廈門商超廣告有限公司

　　“6?13”亡人事故調(diào)查報(bào)告

　　2020年6月13日，縣后社147號(hào)廈門市湖里區(qū)益旺佳食雜店（又名潤西京生鮮超市）發(fā)生一起觸電事故。廈門商超廣告有限公司員工張火旺（男，25歲，漳州平和人），在進(jìn)行軟膜燈箱安裝作業(yè)過程中不慎觸電，經(jīng)廈門市中醫(yī)院搶救無效死亡。

　　事故發(fā)生后，依據(jù)《湖里區(qū)人民政府關(guān)于授權(quán)事故調(diào)查組進(jìn)行生產(chǎn)安全事故調(diào)查的通知》（廈湖府〔2008〕61號(hào)）精神，由區(qū)應(yīng)急管理局許劍南副局長任組長，區(qū)安全生產(chǎn)執(zhí)法大隊(duì)副大隊(duì)長王地貴任副組長，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局、湖里公安分局等單位人員任組員，成立了廈門商超廣告有限公司“6·13”亡人事故調(diào)查組（廈湖應(yīng)急〔2020〕8號(hào)），依法對(duì)事故展開調(diào)查，并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“依法依規(guī)、實(shí)事求是”的原則，通過事故現(xiàn)場(chǎng)勘察、詢問涉案人員、查閱調(diào)取資料，已調(diào)查終結(jié)。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

　　一、涉案公司、人員基本情況

　　（一）廈門商超廣告有限公司

　　廈門商超廣告有限公司，法人代表：伊光明；現(xiàn)營業(yè)地址：廈門市集美區(qū)九天湖西二路151號(hào)之一2F；成立時(shí)間：2015年1月15日；社會(huì)統(tǒng)一信用代碼：91350206030798522；經(jīng)營范圍：廣告設(shè)計(jì)、印刷及配套產(chǎn)品的制作安裝；現(xiàn)有員工9人，為此次事故中廣告裝潢業(yè)務(wù)的承接方。

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　　張火旺，男，漢族，25歲；戶籍地址：漳州市平和縣大溪鎮(zhèn)廖安村梅山組梅山22號(hào)；現(xiàn)住址：集美區(qū)杏林錦園社區(qū)10號(hào)；生前為廈門商超廣告有限公司員工，2019年8月入職。

　?。ㄈB門商超廣告有限公司法人代表伊光明

　　伊光明，男，漢族，35歲；戶籍地址：福建省龍巖市長汀縣館前鎮(zhèn)汀東村賴坊22號(hào)；現(xiàn)住址：集美區(qū)錦英南二里69號(hào)803室；現(xiàn)為廈門商超廣告有限公司法人代表。

　?。ㄋ模B門商超廣告有限公司員工林偉明

　　林偉明，男，漢族，29歲，戶籍地址：漳州市南靖縣和溪鎮(zhèn)林坂村洋村44號(hào)114室；現(xiàn)住址：集美區(qū)杏林錦園社區(qū)10號(hào)?，F(xiàn)為廈門市商超廣告有限公司員工，2017年12月入職。

　?。ㄎ澹B門市湖里區(qū)益旺佳食雜店

　　廈門市湖里區(qū)益旺佳食雜店，又名潤西京生活超市，法人代表：黃為培；營業(yè)地址：廈門市湖里區(qū)縣后社147號(hào)底層；成立時(shí)間：2010年5月14日，社會(huì)統(tǒng)一信用代碼：92350206MA2XXYKC92，經(jīng)營范圍：主副食、百貨商品；現(xiàn)有員工8人，為此次事故中廣告裝潢業(yè)務(wù)的發(fā)包方。

