2018年9月28日下午16點(diǎn)20分左右，位于揚(yáng)州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)的晶澳（揚(yáng)州）太陽(yáng)能科技有限公司內(nèi)在建的年產(chǎn)1GWp晶體太陽(yáng)能電池片工程項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱“晶澳項(xiàng)目”）中的污水處理系統(tǒng)安裝工程發(fā)生一起高處墜落事故，致1人死亡。接報(bào)后，市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）以及市政府《關(guān)于規(guī)范生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理工作的指導(dǎo)意見》（揚(yáng)府發(fā)〔2007〕218號(hào)），牽頭組織市監(jiān)委、公安局、總工會(huì)、建設(shè)局、開發(fā)區(qū)管委會(huì)安環(huán)局等部門的相關(guān)人員組成事故調(diào)查組，按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，依法進(jìn)行了事故調(diào)查。調(diào)查組通過(guò)勘查事故現(xiàn)場(chǎng)、調(diào)閱有關(guān)資料、詢問相關(guān)人員，查明了事故經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議以及事故防范和整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、工程項(xiàng)目及事故單位概況

（一）項(xiàng)目概況

晶澳項(xiàng)目工程規(guī)模26000㎡，單層鋼結(jié)構(gòu)（局部2層），建筑預(yù)估總造價(jià)4580萬(wàn)元。2017年10月19日該項(xiàng)目由揚(yáng)州市發(fā)展改革委員會(huì)批準(zhǔn)立項(xiàng)（揚(yáng)發(fā)改許發(fā)[2017]595號(hào)）。通過(guò)招標(biāo)，2017年12月18日中鐵八局集團(tuán)第六工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱“中鐵八局六公司”）中標(biāo)承建該項(xiàng)目。2018年1月29日晶澳公司與中鐵八局六公司簽訂《建設(shè)工程施工合同》；監(jiān)理單位為揚(yáng)州市建苑工程監(jiān)理有限公司（以下簡(jiǎn)稱“建苑監(jiān)理”），2017年11月18日簽訂《建設(shè)工程監(jiān)理合同》；2018年8月13日該項(xiàng)目獲得《建筑工程施工許可證》，編號(hào)：321011201808130101。

（二）建設(shè)單位

晶澳（揚(yáng)州）太陽(yáng)能科技有限公司，該公司成立于2006年9月7日，注冊(cè)地址位于揚(yáng)州市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)建華路1號(hào)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91321091792314947X，法定代表人楊愛青，注冊(cè)資本178011萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍生產(chǎn)、加工晶體硅棒、晶體硅片等。

（三）施工單位

中鐵八局六公司，該公司成立于1994年12月19日，注冊(cè)地址位于昆明市塘雙路192號(hào)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼號(hào)91530100216612081M，法定代表人瞿興生，注冊(cè)資本6000萬(wàn)元，具有國(guó)家城鄉(xiāng)建房部頒發(fā)的建筑工程施工總承包壹級(jí)、市政工程施工總承包壹級(jí)資質(zhì)證書，昆明市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局頒發(fā)的環(huán)保工程專業(yè)承包叁級(jí)資質(zhì)證書和云南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的建筑施工安全生產(chǎn)許可證。

（四）監(jiān)理單位

建苑監(jiān)理，成立于1998年6月24日，注冊(cè)地址位于揚(yáng)州市邗江北路260、262號(hào)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼號(hào)913210007039019808，法定代表人靖崇祥，注冊(cè)資本500萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍：承擔(dān)建設(shè)工程監(jiān)理、工程咨詢、項(xiàng)目管理咨詢和招標(biāo)代理服務(wù)（依法需經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。公司具有國(guó)家住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的房屋建筑工程監(jiān)理和市政公用工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

