2019年4月24日12時35分左右，張家港市石榴江南院子工程工地上發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。

　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令493號）等有關(guān)法律法規(guī)，在接到事故報告后，張家港市應(yīng)急管理局、市紀(jì)委市監(jiān)委、公安局、總工會、冶金園規(guī)劃建設(shè)局等部門立即組成張地2017-B10-A地塊石榴江南院子工程工地“4·24”高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱：“4·24”事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。2019年5月13日，蘇州市安委會對該事故進(jìn)行了掛牌督辦。事故調(diào)查組按照“四不放過”的原則，對事故當(dāng)事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證，并對事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行實(shí)地勘查。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范和整改措施。2019年9月16日，蘇州市安委會辦公室對該事故調(diào)查報告審核后復(fù)函（詳見蘇安辦〔2019〕127號）?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故相關(guān)情況

　　1、事故相關(guān)單位

　?、俳ㄔO(shè)單位：蘇州新赫房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（以下簡稱新赫房地產(chǎn)公司），注冊地址張家港市錦豐鎮(zhèn)錦繡路3號（江蘇揚(yáng)子江國際冶金工業(yè)園）南樓806，法定代表人湯某某，注冊資本2118.7563萬人民幣萬人民幣，單位類型其他有限責(zé)任公司，成立日期：2018年2月6日，經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)與銷售；房地產(chǎn)信息咨詢；物業(yè)管理；停車場管理服務(wù)；自有房屋租賃；會議服務(wù)。

　?、诳偘鼏挝唬航K省蘇中建設(shè)集團(tuán)股份有限公司（以下簡稱蘇中建設(shè)公司），注冊地址江蘇省海安市海安鎮(zhèn)中壩南路18號，法定代表人笪某某，注冊資本42318萬人民幣，單位類型股份有限公司(非上市)，成立日期：1992年2月24日，經(jīng)營范圍：工業(yè)與民用建筑工程施工，勘察設(shè)計(jì)，設(shè)備安裝，室內(nèi)外裝飾，鐵路工程建筑、公路工程建筑、橋梁工程建筑、水利工程建筑、市政工程建筑、地基與基礎(chǔ)工程、古典園林工程施工。國內(nèi)貿(mào)易。房產(chǎn)、設(shè)備的租賃；代購設(shè)備。承包境外工程和境內(nèi)國際招標(biāo)工程，上述境外工程所需的設(shè)備、材料出口，對外派遣工程、生產(chǎn)及服務(wù)的勞務(wù)人員（不含海員），承裝（修、試）電力設(shè)施（承裝類五級，限380V以下）。公司取得建筑工程施工總承包特級資質(zhì)，取得建筑施工安全生產(chǎn)許可證（資質(zhì)證書和許可證均在有效期內(nèi)）。

　?、蹌趧?wù)分包單位：南通順業(yè)建筑勞務(wù)有限公司（以下簡稱順業(yè)勞務(wù)公司），注冊地址江蘇省海安市海安鎮(zhèn)中大街13幢301室，法定代表人周某某，注冊資本500萬人民幣，單位類型有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，成立日期：2005年6月30日，經(jīng)營范圍：砌筑作業(yè)分包勞務(wù)分包一級；木工作業(yè)分包勞務(wù)分包一級；抹灰作業(yè)分包勞務(wù)分包不分等級；鋼筋作業(yè)分包勞務(wù)分包一級；混凝土作業(yè)分包勞務(wù)分包不分等級；腳手架作業(yè)分包勞務(wù)分包二級；模板作業(yè)分包勞務(wù)分包一級。公司取得建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，取得建筑施工安全生產(chǎn)許可證（資質(zhì)證書和許可證均在有效期內(nèi)）。

　?、鼙O(jiān)理單位：張家港市華申建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司（以下簡稱華申監(jiān)理公司），注冊地址張家港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)（楊舍鎮(zhèn)錦繡花苑12幢102、103室），法定代表人范某某，注冊資本300萬人民幣,單位類型有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，成立日期：2004年3月2日，經(jīng)營范圍：房屋建筑工程監(jiān)理；市政公用工程監(jiān)理；公路工程監(jiān)理；園林綠化工程監(jiān)理；工程造價編審；工程招標(biāo)代理；水利水電工程監(jiān)理。公司取得工程監(jiān)理資質(zhì)證書（證書在有效期內(nèi)）。