　　二、事故經(jīng)過和處理情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過及救援情況

　　2020年6月13日，廈門商超廣告有限公司員工林偉明受公司指派，帶領(lǐng)學(xué)徒工張火旺進(jìn)入廈門市湖里區(qū)益旺佳食雜店完成廣告裝潢業(yè)務(wù)收尾工作。下午14時(shí)左右，林偉明、張火旺準(zhǔn)備好廣告燈箱軟膜、LED燈線路，開始安裝作業(yè)。14時(shí)28分，兩人布線完畢后，測(cè)試接電效果發(fā)現(xiàn)兩塊燈箱不亮。14時(shí)32分，林偉明將自帶三角梯移至超市右側(cè)卷閘門檢修口下方，登上梯子頂部，通過檢測(cè)口目視檢查燈箱線路。14時(shí)42分，林偉民直接爬入超市天花板隔層進(jìn)行查看，于14時(shí)49分爬出，但未發(fā)現(xiàn)燈箱線路故障原因。14時(shí)50分至14時(shí)59分，林偉明、張火旺開始在燈箱下側(cè)對(duì)用電線路連接點(diǎn)進(jìn)行復(fù)查，期間林偉明分別向超市店長葉文輝、超市營運(yùn)經(jīng)理溫福生詢問情況并請(qǐng)求協(xié)助，都被告知直接找超市電工處理。15時(shí)01分15秒，張火旺自帶電筆、電工膠布、老虎鉗等工具，從超市右側(cè)卷閘門檢修口爬梯子進(jìn)入超市天花板隔層，15時(shí)03分25秒，林偉明也緊隨張火旺再次進(jìn)入超市天花板隔層，兩人在未斷電情況下自行開始燈箱線路檢查。15時(shí)15分50秒，林偉明從超市右側(cè)卷閘門檢修口爬出并高喊“小張被電到了！趕緊關(guān)電閘、救人、打120救護(hù)電話”，超市員工立即關(guān)閉了電閘，而后林偉明與超市員工通過梯子協(xié)力將張火旺抱下，并開車送至中醫(yī)院急救，但張火旺經(jīng)一小時(shí)搶救無效，不幸身亡。

　?。ǘ┦鹿试斐傻膫銮闆r和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　這次事故造成死亡1人，死者張火旺，男，漢族，25歲，系漳州平和大溪鎮(zhèn)人，為廈門商超廣告有限公司員工。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失15萬元。

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　　事故發(fā)生后，在禾山街道的組織下，張火旺親屬與廈門商超廣告有限公司、廈門市湖里區(qū)益旺佳食雜店于6月中旬進(jìn)行了善后調(diào)解，但未能達(dá)成賠償協(xié)議。目前，涉事各方都同意通過司法途徑解決，張火旺親屬已向湖里區(qū)法院提出民事訴訟，初步定于9月開庭審理。

　　三、事故原因分析

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　　死者張火旺進(jìn)行廣告裝潢作業(yè)過程中，輕視自身安全，在廣告燈箱接電故障原因不明的情況下，未斷電冒險(xiǎn)進(jìn)入復(fù)雜陌生區(qū)域?qū)嵤щ娮鳂I(yè)是導(dǎo)致觸電事故發(fā)生的直接原因。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.廈門商超廣告有限公司日常安全管理不嚴(yán)格。明知公司員工未取得電工特種作業(yè)資質(zhì)，仍長期安排員工參與帶電危險(xiǎn)作業(yè)；對(duì)外派員工作業(yè)細(xì)節(jié)掌握不清楚，對(duì)廣告裝潢業(yè)務(wù)存在的危險(xiǎn)因素缺少必要的預(yù)判分析，盲目輕信員工的能力和經(jīng)驗(yàn)，在開展涉電業(yè)務(wù)時(shí)，公司未有力有效加強(qiáng)業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)與人員監(jiān)控，導(dǎo)致員工無證冒險(xiǎn)操作。

　　2.廈門商超廣告有限公司安全教育培訓(xùn)落實(shí)不到位。公司日常安全教育滿足于口頭上的隨機(jī)提醒，員工未進(jìn)行過系統(tǒng)的安全培訓(xùn)，也未有針對(duì)性強(qiáng)化用電安全培訓(xùn)，沒有完備的培訓(xùn)記錄和考勤記錄，導(dǎo)致員工安全意識(shí)淡薄，涉電作業(yè)隨意性大，導(dǎo)致發(fā)生觸電事故。

　　3.廈門商超廣告有限公司現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)組織不規(guī)范。公司長期開展廣告裝潢作業(yè)，應(yīng)知現(xiàn)場(chǎng)情況復(fù)雜，危險(xiǎn)因素較多，但未在現(xiàn)場(chǎng)主動(dòng)安排安全管理人員；現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員操作隨意，沒有程序章法，帶隊(duì)員工不注重自身安全，不兼顧其他員工安全狀況，相反首先進(jìn)入天花板隔層進(jìn)行危險(xiǎn)操作，同時(shí)在超市員工反復(fù)指出接電故障應(yīng)找電工處理的情況下，仍然存有僥幸心理，冒險(xiǎn)實(shí)施帶電作業(yè)。

　　四、事故性質(zhì)

　　經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，本起事故是生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)、安全管理不到位、現(xiàn)場(chǎng)違章冒險(xiǎn)作業(yè)造成的一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者處理建議

　?。ㄒ唬埢鹜?。無電工特種作業(yè)證冒險(xiǎn)實(shí)施帶電作業(yè)，對(duì)本起事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒其已在事故中醫(yī)治無效死亡，不予追究責(zé)任。