按照施工計(jì)劃，9月23日中鐵八局六公司污水處理系統(tǒng)安裝工程負(fù)責(zé)人楊恒才安排施工人員進(jìn)場(chǎng)施工，安裝污水池防腐PP板。9月28下午16點(diǎn)20分左右，施工人員徐義林等5名工人在污水處理系統(tǒng)內(nèi)將需安裝的防腐PP板放入污水池內(nèi)，其中徐義林和王世成2人負(fù)責(zé)將PP板往污水池內(nèi)送，王世祥等3名工人負(fù)責(zé)拉住穿過(guò)板材膨脹螺絲孔的繩子，保持板材能垂直滑落池底。當(dāng)板材下滑的過(guò)程中，徐義林的腳絆到繩子跌落至4.4米深的污水池底。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生時(shí)徐義林面朝下趴在池底，但不久自己坐了起來(lái)，現(xiàn)場(chǎng)工人王世成和耿月娣搬來(lái)梯子，王世祥和趕來(lái)的其他3名工人先后下到池底進(jìn)行施救，并將他背出污水池。期間，工人朱中軍撥打了“120”急救電話。徐義林被送至蘇北人民醫(yī)院進(jìn)行救治，后因傷勢(shì)過(guò)重在送醫(yī)途中死亡。醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》載明徐義林死亡原因?yàn)橹匦惋B腦損傷。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡。

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約150萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)查看：該工程污水處理系統(tǒng)內(nèi)由6個(gè)污水池，1條污水溝組成，其中池深4.4米，溝深0.8米，工人正在放板材的污水池長(zhǎng)7米，寬1.7米，高4.4米。污水池壁安裝的防腐PP板規(guī)格為：長(zhǎng)4.4米，寬1.9米，厚1.5厘米，重約250斤。污水池上方鋪設(shè)了板材以方便施工作業(yè)，周邊未設(shè)置安全護(hù)欄和安全繩等拴扣設(shè)施和固件。

經(jīng)查閱資料：中鐵八局六公司晶澳工程項(xiàng)目部制定有相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度。監(jiān)理單位在9月3日監(jiān)理通知單和9月26日上午召開的建設(shè)項(xiàng)目碰頭會(huì)紀(jì)要中提出污水處理池PP板安裝施工要嚴(yán)格遵守安全規(guī)程，做好安全防護(hù)的要求。

事故調(diào)查組現(xiàn)場(chǎng)拍攝照片3張，制作詢問筆錄8份，從公安部門調(diào)閱筆錄3份。

（一）直接原因

施工作業(yè)人員徐義林安全意識(shí)淡薄，憑經(jīng)驗(yàn)在未采取個(gè)人防護(hù)措施的情況下臨邊作業(yè)，不慎從池邊墜落，是本起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、中鐵八局六公司晶澳項(xiàng)目部對(duì)污水處理系統(tǒng)PP板安裝施工人員的安全教育培訓(xùn)不到位。

2、中鐵八局六公司晶澳項(xiàng)目部污水處理系統(tǒng)施工現(xiàn)場(chǎng)缺乏安全防護(hù)措施，未按照建筑施工臨邊作業(yè)規(guī)范設(shè)置安全護(hù)欄和安全繩拴扣設(shè)施和固件。施工現(xiàn)場(chǎng)的安全隱患辨識(shí)不足、認(rèn)識(shí)不清，日常的安全管理和巡查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患。

3、建苑監(jiān)理對(duì)晶澳項(xiàng)目污水處理系統(tǒng)安裝作業(yè)的安全監(jiān)督檢查存在缺陷，僅書面告知施工單位存在的安全問題，未督促整改落實(shí)到位。特別是存在風(fēng)險(xiǎn)的臨邊作業(yè)，缺少現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和監(jiān)督落實(shí)。

綜上所述，事故調(diào)查組認(rèn)定這是一起由于安全教育培訓(xùn)不到位、防護(hù)措施不到位引起的高處墜落事故，事故的性質(zhì)為“責(zé)任事故”，事故等級(jí)為“一般事故”。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及事故責(zé)任者的處理建議