　　2、建設(shè)工程概況

　　2018年4月10日，新赫房地產(chǎn)公司與華申監(jiān)理公司簽訂建設(shè)工程監(jiān)理合同，監(jiān)理費(fèi)用212.32614萬元。

　　2018年6月1日，蘇中建設(shè)公司與順業(yè)勞務(wù)公司簽訂了勞務(wù)承包合同。蘇中建設(shè)公司將張地2017-B10-A地塊石榴江南院子項(xiàng)目土建工程（鋼筋工程、模板工程、瓦工工程、腳手架工程）的勞務(wù)施工發(fā)包給順業(yè)勞務(wù)公司，合同價為6000萬元。雙方簽訂了安全生產(chǎn)管理協(xié)議。順業(yè)勞務(wù)公司負(fù)責(zé)提供塔吊司機(jī)。順業(yè)公司生產(chǎn)經(jīng)理唐某某（現(xiàn)場實(shí)際負(fù)責(zé)人）、安全員丁某某、塔吊班組負(fù)責(zé)人孫某某。

　　2018年6月9日，新赫房地產(chǎn)公司與蘇中建設(shè)公司簽訂《合同協(xié)議書》，合同約定新赫房地產(chǎn)公司將張地2017-B10-A地塊石榴江南院子總建筑面積約155749.83平方米的工程項(xiàng)目發(fā)包給蘇中建設(shè)公司，合同價為251395295.27元，合同工期為630日，至2019年12月30日竣工。蘇中建設(shè)公司成立張地2017-B10-A地塊石榴江南院子項(xiàng)目部（以下簡稱石榴院子項(xiàng)目部），項(xiàng)目執(zhí)行經(jīng)理劉某某（項(xiàng)目實(shí)際負(fù)責(zé)人）。

　　3、塔吊設(shè)備及人員情況

　　27號塔吊，型號為QTZ125TM，為蘇中建設(shè)公司自有產(chǎn)權(quán)，塔吊于2018年8月12日經(jīng)張家港市天宇機(jī)械有限公司安裝完成，9月26日經(jīng)張家港市建安工程機(jī)械質(zhì)量檢測有限公司驗(yàn)收合格。2019年3月6日經(jīng)張家港市建安工程機(jī)械質(zhì)量檢測有限公司定期安檢合格。該塔吊的固定司機(jī)為孫某某，其取得塔吊操作資格證。張某某2019年4月24日臨時代替孫某某操作該塔吊，無塔吊操作資格證。（經(jīng)核實(shí)：張某某塔吊操作資格證書于2016年10月21日初次領(lǐng)證，有效期至2022年10月20日。2018年10月未復(fù)核，證書已被注銷。）

　　二、事故現(xiàn)場勘查情況

　　事故地點(diǎn)位于張地2017-B10-A地塊石榴江南院子工地，蘇中建設(shè)公司承建的該地塊工地有19棟樓，其中9棟洋房，10棟高層。27號塔吊位于編號為27號洋房前，27號洋房已封頂。塔吊總高38米，共安裝了12個標(biāo)準(zhǔn)節(jié)，每節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)高2.8米。塔吊司機(jī)上下塔吊通道為塔身內(nèi)部的直爬梯，每一標(biāo)準(zhǔn)節(jié)處都設(shè)置了休息平臺。

　　塔吊地基地面為水泥地，地面有積水，積水中有一只黑色的鞋子位于塔身內(nèi)部南側(cè)。塔吊第1節(jié)位于27號樓地下室，第1節(jié)休息平臺上有一只扳手；第3節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)南側(cè)掛了一塊工作牌，工作牌上標(biāo)有“超重吊裝十不吊”和“塔吊安全操作規(guī)程”，北側(cè)斜桿上有血跡。

