阿小在安頭村72號農(nóng)房翻建現(xiàn)場從事施工作業(yè)，鄒海元負責三樓閣樓位置砌筑墻體，陸老火負責提砂漿等輔助工作，陸阿小在底樓鉆孔。  

　　至12點20左右，陸老火站在三樓平臺向下兩三級臺階上，拿小木板固定操作平臺板的時候，不慎墜落至地面，經(jīng)搶救無效死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認定 

　　（一）直接原因 

　　樓梯段未設(shè)置防護欄桿，陸老火移動后退時未能注意到樓梯段邊防護欄桿缺失，導致墜落死亡。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1、工程實際承包人鄒海元未在樓梯段未設(shè)置防護欄桿，未對施工現(xiàn)場進行安全檢查，尤其未檢查樓梯段防護欄桿的設(shè)置情況，未對現(xiàn)場作業(yè)工人陸老火進行安全教育。 

　　2、昆山市振東建筑安裝有限公司對該工程的安全生產(chǎn)工作檢查不足，未及時發(fā)現(xiàn)施工過程中安全防護設(shè)施缺失的生產(chǎn)安全事故隱患。 

　　3、昆山市振東建筑安裝有限公司主要負責人楊慧杰未履行安全生產(chǎn)管理職責，未對該項目的安全生產(chǎn)工作進行督促、檢查。 

　　4、昆山市振東建筑安裝有限公司項目負責人楊衛(wèi)娟未認真履行施工現(xiàn)場安全檢查的職責，未對現(xiàn)場作業(yè)工人陸老火進行安全教育。 

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì) 

　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認定，張浦鎮(zhèn)安頭村72號農(nóng)房翻建工程“10.28”高處墜落事故是一起因安全防護缺失、安全管理不到位造成的生產(chǎn)安全責任事故。 

　　四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1、鄒海元，工程實際承包人，未在樓梯段設(shè)置防護欄桿，未對施工現(xiàn)場進行安全檢查，尤其未檢查樓梯段防護欄桿的設(shè)置情況，未對現(xiàn)場作業(yè)工人陸老火進行安全教育，對事故的發(fā)生負有責任，建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對鄒海元實施行政處罰。 

　　2、昆山市振東建筑安裝有限公司對該工程的安全生產(chǎn)工作檢查不足，未及時發(fā)現(xiàn)施工過程中安全防護設(shè)施缺失的生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有一定責任，建議昆山市住建局對昆山市振東建筑安裝有限公司進行處理。 

　　3、楊慧杰，昆山市振東建筑安裝有限公司主要負責人，未履行安全生產(chǎn)管理職責，未對該項目的安全生產(chǎn)工作進行督促、檢查，對事故發(fā)生負有一定責任，建議昆山市住建局對楊慧杰進行處理。 

　　4、楊衛(wèi)娟，昆山市振東建筑安裝有限公司項目負責人，未認真履行施工現(xiàn)場安全檢查的職責，未對現(xiàn)場作業(yè)工人陸老火進行安全教育，對事故發(fā)生負有一定責任，建議昆山市住建局對楊衛(wèi)娟進行處理。 

　　5、陸老火移動后退時未能注意到樓梯段邊防護欄桿缺失，對事故發(fā)生負有責任，鑒于陸老火已在事故中死亡，建議不追究陸老火相應責任。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任。鄒海元應按照法律、法規(guī)及建筑行業(yè)相關(guān)規(guī)定嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，按要求配備好安全防護設(shè)施、加強對建設(shè)項目的安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)并處置各類生產(chǎn)安全事故隱患。昆山市振東建筑安裝有限公司應對農(nóng)房翻建工程質(zhì)量、安全、文明施工的指導、監(jiān)督、檢查工作，對從業(yè)人員的基本操作技能和安全生產(chǎn)知識進行培訓，落實安全教育培訓責任，有計劃地對施工現(xiàn)場一線人員進行安全培訓。 

　　2、嚴格落實屬地安全監(jiān)管責任。張浦鎮(zhèn)要厘清農(nóng)房翻建等小型工程施工過程中各職能部門的安全監(jiān)管職責，明確農(nóng)房翻建的審批部門和日常監(jiān)管部門，并建立農(nóng)房翻建過程中安全監(jiān)管的長效機制。要落實轄區(qū)內(nèi)農(nóng)房翻建領(lǐng)域的安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，督促相關(guān)單位和項目負責人切實落實安全生產(chǎn)主體責任。同時要將此次事故通報給各農(nóng)房翻建的相關(guān)單位及人員，防止類似事故的發(fā)生。 

　　3、切實加強農(nóng)房翻建工作的指導力度。市住建局要加強對各區(qū)鎮(zhèn)的農(nóng)房翻建建設(shè)工作的指導力度，督促各區(qū)鎮(zhèn)落實好農(nóng)房翻建的規(guī)范化、制度化工作。 

　　張浦鎮(zhèn)安頭村72號農(nóng)房翻建工程 

　　“10.28”高處墜落事故調(diào)查組  

　　2018年2月11日