根據(jù)以上事故原因分析，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》，對(duì)事故責(zé)任的認(rèn)定及事故責(zé)任者的處理建議如下：

（一）責(zé)任人員

1、徐義林，中鐵八局六公司晶澳項(xiàng)目部PP板安裝工。安全意識(shí)淡薄，憑經(jīng)驗(yàn)施工，在未采取可靠安全措施的情況下臨邊作業(yè)，導(dǎo)致墜落事故發(fā)生，對(duì)本起事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不予追究。

2、楊恒才，中鐵八局六公司晶澳項(xiàng)目PP板安裝負(fù)責(zé)人。未對(duì)施工作業(yè)人員開展安全教育培訓(xùn)，未具體了解和排查施工現(xiàn)場(chǎng)的危險(xiǎn)因素，憑經(jīng)驗(yàn)盲目施工，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由中鐵八局六公司按照公司相關(guān)規(guī)定予以處理。

3、楊清，建苑監(jiān)理晶澳項(xiàng)目總監(jiān)。未有效監(jiān)督施工單位開展安全培訓(xùn)教育工作，未能督促施工單位對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患落實(shí)整改，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由建苑監(jiān)理根據(jù)公司相關(guān)規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報(bào)開發(fā)區(qū)建設(shè)局。

4、魏焰，中鐵八局六公司晶澳項(xiàng)目項(xiàng)目經(jīng)理。對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作疏于管理，未認(rèn)真組織員工開展安全隱患排查治理工作，未督促安全管理人員對(duì)監(jiān)理單位提出的污水池安全措施的整改意見進(jìn)行有效落實(shí)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由中鐵八局六公司按照公司相關(guān)規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果和個(gè)人書面檢查報(bào)市安監(jiān)局。

（二）相關(guān)責(zé)任單位

中鐵八局六公司對(duì)從業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育不到位，施工現(xiàn)場(chǎng)安全設(shè)施設(shè)備不完善，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理和巡查不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)”。第三十八條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報(bào)”的有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款”。建議由市安監(jiān)局對(duì)中鐵八局六公司實(shí)施行政處罰。

六、事故防范及整改措施

各相關(guān)部門和單位要從該起事故中認(rèn)真汲取教訓(xùn)，舉一反三，強(qiáng)化事故隱患排查治理及整改措施，進(jìn)一步強(qiáng)化員工安全生產(chǎn)教育，完善安全施工方案，健全生產(chǎn)安全事故管理責(zé)任制度。

（一）中鐵八局六公司項(xiàng)目部要認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理，注重加強(qiáng)從業(yè)人員安全教育與培訓(xùn)，不斷提高從業(yè)人員的安全意識(shí)。完善污水處理系統(tǒng)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全防護(hù)設(shè)施，按建筑施工臨邊作業(yè)規(guī)范設(shè)置安全護(hù)欄等。嚴(yán)格執(zhí)行隱患排查治理制度，全方位、全過(guò)程排查各類事故隱患，形成書面記錄，同時(shí)狠抓隱患整改工作。

（二）揚(yáng)州市建苑工程監(jiān)理有限公司要督促監(jiān)理人員嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)理安全方面的職責(zé)，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，督促施工單位規(guī)范作業(yè)行為，進(jìn)一步規(guī)范監(jiān)理文書下達(dá)、簽批、簽收制度，并注重加強(qiáng)登高、動(dòng)火等危險(xiǎn)作業(yè)的審批制度，著重關(guān)注重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全監(jiān)管。

（三）揚(yáng)州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會(huì)要進(jìn)一步加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)在建項(xiàng)目的安全監(jiān)管工作，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)執(zhí)法檢查，規(guī)范施工作業(yè)行為，確保轄區(qū)內(nèi)在建項(xiàng)目的安全生產(chǎn)。

?

????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????“9·28”事故調(diào)查組

???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2018年11月7日