　?。ǘB門商超廣告有限公司。日常安全管理不嚴(yán)格，安全教育培訓(xùn)落實(shí)不到位，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)組織不規(guī)范，造成了重大安全隱患和事故后果。廈門商超廣告有限公司對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）款的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)該公司進(jìn)行行政處罰。

　?。ㄈ┮凉饷鳌B門商超廣告有限公司法定代表人，是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。在履職中，疏于公司日常安全管理，長期漠視員工違規(guī)進(jìn)行帶電危險(xiǎn)作業(yè)；對(duì)公司員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，員工的安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)能力弱；對(duì)廣告裝潢作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不到位，涉電作業(yè)危險(xiǎn)因素預(yù)判不充分，導(dǎo)致發(fā)生觸電亡人事故。伊光明對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）款的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)伊光明進(jìn)行行政處罰。

　?。ㄋ模B門市湖里區(qū)益旺佳食雜店。與廈門商超廣告有限公司具有長期業(yè)務(wù)往來，雙方通過約定，實(shí)質(zhì)上已形成了廣告裝潢業(yè)務(wù)發(fā)包與承攬關(guān)系。雙方商定業(yè)務(wù)合作方案后，涉電作業(yè)員工由廈門商超廣告有限公司直接指派進(jìn)入廈門市湖里區(qū)益旺佳食雜店現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)。在整個(gè)廣告裝潢作業(yè)過程中，廈門市湖里區(qū)益旺佳食雜店工作人員對(duì)廈門商超廣告有限公司作業(yè)員工給予了及時(shí)明確的安全提醒，并在觸電事故發(fā)生后，積極主動(dòng)參與救援工作。廈門市湖里區(qū)益旺佳食雜店作為事故相關(guān)方，務(wù)必高度警醒，加強(qiáng)日常安全管理與安全隱患排查。建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)該單位主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育約談。

　　六、整改意見和防范措施

　　（一）廈門商超廣告有限公司要立即開展一次全面的安全生產(chǎn)大檢查。要認(rèn)真落實(shí)“四不放過”原則，舉一反三，徹底清查公司日常安全管理存在問題，查找觸電亡人事故發(fā)生的內(nèi)在原因，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，制定切實(shí)有效的安全管理制度、各類業(yè)務(wù)安全操作規(guī)程，提升公司的安全管理水平，避免類似事故的再次發(fā)生。

　　（二）廈門商超廣告有限公司主要負(fù)責(zé)人要帶頭抓好安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)。要深入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)強(qiáng)化安全檢查，配齊配強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員，加強(qiáng)日常安全教育培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)管理，堅(jiān)決杜絕無證作業(yè)、違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)的突出問題，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。要建立健全現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)應(yīng)急預(yù)案，組織應(yīng)急演練，提高作業(yè)人員的自我保護(hù)意識(shí)和自救互救技能。

　?。ㄈB門商超廣告有限公司要建立完備的教育培訓(xùn)制度。按照國家有關(guān)規(guī)定對(duì)新上崗的員工，特別是從事危險(xiǎn)作業(yè)的員工進(jìn)行崗前培訓(xùn)。公司員工要經(jīng)過安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，并且考試合格后，方能上崗作業(yè)，同時(shí)不具備特種作業(yè)資質(zhì)的人員不得進(jìn)行違規(guī)操作。

　?。ㄋ模B門商超廣告有限公司要建立健全安全作業(yè)規(guī)程。細(xì)化廣告裝潢等業(yè)務(wù)作業(yè)的程序步驟，教育和督促員工嚴(yán)格執(zhí)行公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，下大氣力切實(shí)解決違規(guī)帶電作業(yè)等安全問題。

　?。ㄎ澹B門市湖里區(qū)益旺佳食雜店要加強(qiáng)內(nèi)部安全管理。建立健全安全隱患排查治理制度，特別是加強(qiáng)用電安全檢查。在生產(chǎn)經(jīng)營過程中，注意兼顧大量人員流動(dòng)可能出現(xiàn)的安全風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)消除危險(xiǎn)因素，做好應(yīng)急處置。

　?。┖躺浇值酪M織轄區(qū)各相關(guān)單位，加強(qiáng)安全生產(chǎn)檢查巡查，提高各類企業(yè)和社區(qū)居民安全用電意識(shí)。同時(shí)，通過事故通報(bào)警示督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真開展隱患排查治理，強(qiáng)化職工的安全培訓(xùn)教育，認(rèn)真完善和落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度；積極開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作，提高安全管理水平，杜絕類似事故的發(fā)生。

　　廈門商超廣告有限公司“6·13”亡人事故調(diào)查

　　廈門市湖里區(qū)應(yīng)急管理局（代）

　　2020年8月5日