湖里區(qū)“7?21”亡人事故調(diào)查報告

　　2020年7月21日22時許，象嶼保稅區(qū)二期港中路與港興一路交叉路口發(fā)生一起有限空間作業(yè)亡人事故。死者為漁港西路、高崎村、鰲山路、廈鼓碼頭排海口污水整治EPC項目（以下簡稱漁港EPC項目）溯源排查業(yè)務施工的兩名工人（羅明杰、楊佐安)。

　　事故發(fā)生后，依據(jù)《湖里區(qū)人民政府關(guān)于授權(quán)事故調(diào)查組進行生產(chǎn)安全事故調(diào)查的通知》（廈湖府〔2008〕61號）精神，由區(qū)應急管理局黃木清局長任組長，區(qū)應急管理局許劍南副局長、區(qū)安全生產(chǎn)執(zhí)法大隊副大隊長王地貴任副組長，區(qū)應急管理局、區(qū)市政園林局、區(qū)建設(shè)局、區(qū)總工會、湖里公安分局、象嶼保稅區(qū)安監(jiān)局、殿前街道等單位人員任組員，成立了“7·21”亡人事故調(diào)查組（廈湖應急〔2020〕9號），依法對事故展開調(diào)查，并邀請區(qū)紀委監(jiān)委派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“依法依規(guī)、實事求是”的原則，通過勘察事故現(xiàn)場、專業(yè)技術(shù)檢測、詢問涉案人員、查閱調(diào)取資料，現(xiàn)已調(diào)查終結(jié)?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

　　一、事故基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿氏嚓P(guān)單位情況

　　1、建設(shè)單位

　　湖里區(qū)市政園林局，法人代表：周澤勇；辦公地址：廈門

　　市湖里區(qū)枋湖路29號，為漁港EPC項目建設(shè)單位，主要負責漁港EPC項目的總體實施與監(jiān)管。

　　2、代建單位

　　廈門湖里建發(fā)城建集團有限公司，法人代表：黃文洲；現(xiàn)營業(yè)地址：廈門市湖里區(qū)枋湖路29號4樓；成立時間：2016年11月4日；社會統(tǒng)一信用代碼：91350200MA2XQWKXA；經(jīng)營范圍：房屋建筑業(yè)，市政道路工程建筑等，為漁港EPC項目代建單位，主要負責漁港EPC項目建設(shè)過程的組織實施和管理工作。

　　3、中標單位

　?。?）中建四局建設(shè)發(fā)展有限公司，法人代表：曾平；現(xiàn)營業(yè)地址：廈門市湖里區(qū)枋湖北二路889號801單元；成立時間：2010年6月30日；社會統(tǒng)一信用代碼：913503005575744317；經(jīng)營范圍：房屋建筑和市政基礎(chǔ)工程總承包、房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營等，具備市政公用工程施工總承包一級資質(zhì)，是中建四局全資子公司，為漁港EPC項目承包方牽頭單位，主要負責漁港EPC項目溯源排查、工程施工。

　?。?）上海市政工程設(shè)計研究總院（集團）有限公司，法人代表：周軍；現(xiàn)營業(yè)地址：上海市楊浦區(qū)中山北二路901號；成立時間：1994年3月11日；社會統(tǒng)一信用代碼：913100004250256419；經(jīng)營范圍：市政工程勘測、咨詢、設(shè)計和監(jiān)理等，為漁港EPC項目承包方，主要負責漁港EPC項目工程設(shè)計。

　　4、監(jiān)理單位

　?。?）湖北中南市政工程監(jiān)理有限公司，法人代表：周力；現(xiàn)營業(yè)地址：湖北省武漢市東西湖區(qū)辛安渡辦事處徐家臺1號；成立時間：1996年6月3日；社會統(tǒng)一信用代碼：91420112177605160W；經(jīng)營范圍：市政及公用工程監(jiān)理業(yè)務、工程咨詢等，為漁港EPC項目監(jiān)理方牽頭單位，主要負責漁港EPC項目溯源排查、施工作業(yè)等階段全過程監(jiān)理服務。

