2018年5月17日9時00分左右，位于昆山周市鎮(zhèn)東方家園10KV 

　　壹號變電所內(nèi)在進行粉刷涂料時發(fā)生一起觸電事故，造成1名作業(yè)人員死亡。 

　　接到事故報告后，昆山市公安局、安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場，會同昆山市供電公司、周市鎮(zhèn)安環(huán)所等部門展開現(xiàn)場勘察和事故調(diào)查工作。同時要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會穩(wěn)定，目前善后賠償工作已完成。 

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院493號令）的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán)，成立了以昆山市安監(jiān)局局長為組長，昆山市發(fā)改委副主任、昆山市供電公司副總經(jīng)理、昆山市安監(jiān)局副局長為副組長，昆山市監(jiān)察委、昆山市發(fā)改委、昆山市安監(jiān)局、昆山市公安局、昆山市總工會及昆山市供電公司相關(guān)人員為成員的“5.17”事故調(diào)查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調(diào)查組在對事故現(xiàn)場進行勘察，對有關(guān)人員進行詢問及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上，查明了事故原因?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故單位名稱：昆山市騰龍建設(shè)工程有限公司 

　　2.事故發(fā)生時間：2018年5月17日9時00分左右 

　　3.事故發(fā)生地點：周市鎮(zhèn)東方家園10KV壹號變電所內(nèi) 

　　4.事故類別：觸電 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟損失：135萬元 

　　7.傷亡人員概況： 

　　8.事故單位概況： 

　　昆山市騰龍建設(shè)工程有限公司是一家有限責任公司，住所：周市鎮(zhèn)新浦路178號，法定代表人：呂金龍，成立日期：2002年6月14日，經(jīng)營范圍：室內(nèi)外裝飾工程、建筑工程、市政工程、水電安裝工程、非開挖管道工程、智能化工程、消防工程的設(shè)計及施工；綠化種植及養(yǎng)護工程；衛(wèi)生保潔服務；電力成套設(shè)備、低壓電器、輸電設(shè)備及配件、儀器儀表、電線電纜、電工器材、機電產(chǎn)品、通風設(shè)備、五金交電、電子元件、電氣設(shè)備、建筑及裝飾材料銷售；電力工程（按《承裝（修、試）電力許可證》許可類別和經(jīng)營等級經(jīng)營）。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營） 

　　9.事故現(xiàn)場勘察情況： 

　?。?）事故現(xiàn)場有人字梯、移動式腳手架、涂料桶、毛刷等粉刷施工用具。 

　?。?）事故涉及變壓器為1000KVA干式變壓器，高度為2.3米，外殼框架采用鋁合金材質(zhì)，防護等級為IP20，前后兩面開門，滿足運維、檢修操作等使用要求。干式變壓器頂部采用鋁合金網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)防護網(wǎng)標準布置，向上開啟，便于干式變壓器和母排的吊裝和散熱。該頂部鋁合金網(wǎng)狀防護網(wǎng)僅為通風和防止老鼠等小動物進入帶電區(qū)域，無負重作用。 

　?。?）事故中死者袁茂鋒上半身趴在干式變壓器頂部，右腳垂在干式變壓器內(nèi)低壓樁頭B相（400V）處，腳踝處有明顯電擊痕跡。 

　　10.事故相關(guān)情況： 

　?。?）該變電所位于東方家園動遷小區(qū)內(nèi)，于2010年5月建成并啟用，資產(chǎn)歸周市蔚洲房產(chǎn)公司所有，但周市蔚洲房產(chǎn)公司未委托任何單位對該變電所進行日常維護。為了保證小區(qū)居民的正常用電，國網(wǎng)江蘇省電力有限公司昆山市供電分公司（以下簡稱市供電公司）通過招投標的方式委托維保單位進行日常維護。 

　?。?）根據(jù)《中標通知書》，昆山市騰龍建設(shè)工程有限公司于2018年3月16日成為昆山陽光世紀花園等小區(qū)配電站所修理項目的中標人。并于2018年4月與昆山市供電公司簽訂了《檢修施工合同》，約定由昆山市騰龍建設(shè)工程有限公司完成昆山陽光世紀花園、新華舍等小區(qū)配電房屋頂、墻面及環(huán)氧地坪修理等工作，周市鎮(zhèn)東方家園10KV壹號變電所在該合同的檢修范圍內(nèi)。雙方簽訂了《配網(wǎng)運維、搶修專業(yè)分包安全協(xié)議》，明確了各自的安全生產(chǎn)管理職責。 

　　（3）昆山市騰龍建設(shè)工程有限公司作為維保單位，可以開展變電所房屋日常巡視和簡單房屋消缺等非涉電類工作。 

　　11.變電所日常維保流程： 

　?。?）昆山市騰龍建設(shè)工程有限公司在巡視中發(fā)現(xiàn)設(shè)備隱患和缺陷，巡視人員應報至昆山市供電公司運檢部運檢班，由運檢班制定整改方案并安排實施。 

　?。?）昆山市騰龍建設(shè)工程有限公司在巡視中發(fā)現(xiàn)影響設(shè)備正常運行的隱患，巡視人員報至昆山市供電公司運檢部運檢班，由運檢班安排定期消缺。 

　?。?）昆山市騰龍建設(shè)工程有限公司在巡視中發(fā)現(xiàn)非涉電類問題，如門窗損壞、屋頂漏水等問題，由維保單位直接進行維修，定期集中結(jié)算。 

