2017年11月14日15時(shí)25分左右，位于淀山湖鎮(zhèn)的昆山圣地亞包裝科技有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1名員工死亡。 

　　接到事故報(bào)告后，昆山市安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場，會同市公安局、淀山湖鎮(zhèn)安環(huán)所等相關(guān)部門展開現(xiàn)場勘察和事故調(diào)查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會穩(wěn)定，目前善后賠償工作已完成。 

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院493號令）的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán)，成立了以市安監(jiān)局局長為組長，淀山湖鎮(zhèn)黨委委員、市安監(jiān)局副局長為副組長，市監(jiān)察局、市安監(jiān)局、市公安局、市總工會及淀山湖鎮(zhèn)安環(huán)所相關(guān)人員為成員的“11.14”事故調(diào)查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調(diào)查組在對事故現(xiàn)場進(jìn)行勘察，聘請專家進(jìn)行技術(shù)分析、對有關(guān)人員進(jìn)行詢問及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上，查明了事故原因?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故單位名稱：昆山圣地亞包裝科技有限公司 

　　2.事故發(fā)生時(shí)間：2017年11月14日15時(shí)25分左右 

　　3.事故發(fā)生地點(diǎn)：昆山圣地亞包裝科技有限公司小分剪機(jī)組處 

　　4.事故類別：機(jī)械傷害 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟(jì)損失：100萬元 

　　7.傷亡人員概況：

　　8.事故單位概況： 

　　昆山圣地亞包裝科技有限公司是一家有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），法定代表人：吳偉，注冊地址：昆山市淀山湖鎮(zhèn)北苑路221號，成立日期：2003年4月17日，經(jīng)營范圍：鍍錫板剪切、銷售；覆膜鐵、冷軋板、冷軋鋼帶、鋼管生產(chǎn)、加工、銷售；冶金爐料、金屬材料、塑料制品銷售；自有房屋、自有設(shè)備租賃；自營和代理各類商品及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)，法律、行政法規(guī)規(guī)定的前置許可經(jīng)營、禁止經(jīng)營的除外。該單位主要負(fù)責(zé)人為沈錦明。 

　　9.日常監(jiān)管情況： 

　　該單位由淀山湖鎮(zhèn)負(fù)責(zé)日常監(jiān)管。 

　　（1）承諾書簽訂情況： 

　　2017年2月16日，該單位簽訂了《企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任承諾書》及《企業(yè)職業(yè)病危害防治主體責(zé)任承諾書》。 

　?。?）文件發(fā)放情況： 

　　2017年4月11日，淀山湖鎮(zhèn)安環(huán)所向該單位發(fā)放了《關(guān)于印發(fā)以“六防”為抓手開展安全生產(chǎn)大檢查大整治工作實(shí)施方案的通知》；2017年6月15日向該單位發(fā)放了《關(guān)于切實(shí)做好夏季高溫汛期工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》；2017年7月5日向該單位發(fā)放了《2017年昆山市安全生產(chǎn)大整治大檢查百日行動工作方案》；2017年7月30日向該單位發(fā)放了《關(guān)于深入推進(jìn)全市安全生產(chǎn)大排查大整治百日行動工作意見》；2017年8月25日向該單位發(fā)放了《關(guān)于深入推進(jìn)全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)大排查大整治百日行動工作意見》和《關(guān)于督促企業(yè)落實(shí)大排查大整治百日行動安全生產(chǎn)自查自糾工作的通知》； 

　?。?）會議參加情況： 

　　2017年4月27日，該單位參加了淀山湖鎮(zhèn)組織的《“六防”大檢查》會議；2017年10月26日，該單位參加了淀山湖鎮(zhèn)組織的《“六防”警示教育及外來承包商教育培訓(xùn)》會議。 