　　（2）合誠工程咨詢集團股份有限公司，法人代表：黃和賓；現(xiàn)營業(yè)地址：廈門市湖里區(qū)枋鐘路2368號1101-1104單元；成立時間：1995年10月11日；社會統(tǒng)一信用代碼：91350200260149960M；經(jīng)營范圍：市政公用工程、房屋建筑工程監(jiān)理等，為漁港EPC項目監(jiān)理方，主要負責漁港EPC項目溯源排查、施工作業(yè)等階段全過程監(jiān)理服務。

　　5、分包單位

　?。?）上海申環(huán)環(huán)境工程有限公司，法人代表：譚學軍；現(xiàn)營業(yè)地址：上海市楊浦區(qū)中山北二路901號；成立時間：2018年3月28日；社會統(tǒng)一信用代碼：91310110MA1G8NA625；經(jīng)營范圍：管道建設(shè)工程專業(yè)施工、環(huán)境工程建設(shè)工程專項設(shè)計等，為漁港EPC項目溯源排查業(yè)務分包承接方。

　?。?）上海葉鵬市政建設(shè)工程有限公司，法人代表：王一維；現(xiàn)營業(yè)地址：上海市浦東新區(qū)滬南公路7508弄2-24號3層；成立時間：2003年3月25日；社會統(tǒng)一信用代碼：91310115748098415Q；經(jīng)營范圍：市政公用建設(shè)工程施工，排水管道系統(tǒng)檢測、養(yǎng)護、維修等，具備市政公用工程施工總承包三級資質(zhì)，為漁港EPC項目溯源排查業(yè)務外業(yè)施工分包承接方。

　?。?）杭州眾城環(huán)境工程有限公司，法人代表：王玉民；現(xiàn)營業(yè)地址：浙江省杭州市余杭區(qū)崇賢街道四維村宋家路70號1幢604室；成立時間：2020年6月1日；社會統(tǒng)一信用代碼：91330110MA2HXWKW2X；經(jīng)營范圍：各類工程建設(shè)活動、建筑物清洗服務等，無市政公用工程施工承包資質(zhì)，為漁港EPC項目溯源排查業(yè)務外業(yè)施工分包承接方。該公司系為便于上海葉鵬市政建設(shè)工程有限公司支付勞動報酬，而以龍安根、楊萬福等11人作為股東，在已承接溯源排查業(yè)務外業(yè)施工任務后臨時組合湊成。

　?。ǘ┦鹿嗜藛T傷亡情況

　　羅明杰，男，侗族，31歲，身份證號：522627198906140011；戶籍地址：貴州省天柱縣鳳城鎮(zhèn)雷寨村三組；生前為杭州眾城環(huán)境工程有限公司股東并參與漁港EPC項目溯源排查業(yè)務外業(yè)施工。

　　楊佐安，男，侗族，31歲，身份證號：52262719891230043X；戶籍地址：貴州省天柱縣杜學鄉(xiāng)金井村三組；生前為杭州眾城環(huán)境工程有限公司股東并參與漁港EPC項目溯源排查業(yè)務外業(yè)施工。

　　（三）事故相關(guān)單位主要管理人員情況

　　1、中建四局建設(shè)發(fā)展有限公司副總經(jīng)理

　　安家偉，男，侗族，45歲，本科文化，身份證號：52010219750119247X；戶籍地址及個人住址：廈門市海滄區(qū)鐘林南里9號，是公司分管安全生產(chǎn)工作的副總經(jīng)理。

　　2、中建四局建設(shè)發(fā)展有限公司項目部經(jīng)理

　　蔡志鵬，男，漢族，37歲，大專文化，身份證號：350212198310214550；戶籍地址：廈門市同安區(qū)五顯鎮(zhèn)下峰上峰里302號；個人住址：廈門市湖里區(qū)高崎北路藍海園龍湖公寓，是漁港EPC項目部現(xiàn)場負責人。

　　3、湖北中南市政工程監(jiān)理有限公司與合誠工程咨詢集團股份有限公司聯(lián)合體項目監(jiān)理負責人

　　陳冬，男，漢族，39歲，大專文化，身份證號：422202198112271818；戶籍地址：湖北省應城市東馬坊辦事處愉快街71-9號；個人住址：廈門市湖里區(qū)高崎北路藍海源409號，是漁港EPC項目監(jiān)理負責人。

