2018年7月22日上午10點30分左右，位于揚州市蜀岡-瘦西湖風景名勝區(qū)管委會槐泗工業(yè)園區(qū)內的揚州潤翔科技發(fā)展有限公司（以下簡稱“潤翔公司”）發(fā)生一起物體打擊死亡事故，造成1人死亡。接報后，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）以及市政府《關于規(guī)范生產安全事故報告和調查處理工作的指導意見》（揚府發(fā)〔2007〕218號），市安監(jiān)局牽頭組織市監(jiān)察委、公安局、總工會和蜀岡-瘦西湖風景名勝區(qū)管委會安環(huán)局相關人員組成的事故調查組，按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場查看、查閱資料、調查取證，查明了事故發(fā)生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出對有關責任人員和責任單位的處理建議以及事故防范措施?，F將事故調查情況和處理建議報告如下：

一、事故單位概況

潤翔公司成立于2006年9月19日，廠址位于槐泗工業(yè)園區(qū)；統(tǒng)一社會信用代碼913210037933182102；法定代表人：刁長圣；注冊資本608萬元；公司類型有限責任公司；經營范圍：水處理設備及環(huán)保設備研發(fā)；煤礦防爆車輛配件、汽車車架、車廂制造加工；鈑金加工；電器機械、礦山機械、水處理設備及環(huán)保設備、五金工具、標準件、焊接材料等。

二、事故發(fā)生經過和事故救援情況

經調查，事故發(fā)生在揚州市蜀岡-瘦西湖風景名勝區(qū)潤翔公司下料車間內。2018年7月22日凌晨5時上班，江以高和陶登梅按照前期生產任務繼續(xù)對轎運車掛車進行切割作業(yè)。工作至10時30分左右，陶登梅被切割塌下來的轎運車上部平臺砸中，并壓在轎運平臺下。江以高立即向車間主任楊林和公司副總杜勤報告，杜勤隨即撥打了“120、110”電話，立即組織現場搶救，調來公司行車將轎運車平臺吊起，將陶登梅從平臺下抬出，10時45分左右，120救護車將陶登梅送往蘇北醫(yī)院搶救。后經搶救無效，于12時左右，院方宣布陶登梅不治死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

事故造成1人死亡。

本次事故造成直接經濟損失約138萬元。

四、事故發(fā)生的原因及事故性質

經查閱資料，潤翔公司成立了企業(yè)安全生產領導小組，公司安全管理機構設置在綜合辦，制定了《安全生產管理制度》、《安全操作規(guī)程》、《企業(yè)安全生產管理網絡》等相關安全生產管理制度。潤翔公司與陶登梅于2018年7月13日簽訂了勞動合同，并對其開展了三級安全教育。

經調查詢問，潤翔公司主要從事轎運車拆解，當廢品出售，抵客戶制造新轎運車成本。事故現場拆解的轎運車掛車長33米，寬2.5米，高4米，轎運車上層平臺距下層平臺約1.8米，現場墜落上層平臺長11米，重1.4噸。經查陶登梅未取得特種作業(yè)操作證。

事故調查組現場拍攝照片3張，制作詢問筆錄6份。

依照《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規(guī)則》（GB6442－86）以及事故現場查看、調查分析，認定引發(fā)這起事故的原因如下：

（一）直接原因

陶登梅在未取得特種作業(yè)操作證（焊工）的情況下，未按照安全生產操作規(guī)程，將轎運車平臺用行車吊起，違章動用電焊將平臺連接處割斷，導致轎運車平臺墜落，并砸中自己，壓在平臺下，經搶救無效死亡，是本起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、安全意識淡薄。潤翔公司對新進員工技能培訓把關不嚴，未審核陶登梅是否持有特種作業(yè)操作證的情況下，將其安排到鈑金崗位上，也未采取師帶徒的方式，違規(guī)施工，導致事故發(fā)生。