　?。?）日常檢查情況： 

　　2017年3月13日淀山湖鎮(zhèn)安環(huán)所對該單位進(jìn)行了安全檢查，填寫了《現(xiàn)場檢查記錄》，該企業(yè)處于停產(chǎn)中，同時(shí)提出了特種設(shè)備（行車）吊鉤缺少安全扣；生產(chǎn)車間缺少崗位操作規(guī)程及安全警示標(biāo)識；企業(yè)未及時(shí)將隱患上報(bào)至系統(tǒng)內(nèi)；車間鋼帶堆放雜亂、堵塞消防通道。并于2017年4月27日進(jìn)行了復(fù)查，經(jīng)復(fù)查，上述4項(xiàng)內(nèi)容完成整改。 

　　2017年6月21日淀山湖鎮(zhèn)安環(huán)所對該單位進(jìn)行了安全檢查，填寫了《現(xiàn)場檢查記錄》，該企業(yè)處于停產(chǎn)中，同時(shí)提出了企業(yè)主要負(fù)責(zé)人未取得安全資格證書；企業(yè)未及時(shí)將隱患上報(bào)至系統(tǒng)內(nèi)；車間無崗位操作規(guī)程；車間缺少職業(yè)危害警示標(biāo)識。并于2017年7月26日進(jìn)行了復(fù)查，經(jīng)復(fù)查，該單位主要負(fù)責(zé)人已報(bào)名參加培訓(xùn)，尚未取得資格證書，其余3項(xiàng)內(nèi)容已完成整改。 

　　2017年9月27日淀山湖鎮(zhèn)安環(huán)所對該單位進(jìn)行了安全檢查，填寫了《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)專項(xiàng)自查表》1份，未發(fā)現(xiàn)問題。 

　　2017年10月22日，昆山市安監(jiān)局對該單位進(jìn)行了檢查，填寫了《十九大期間重點(diǎn)關(guān)注企業(yè)檢查表》，發(fā)現(xiàn)該單位處于停產(chǎn)狀態(tài)。 

　　二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況 

　　2017年11月14日15時(shí)25分左右，昆山圣地亞包裝科技有限公司小分剪組輔助工劉德生發(fā)現(xiàn)收料盤處的鋼帶存在張力不平衡的情況，在收料盤正常轉(zhuǎn)動的情況下，劉德生右手拿著鋼片準(zhǔn)備將鋼片墊在收料盤上，進(jìn)行墊鋼片的時(shí)候劉德生右手被收料盤卷入，隨后身體也被收料盤卷入。 

　　事故發(fā)生后，小分剪組操作工龔學(xué)順立即將小分剪組停機(jī)，并將劉德生從收料盤內(nèi)救出，后經(jīng)送至復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院進(jìn)行救治，于當(dāng)日18時(shí)25分搶救無效死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定 

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　　劉德生在收料盤正常轉(zhuǎn)動的情況下冒險(xiǎn)作業(yè)，右手拿著鋼片墊在收料盤上，導(dǎo)致被卷入收料盤后死亡。 

　　（二）間接原因 

　　1、昆山圣地亞包裝科技有限公司生產(chǎn)安全事故隱患排查不徹底，收料盤轉(zhuǎn)動部位未設(shè)置防護(hù)裝置，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式，未按規(guī)定的學(xué)時(shí)對劉德生進(jìn)行安全生產(chǎn)三級教育和培訓(xùn)，未按規(guī)定對已培訓(xùn)過的內(nèi)容進(jìn)行考核，未能確保劉德生掌握其崗位的安全操作技能，現(xiàn)場安全管理不足。 

　　2、昆山圣地亞包裝科技有限公司主要負(fù)責(zé)人未能履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對公司安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，未落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作。 

　　3、昆山圣地亞包裝科技有限公司管理部部長范海明、生產(chǎn)部部長朱國忠、小分剪組班組長胡文勤未落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，未及時(shí)排查出小分剪組存在的生產(chǎn)安全事故隱患。 

　　（三）事故性質(zhì) 

　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，淀山湖鎮(zhèn)昆山圣地亞包裝科技有限公司“11.14”機(jī)械傷害事故是一起因企業(yè)安全教育培訓(xùn)不到位、設(shè)備安全防護(hù)設(shè)施缺失、員工冒險(xiǎn)作業(yè)造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