　　三、事故發(fā)生經(jīng)過和救援處置情況

　　因張地2017-B10-A號地塊石榴江南院子項(xiàng)目工地缺少塔吊司機(jī)，張某某聯(lián)系順業(yè)勞務(wù)公司塔吊班組負(fù)責(zé)人孫某某后于2019年4月19日晚到項(xiàng)目工地報到。20日至23日，孫某某未安排張某某工作，也未將新進(jìn)塔吊工的情況報告給石榴院子項(xiàng)目部。

　　4月24日上午6時上班，因27號塔吊司機(jī)孫某某請假回家，塔吊班組負(fù)責(zé)人孫某某安排張某某臨時代替孫某某操作27號塔吊，作業(yè)前孫某某召集塔吊工開班前會議，上午張某某工作完成后爬下塔吊吃午飯，下午12時30分上班，12時35分左右張某某在攀爬27號塔吊過程中，不慎從第6標(biāo)準(zhǔn)節(jié)（高度約16米）墜落至地面受傷，附近工友發(fā)現(xiàn)已無意識，頭部變形，地面有部分腦組織，唐某、孫某某等在場人員組織將張某某準(zhǔn)備拉至海安，13時30分左右途徑張皋汽渡時被卡口民警發(fā)現(xiàn)后報120，經(jīng)120急救醫(yī)生確認(rèn)張某某已經(jīng)死亡。

　　四、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失：156.3萬元。死者張某某，男，1958年10月18日出生，塔吊司機(jī)，江蘇省贛榆縣人。

　　五、當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門履職情況

　　張地2017-B10-A地塊石榴江南院子項(xiàng)目工程于2018年6月11日辦理了安全監(jiān)督備案、施工許可等手續(xù)，冶金園規(guī)劃建設(shè)局按照工作程序于2018年6月14日組織建設(shè)、監(jiān)理、施工等單位召開安全監(jiān)督告知會議，提出安全監(jiān)督要求，并采取日常巡查和組織專家月度檢查的方式對該工程開展安全監(jiān)管。

　　冶金園規(guī)劃建設(shè)局分別于2018年8月23日，9月19日，10月30日，11月29日，12月27日每月組織對項(xiàng)目工地開展一次安全專項(xiàng)檢查，每次專項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)的問題都開具限期整改文書，按時復(fù)查隱患整改到位。2019年以來，冶金園規(guī)劃建設(shè)局于3月8日對項(xiàng)目工地組織開展一季度暨復(fù)工綜合檢查，3月26日組織多部門開展聯(lián)合檢查，發(fā)現(xiàn)的問題都開具了限期整改文書，督促整改到位。

　　冶金工業(yè)園規(guī)劃建設(shè)局雖開展了多次現(xiàn)場監(jiān)督檢查，但在發(fā)現(xiàn)存在較多安全隱患后，未能采取有效措施提高施工單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任意識，對勞務(wù)單位違規(guī)作業(yè)等情況不掌握，安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位。

　　六、企業(yè)事故上報和主管部門事故接報情況

　　2019年4月24日12時35分左右，張地2017-B10-A地塊石榴江南院子工地上發(fā)生高處墜落事故后，順業(yè)勞務(wù)公司唐某未將事故情況上報石榴院子項(xiàng)目部，也未將事故情況上報當(dāng)?shù)貞?yīng)急管理部門和住建部門。15時30分左右，市應(yīng)急管理局接到冶金園安全環(huán)保局安監(jiān)科上報的事故情況后，事故調(diào)查組相關(guān)人員立即趕至事故現(xiàn)場開展調(diào)查處理。

　　七、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

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　　塔吊司機(jī)張某某攀爬塔吊直爬梯時，從塔吊直爬梯上不慎墜落至地導(dǎo)致其死亡。

　?。ǘ╅g接原因

　　1、順業(yè)勞務(wù)公司未制定安全生產(chǎn)責(zé)任制、未組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未嚴(yán)格審查塔吊工操作資格證書，安排無塔吊操作資格證的張某某操作塔吊，未對張某某進(jìn)行崗前三級安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。