　　4、上海申環(huán)環(huán)境工程有限公司副總經(jīng)理

　　汪宏渭，男，漢族，43歲，碩士研究生文化，身份證號：330824197711090034；戶籍地址及個人住址：上海市寶山區(qū)真大路399弄5號1201室，是公司南部片區(qū)（含廈門）業(yè)務負責人。

　　5、上海申環(huán)環(huán)境工程有限公司廈門片負責人

　　李建寧，男，漢族，41歲，本科文化，身份證號：620105197909171018；戶籍地址：四川省遂寧市船山區(qū)河東新區(qū)東平南路28號；個人住址：廈門市思明區(qū)松柏華庭70棟1101號，是公司漁港EPC項目溯源排查業(yè)務負責人。

　　6、上海葉鵬市政建設(shè)工程有限公司法人代表

　　王一維，男，漢族，38歲，本科文化，身份證號：320481198803013616；戶籍地址：江蘇省常州市溧陽市別橋鎮(zhèn)前王村140號；個人住址：廈門市湖里區(qū)華昌路128號龍洲酒店2501號，是公司生產(chǎn)經(jīng)營活動的主要負責人。

　　7、上海葉鵬市政建設(shè)工程有限公司漁港片區(qū)片區(qū)長

　　虞磊，男，漢族，33歲，大專文化，身份證號：320481198712093630；戶籍地址：江蘇省溧陽市別橋鎮(zhèn)別橋村委小舍頭村6號；個人住址：廈門市湖里區(qū)南山小區(qū)，是公司漁港EPC項目溯源排查業(yè)務外業(yè)施工負責人。

　　8、杭州眾城環(huán)境工程有限公司主要牽頭人

　　龍安根，男，侗族，36歲，初中文化，身份證號：52262719840901441X，戶籍地址：貴州省天柱縣高釀鎮(zhèn)座寨村一組；個人住址：廈門市湖里區(qū)上寨社1141號，是公司參與漁港EPC項目溯源排查業(yè)務外業(yè)施工的業(yè)務聯(lián)系人。

　　9、杭州眾城環(huán)境工程有限公司班組長

　　楊萬福，男，侗族，39歲，初中文化，身份證號：52262719810905003X，戶籍地址：貴州省天柱縣鳳城鎮(zhèn)教場村新寨一組；個人住址：廈門市湖里區(qū)上寨社1141號，是“7·21”亡人事故班組負責人。

　?。ㄋ模┦鹿氏嚓P(guān)單位和人員參與漁港EPC項目情況

　　2020年4月9日，根據(jù)湖里區(qū)市政園林局發(fā)布的漁港EPC項目招標公告，中建四局建設(shè)發(fā)展有限公司與上海市政工程設(shè)計研究總院（集團）有限公司成立聯(lián)合體投標漁港EPC項目，并口頭議定中標后將溯源排查業(yè)務分包給上海市政工程設(shè)計研究總院（集團）有限公司下屬子公司上海申環(huán)環(huán)境工程有限公司。

　　2020年4月13日，聯(lián)合體按照招標公告要求遞交了申請承包漁港EPC項目的投標文件，并于2020年4月22日正式中標。（正式合同于2020年5月19日簽定）

　　2020年4月23日，根據(jù)漁港EPC項目中標通知書，中建四局建設(shè)發(fā)展有限公司研究決定成立漁港EPC項目部，并指定蔡志鵬擔任項目部負責人（正式任命文件于2020年5月29日印發(fā)），同時按照前期口頭協(xié)議，中建四局建設(shè)發(fā)展有限公司高管李子杰通知上海申環(huán)環(huán)境工程有限公司副總汪宏渭進場開展?jié)O港EPC項目溯源排查業(yè)務。

　　2020年4月25日，上海葉鵬市政建設(shè)工程有限公司得知上海申環(huán)環(huán)境工程有限公司承接了漁港EPC項目溯源排查業(yè)務后，立即向該公司遞交合作意向書，申請承接溯源排查外業(yè)施工任務，并得到了該公司許可。

　　2020年4月底，上海申環(huán)環(huán)境工程有限公司與上海葉鵬市政建設(shè)工程有限公司相關(guān)人員經(jīng)過與漁港EPC項目部負責人蔡志鵬對接后開始實施溯源排查業(yè)務工作。