　　12.日常監(jiān)管情況： 

　　因該涂料粉刷工程為搶修作業(yè)，未納入日常監(jiān)管范圍內(nèi)。 

　　二、事故經(jīng)過及應急處置情況 

　　2018年5月14日，昆山市騰龍建設(shè)工程有限公司員工在巡查過程中，發(fā)現(xiàn)東方家園10KV1號變電所內(nèi)屋頂有嚴重漏水現(xiàn)象，其主要負責人呂金龍就安排作業(yè)人員進行搶修補漏并粉刷。 

　　5月16日早上，昆山市騰龍建設(shè)工程有限公司安排章正牛、王征兵、袁茂福、袁茂鋒4人前往進行搶修補漏和粉刷作業(yè)，當日只工作了半天。 

　　5月17日8時左右，章正牛、王征兵、袁茂福、袁茂鋒4人開始進行刷涂料作業(yè)，9時左右，袁茂鋒在進行1000KVA干式變壓器上方屋頂?shù)耐苛戏鬯⒆鳂I(yè)時，擅自踩在1000KVA干式變壓器頂部鋁合金網(wǎng)狀防護網(wǎng)上，防護網(wǎng)塌陷，袁茂鋒右腳陷入1000KVA干式變壓器內(nèi)，觸碰到低壓樁頭B相（400V）處后導致觸電。 

　　事故發(fā)生后，袁茂福立即撥打了“110”、“120”，后經(jīng)“120” 急救人員現(xiàn)場確認袁茂鋒已死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認定 

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　　昆山市騰龍建設(shè)工程有限公司在變電所內(nèi)靠近變壓器進行粉刷作業(yè)時，未進行隔離防護，袁茂鋒擅自踩在1000KVA干式變壓器頂部鋁合金網(wǎng)狀防護網(wǎng)上，防護網(wǎng)塌陷，袁茂鋒右腳陷入1000KVA干式變壓器內(nèi)，觸碰到低壓樁頭B相（400V）處后導致觸電死亡。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1、昆山市騰龍建設(shè)工程有限公司在變電所內(nèi)進行粉刷作業(yè)前，未對作業(yè)現(xiàn)場進行風險辨識，未制定作業(yè)方案，未對袁茂鋒等人進行技術(shù)交底和安全培訓，現(xiàn)場安全管理缺失。 

　　2、昆山市騰龍建設(shè)工程有限公司主要負責人呂金龍未全面履行安全生產(chǎn)管理職責，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作。 

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　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認定，周市鎮(zhèn)東方家園10KV壹號變電所“5.17”觸電事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。 

　　四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1、昆山市騰龍建設(shè)工程有限公司在變電所內(nèi)進行粉刷作業(yè)前，未對作業(yè)現(xiàn)場進行風險辨識，未制定作業(yè)方案，未對袁茂鋒等人進行技術(shù)交底和安全培訓，現(xiàn)場安全管理缺失，在變電所內(nèi)靠近變壓器進行粉刷作業(yè)時，未進行隔離防護，對事故的發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對昆山市騰龍建設(shè)工程有限公司實施行政處罰。 

　　2、呂金龍，昆山市騰龍建設(shè)工程有限公司主要負責人，未全面履行安全生產(chǎn)管理職責，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對呂金龍實施行政處罰。 

　　3、袁茂鋒在變壓器沒有防護的情況下，擅自踩在1000KVA干式變壓器頂部鋁合金網(wǎng)狀防護網(wǎng)上，防護網(wǎng)承受不住其身體重量，右腳陷入1000KVA干式變壓器內(nèi)，觸碰到低壓樁頭B相（400V）處后導致觸電死亡，對事故發(fā)生負有責任。鑒于袁茂鋒已在事故中死亡，建議不追求袁茂鋒相應責任。 

　　4、昆山市供電公司對該搶修工程監(jiān)督不到位，建議昆山市供電公司向昆山市發(fā)改委作出書面報告，并責成片區(qū)負責人黃惠良向昆山市供電公司作出書面檢查。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。昆山市騰龍建設(shè)工程有限公司要全面落實安全生產(chǎn)主體責任，應根據(jù)各項目的現(xiàn)場情況進行相應的風險辨識，在臨近高壓輸電線路作業(yè)時要采取安全防護措施，制定施工方案，要針對性的做好作業(yè)人員的安全教育和培訓及技術(shù)交底工作。加強作業(yè)現(xiàn)場的安全檢查工作，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患要切實落實整改，嚴禁冒險施工。在進行危險性較大的作業(yè)時必須安排專門的安全管理人員進行管理。 

　　2、嚴格落實日常安全監(jiān)管責任。昆山市發(fā)改委、供電公司要充分認清當前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢的嚴峻性，切實加強輸電線路、變電站等供電設(shè)施搶修、維護施工過程中的監(jiān)管檢查工作，督促施工單位落實好安全防護、隱患排查治理、現(xiàn)場安全管理等基礎(chǔ)工作。 

　　3、切實提高企業(yè)事故防范的能力和水平。昆山市供電公司要將此次事故通報給各同類施工單位，督促各單位認真吸取事故教訓，嚴格供電設(shè)施日常巡查檢查，切實加強發(fā)包作業(yè)安全管理，舉一反三，全面落實安全生產(chǎn)主體責任，防止類似事故的發(fā)生。 

周市鎮(zhèn)東方家園10KV壹號變電所 

“5.17”觸電事故調(diào)查組 

2018年9月11日