　　2、冶金園規(guī)劃建設(shè)局對江南石榴院子項(xiàng)目的監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位。

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　　經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，張地2017-B10-A地塊石榴江南院子工地“4·24”高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　八、事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　1.順業(yè)勞務(wù)公司塔吊司機(jī)張某某攀爬塔吊直爬梯，從塔吊直爬梯上不慎墜落至地導(dǎo)致事故，張某某對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究其責(zé)任。

　　2.順業(yè)勞務(wù)公司主要負(fù)責(zé)人周某某，未能認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對公司安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議張家港市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對其實(shí)施行政處罰。

　　3.順業(yè)勞務(wù)公司生產(chǎn)經(jīng)理唐某，在事故發(fā)生后未將事故情況上報石榴院子項(xiàng)目部和當(dāng)?shù)貞?yīng)急管理部門、住建部門。建議張家港市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對其瞞報事故行為實(shí)施行政處罰。

　　4.項(xiàng)目執(zhí)行經(jīng)理劉某某，未認(rèn)真履行職責(zé)，對順業(yè)勞務(wù)公司安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)無操作資格證的塔吊工進(jìn)入工地作業(yè)。建議張家港市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對其實(shí)施行政處罰。

　　5.順業(yè)勞務(wù)公司未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制、未組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未嚴(yán)格審查塔吊工操作資格證書，安排無塔吊操作資格證的張某某操作塔吊，未對張某某進(jìn)行崗前三級安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。同時順業(yè)勞務(wù)公司存在瞞報事故的行為，建議張家港市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對事故責(zé)任和瞞報事故情節(jié)實(shí)施行政處罰。

　　6.順業(yè)勞務(wù)公司安全員丁某某，未對張某某進(jìn)行崗前三級安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位。丁某某對事故負(fù)有管理責(zé)任，建議順業(yè)勞務(wù)公司按企業(yè)規(guī)定對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報至張家港市應(yīng)急管理局。

　　7.順業(yè)勞務(wù)公司塔吊班組負(fù)責(zé)人孫某某，未審查塔吊工操作資格證書，未對張某某組織開展崗前三級安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位。孫某某對事故負(fù)有管理責(zé)任，建議順業(yè)勞務(wù)公司按企業(yè)規(guī)定對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報至張家港市應(yīng)急管理局。

　　8.冶金園規(guī)劃建設(shè)局對順業(yè)勞務(wù)公司項(xiàng)目工地管理不到位，對事故負(fù)有管理責(zé)任。建議市紀(jì)委市監(jiān)委對冶金園規(guī)劃建設(shè)局按規(guī)定進(jìn)行處理。

　　九、事故防范和整改措施

　　針對事故暴露出來的問題，為認(rèn)真吸取這起事故的深刻教訓(xùn)，減少類似事故的發(fā)生，提出如下整改建議：

　　1.順業(yè)勞務(wù)公司必須深刻吸取“4·24”事故教訓(xùn)，嚴(yán)格按照國家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)有關(guān)規(guī)定，全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定并嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；嚴(yán)格執(zhí)行事故上報制度，不得隱瞞不報、謊報、遲報事故。

　　2.順業(yè)勞務(wù)公司要加強(qiáng)事故隱患排查治理工作，及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患。要設(shè)置塔吊攀爬相關(guān)安全防護(hù)措施，為員工提供必需的個人安全防護(hù)用品，并做好現(xiàn)場安全管理工作。

　　3.順業(yè)勞務(wù)公司要嚴(yán)格審查作業(yè)人員資格，特別是特種作業(yè)人員操作資格證，嚴(yán)禁無證人員上崗作業(yè)；加強(qiáng)從業(yè)人員崗前和在崗期間安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，提高安全素質(zhì)和安全操作技能。

　　4.冶金園規(guī)劃建設(shè)局必須嚴(yán)格落實(shí)屬地監(jiān)管和行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，加大對在建工地的安全監(jiān)管力度，采取更加扎實(shí)有力的措施，督促施工單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

“4·24”高處墜落事故調(diào)查組

2019年9月24日