　　2020年5月上旬，龍安根代表楊萬福等3個班組聯(lián)系上海葉鵬市政建設(shè)工程有限公司王一維，并承接了漁港EPC項目溯源排查外業(yè)施工任務。

　　2020年6月1日，龍安根帶領(lǐng)楊萬福等3個班組共11人，注冊成立了杭州眾城環(huán)境工程有限公司，開始以公司名義從上海葉鵬市政建設(shè)工程有限公司承接漁港EPC項目溯源排查外業(yè)施工任務。（正式協(xié)議于2020年6月23日簽定)

　　2020年6月5日，湖里區(qū)污水設(shè)施高質(zhì)量高標準建設(shè)指揮部召開第31次會議，確定將廈門現(xiàn)代碼頭排污口涉及的新增溯源排查內(nèi)容納入漁港EPC項目，漁港EPC項目溯源排查業(yè)務區(qū)域由此開始從原片區(qū)向廈門現(xiàn)代碼頭方向擴展。

　　2020年7月15日，漁港EPC項目部召開第6次工地例會，相關(guān)人員匯報漁港片區(qū)及新增0.6k㎡溯源排查外業(yè)施工任務已基本完成。根據(jù)最新施工進度情況，代建單位項目負責人洪斌通知上海葉鵬市政建設(shè)工程有限公司虞磊可以組織向廈門現(xiàn)代碼頭方向（包含事故地點所在區(qū)域）開展溯源排查施工作業(yè)。

　　2020年7月18日，上海葉鵬市政建設(shè)工程有限公司虞磊根據(jù)15日通知要求，向杭州眾城環(huán)境工程有限公司龍安根布置事故地點溯源排查任務，而后2020年7月21日晚，龍安根帶領(lǐng)楊萬福班組到達事故地點，施工作業(yè)開始后楊萬福開車送龍安根返回宿舍，剩余三名工人留守作業(yè)時，羅明杰、楊佐安發(fā)生了亡人事故。

　?。ㄎ澹┦鹿氏嚓P(guān)合同協(xié)議情況

　　1、中標聯(lián)合體協(xié)議

　　2020年4月9日，中建四局建設(shè)發(fā)展有限公司與上海市政工程設(shè)計研究總院（集團）有限公司簽定了聯(lián)合體協(xié)議書，明確中建四局建設(shè)發(fā)展有限公司為聯(lián)合體牽頭人，明確中建四局建設(shè)發(fā)展有限公司負責溯源排查、工程施工，上海市政工程設(shè)計研究總院（集團）有限公司負責工程設(shè)計。

　　2、上海葉鵬市政建設(shè)工程有限公司致上海申環(huán)環(huán)境工程有限公司合作意向函

　　2020年4月25日，上海葉鵬市政建設(shè)工程有限公司王一維向該公司副總汪宏渭遞交了合作意向函，申請承接漁港EPC項目中溯源排查內(nèi)容，并承諾服從上海申環(huán)環(huán)境工程有限公司統(tǒng)一管理。汪宏渭向公司董事長譚學軍匯報了有關(guān)情況，經(jīng)譚學軍批準后，汪宏渭通知上海葉鵬市政建設(shè)工程有限公司可先行進場作業(yè)，承接公司溯源排查外業(yè)施工任務。

　　3、漁港EPC項目監(jiān)理合同

　　2020年6月12日，區(qū)市政園林局、湖里建發(fā)城建集團與湖北中南市政工程監(jiān)理有限公司和合誠工程咨詢集團股份有限公司聯(lián)合體簽定漁港EPC項目監(jiān)理合同。同時在附件（聯(lián)合體協(xié)議書）中明確監(jiān)理業(yè)務牽頭單位為湖北中南市政工程監(jiān)理有限公司。