2、安全管理缺位。潤翔公司在施工過程中沒有明確安全管理人員和相應職責，沒有對施工現場開展安全監(jiān)督和檢查。在陶登梅凌晨5點上班后，未按程序用行車將平臺吊起作業(yè)，公司對員工違規(guī)作業(yè)未能及時發(fā)現、制止，給拆解作業(yè)留下了安全隱患。

（三）事故性質

基于上述原因分析，事故調查組認定本起事故的性質是“生產安全責任事故”，事故的等級為“一般事故”。

五、事故責任的認定以及事故責任者的處理建議

根據事故原因分析，依據《中華人民共和國安全生產法》（中華人民共和國主席令第13號）、《生產安全事故報告和調查處理條例》，事故調查組對本起事故責任認定及事故責任者和責任單位的處理建議如下：

（一）直接責任者

陶登梅，男，潤翔公司員工，在拆解轎運車掛車作業(yè)過程中未將轎運車上層平臺吊起，違規(guī)施工，無證作業(yè)，導致上部平臺墜落，致使事故發(fā)生，對本起事故負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不予追究。

（二）間接責任者

楊林，男，潤翔公司下料車間主任，在工作任務布置后，未組織對生產現場進行檢查，對事故發(fā)生負有責任，建議由潤翔公司按內部規(guī)定予以處理，并給予一定的經濟處罰。

杜勤，男，潤翔公司副總經理，分管安全生產工作，對轎運車的拆解安全管理工作疏于監(jiān)管，安全意識不強，安全管理缺位，對事故發(fā)生負有責任，建議由潤翔公司按內部規(guī)定予以處理，并給予一定的經濟處罰。

（三）領導責任者

刁志強，男，潤翔公司總經理，公司將未取得特種作業(yè)操作證的新進員工，安排從事特種作業(yè)崗位，也未采取師帶徙的方式，對轎運車拆解過程管控不到位；安全意識淡薄、安全管理缺位，對事故發(fā)生負有責任，依據《安全生產法》第九十二條規(guī)定，建議由市安監(jiān)局依法實施行政處罰，并作出書面檢查報市安監(jiān)局備案。

（三）事故責任單位

潤翔公司違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十七條“生產經營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關規(guī)定經專門的安全作業(yè)培訓，取得相應資格，方可上崗作業(yè)”的規(guī)定，安全管理意識淡薄，在新進員工未取得特種作業(yè)操作證的情況下，安排員工獨立拆解作業(yè)，對事故負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條“發(fā)生生產事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規(guī)定，建議由市安監(jiān)局進行行政處罰。

六、事故防范和整改措施

事故單位要認真吸取事故教訓，舉一反三，增強法制意識，強化安全教育培訓，強化作業(yè)過程控制及現場安全管理，防止同類事故發(fā)生。

（一）潤翔公司要立即組織開展一次全員安全學習教育，企業(yè)負責人更要強化安全知識儲備，充分掌握安全生產法律法規(guī)和安全常識。要認真開展作業(yè)安全分析，梳理完善安全生產規(guī)章制度，制定安全操作規(guī)程。要落實安全防范措施，特別要加強作業(yè)現場安全管理，排查和消除隱患，避免僥幸心理，杜絕違章作業(yè)，確保施工作業(yè)的安全。要強化安全生產責任制，督促各級切實履行安全生產職責，確保企業(yè)生產安全。

（二）潤翔公司要對公司從事特種作業(yè)的員工持證情況進行一次全面檢查，確保特種作業(yè)人員依法持證上崗。

（三）蜀岡-瘦西湖風景名勝區(qū)管委會要加強對轄區(qū)內工礦商貿企業(yè)的安全監(jiān)管，強化基層安監(jiān)力量，加大日常監(jiān)管力度，提升安全監(jiān)管效能。要在近期，集中開展轄區(qū)內特種作業(yè)人員持證上崗情況的專項檢查，嚴懲無證上崗行為。并舉一反三，杜絕同類事故發(fā)

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????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2018年8月17日