　　四、事故責(zé)任分析和對責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議 

　　1、昆山圣地亞包裝科技有限公司生產(chǎn)安全事故隱患排查不徹底，收料盤轉(zhuǎn)動部位未設(shè)置防護(hù)裝置，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式，未按規(guī)定的學(xué)時(shí)對劉德生進(jìn)行安全生產(chǎn)三級教育和培訓(xùn)，未按規(guī)定對已培訓(xùn)過的內(nèi)容進(jìn)行考核，未能確保劉德生掌握其崗位的安全操作技能，現(xiàn)場安全管理不足，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對昆山圣地亞包裝科技有限公司實(shí)施行政處罰。 

　　2、沈錦明，昆山圣地亞包裝科技有限公司主要負(fù)責(zé)人，未能履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對公司安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，未落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對沈錦明實(shí)施行政處罰。 

　　3、范海明，昆山圣地亞包裝科技有限公司管理部部長；朱國忠，昆山圣地亞包裝科技有限公司生產(chǎn)部部長；胡文勤，昆山圣地亞包裝科技有限公司小分剪組班組長，未落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，未及時(shí)排查出小分剪組存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山圣地亞包裝科技有限公司對范海明、朱國忠、胡文勤進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。 

　　4、劉德生在收料盤正常轉(zhuǎn)動的情況下冒險(xiǎn)作業(yè)，右手拿著鋼片墊在收料盤上，導(dǎo)致被卷入收料盤后死亡，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于劉德生已在事故中死亡，建議不追究劉德生相應(yīng)責(zé)任。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。昆山圣地亞包裝科技有限公司必須守法經(jīng)營、依法管理。要全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，特別是要做好對員工的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，做好培訓(xùn)的考核工作，確保員工掌握本崗位的安全操作技能，同時(shí)，要完善作業(yè)崗位安全防護(hù)措施，規(guī)范作業(yè)現(xiàn)場安全管理，加強(qiáng)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除存在的生產(chǎn)安全事故隱患，防止類似事故的發(fā)生。 

　　2、嚴(yán)格落實(shí)屬地安全監(jiān)管責(zé)任。淀山湖鎮(zhèn)安環(huán)所要嚴(yán)格按照年度安全生產(chǎn)監(jiān)管計(jì)劃，切實(shí)加強(qiáng)企業(yè)日常監(jiān)管檢查工作，督促各生產(chǎn)經(jīng)營單位確實(shí)落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，做好日常生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作；做好事故警示教育，督促各企業(yè)做好安全防護(hù)、安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)及生產(chǎn)安全事故隱患排查、治理工作。舉一反三，督促企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類似事故的發(fā)生。 

　　3、切實(shí)加強(qiáng)工貿(mào)企業(yè)監(jiān)管工作。昆山市安監(jiān)局、各區(qū)鎮(zhèn)安環(huán)局（所）要通過輔導(dǎo)培訓(xùn)、警示教育、監(jiān)管檢查、執(zhí)法查處等手段，充分發(fā)揮好第三方機(jī)構(gòu)技術(shù)支撐作用，督促企業(yè)提高安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)創(chuàng)建和持續(xù)運(yùn)行的質(zhì)量；要進(jìn)一步推動企業(yè)完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系，把安全生產(chǎn)責(zé)任分解到崗位、落實(shí)到人頭，確保各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度、措施的有效執(zhí)行；要切實(shí)加強(qiáng)對員工安全教育培訓(xùn)，強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場安全管理，完善作業(yè)崗位安全防護(hù)措施，扎實(shí)開展隱患排查治理，深化危險(xiǎn)源辨識與風(fēng)險(xiǎn)評估，嚴(yán)查“三違”行為，提高企業(yè)事故防范的能力和水平。  

淀山湖鎮(zhèn)昆山圣地亞包裝科技有限公司

“11.14”機(jī)械傷害事故調(diào)查組

2018年2月23日