　　4、中建四局建設(shè)發(fā)展有限公司與上海申環(huán)環(huán)境工程有限公司溯源排查業(yè)務分包合同

　　2020年6月17日，中建四局建設(shè)發(fā)展有限公司商務經(jīng)理陳金莉向上海申環(huán)環(huán)境工程有限公司發(fā)送了漁港EPC項目溯源排查業(yè)務招標文件。2020年6月22日，根據(jù)招標文件，上海申環(huán)環(huán)境工程有限公司夏立銘向中建四局建設(shè)發(fā)展有限公司漁港EPC項目部提交了投標文件，中建四局建設(shè)發(fā)展有限公司于當天形成了分包議標記錄，確定按申報單價將漁港EPC項目溯源排查業(yè)務交由上海申環(huán)環(huán)境工程有限公司承接。2020年7月13日，陳金莉根據(jù)分包議標結(jié)果，向上海申環(huán)環(huán)境工程有限公司郵寄發(fā)送了漁港EPC項目溯源排查工程技術(shù)服務合同正式文本，“7·21”亡人事故發(fā)生后相關(guān)合同對接流轉(zhuǎn)業(yè)務已暫停。

　　5、上海葉鵬市政建設(shè)工程有限公司與杭州眾城環(huán)境工程有限公司項目協(xié)議書

　　2020年6月23日，上海葉鵬市政建設(shè)工程有限公司與杭州眾城環(huán)境工程有限公司簽定了漁港EPC項目溯源排查項目協(xié)議書。通過簽定項目協(xié)議書，上海葉鵬市政建設(shè)工程有限公司明確將部分市政污水管道清淤檢測業(yè)務分包給杭州眾城環(huán)境工程有限公司，但杭州眾城環(huán)境工程有限公司不具備市政公用工程施工承包資質(zhì)，該項目分包行為違反相關(guān)規(guī)定。

　　二、事故經(jīng)過和處理情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過及救援情況

　　2020年7月18日，根據(jù)漁港EPC項目工作進度安排，上海葉鵬市政建設(shè)工程有限公司虞磊向杭州眾城環(huán)境工程有限公司龍安根發(fā)送溯源排查業(yè)務指令，龍安根明確接收指令后，于當天在出租房內(nèi)通知楊萬福帶領(lǐng)所屬班組人員盡快展開相關(guān)施工業(yè)務。

　　2020年7月21日22點11分，龍安根與楊萬福班組人員駕駛?cè)_施工車輛（工具檢測車浙A8L2N1，駕駛員袁代捌，乘坐人員羅明杰；管道清洗車浙A8C1L5，駕駛員楊萬福，乘坐人員楊佐安；工具檢測車浙A5G8W5，駕駛員龍安根）到達港中路與港興一路交叉口。22點13分，工具檢測車浙A8L2N1和管道清洗車浙A8C1L5進入施工作業(yè)點，楊佐安與羅明杰先下車協(xié)力將交叉口中間位置的一個污水檢查井井蓋打開，袁代捌、楊萬福分別按作業(yè)要求將各自車輛調(diào)整到位。22點16分，楊萬福班組人員啟動管道清洗車浙A8C1L5（載水量為5噸）開始對污水管道進行自動沖洗，班組四人集中在井口邊緣觀察井內(nèi)動態(tài)。22時21分，龍安根安排楊萬福駕駛工具檢測車浙A5G8W5將其送回出租房后開回專用停車點，由羅明杰、楊佐安、袁代捌在原地繼續(xù)作業(yè)。22時34分，管道清洗車浙A8C1L5儲水全部消耗后停止沖洗，未經(jīng)吹風和有毒有害氣體監(jiān)測，羅明杰穿著全身下水褲，開始下井作業(yè)。羅明杰下井作業(yè)短暫時間之后，突然作出向上攀爬動作，并隨即暈倒墜入井底，22時39分，楊佐安見狀后掙脫袁代捌的阻攔，未進行任何防護直接跳入污水檢查井中施救。袁代捌向井中投入安全繩準備協(xié)助楊佐安救助羅明杰，但發(fā)現(xiàn)楊佐安也暈倒于井底。袁代捌隨即架起風機開始向井內(nèi)送風，并打電話向楊萬福報告現(xiàn)場突發(fā)情況。22時42分，楊萬福駕駛工具檢測車浙A5G8W5回到作業(yè)現(xiàn)場，與袁代捌一起組織施救。22時52分，在袁代捌和三名路人協(xié)助下，楊萬福將羅明杰、楊佐安抬出井口，并立即進行急救和撥打110、120電話。22時56分，120急救車到達作業(yè)現(xiàn)場，將羅明杰、楊佐安運送至廈門中山醫(yī)院組織急救，經(jīng)搶救無效，楊佐安于23時55分死亡、羅明杰于23時59分死亡。

　　（二）環(huán)境氣體檢測和死亡原因鑒定情況

　　“7·21”亡人事故發(fā)生后，湖里區(qū)應急管理局立即委托福建省環(huán)安檢測評價有限公司對事故地點污水檢查井內(nèi)有限空間氣體成份進行了技術(shù)檢測（檢測任務編號：HAJC20072202-2)，檢測結(jié)果顯示事故地點污水檢查井內(nèi)甲烷氣體濃度最低值為5370毫克/立方米，最高值為7010毫克/立方米，比對《GB16889-2008污染控制標準》，超出有限空間作業(yè)最高允許濃度714毫克/立方米，判定結(jié)果為不合格；含氧量檢測顯示事故地點污水檢查井內(nèi)氧氣濃度為17.1%，比對《Q/SY1242-2009進入受限空間安全管理規(guī)范》，低于標準限值19.5%-23.5%，判定結(jié)果為不合格；硫化氫、一氧化碳、氨氣檢測顯示結(jié)果比對《GBZ2.1-2019工作場所有害因素職業(yè)接觸限值第1部分：化學有害因素》，均低于職業(yè)接觸限值，判定結(jié)果為合格。

　　羅明杰、楊佐安經(jīng)搶救無效死亡后，廈門中山醫(yī)院確定兩人死亡原因為溺水。

　　綜上，“7·21”亡人事故死者羅明杰、楊佐安是在溯源排查外業(yè)施工作業(yè)過程中，因污水檢查井內(nèi)吸入高濃度甲烷，導致昏迷失去行為后溺水身亡。

　　（三）事故造成的傷亡情況和直接經(jīng)濟損失

　　這次事故造成羅明杰、楊佐安2人死亡。事故造成直接經(jīng)濟損失296萬元。（含善后賠償金266萬元）

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　　事故發(fā)生后，涉案單位共同參與了善后處理工作，上海葉鵬市政建設(shè)工程有限公司與羅明杰、楊佐安親屬已達成善后賠償協(xié)議書。廈門中山醫(yī)院向死者親屬出具了居民醫(yī)學死亡證明書，死者羅明杰、楊佐安遺體于2020年7月24日火化，目前善后工作已完成。

　　三、事故原因分析

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　　死者羅明杰在沒有上報下井作業(yè)地點的情況下，未經(jīng)審批擅自作業(yè)；未嚴格遵守“先通風、再檢測、后作業(yè)”的下井作業(yè)規(guī)定；未佩戴防中毒窒息裝備，未捆綁連接安全繩，無防護監(jiān)護措施作業(yè)。死者楊佐安在沒有做好個人防護，準備應急裝備的情況下，盲目下井施救。兩人違章冒險作業(yè)行為，造成其先后在污水檢查井內(nèi)，吸入高濃度甲烷而昏迷失去行為后溺水身亡，是導致事故發(fā)生的直接原因。

　?。ǘ╅g接原因

　　1、上海葉鵬市政建設(shè)工程有限公司，一是違規(guī)發(fā)包危險性較大的市政工程項目。明知杭州眾城環(huán)境工程有限公司由一線班組工人臨時組建，毫無管理經(jīng)驗且不具備市政公用工程施工承包資質(zhì)，卻違規(guī)向其發(fā)包漁港EPC項目溯源排查施工業(yè)務；二是日常安全監(jiān)管失查失控。主要管理人員抓安全生產(chǎn)責任心差，麻痹大意，在接受漁港EPC項目新增溯源排查施工任務后，沒有深入細致做好安全風險研判，強化全過程安全管理和全時段人員管控，對杭州眾城環(huán)境工程有限公司只安排工作任務，未進行跟蹤檢查和旁站；三是日常安全教育培訓和應急演練不到位。對楊萬福班組只進行了一次崗前安全培訓，而后未組織有限空間作業(yè)安全教育和應急演練，造成楊萬福班組人員發(fā)生違規(guī)作業(yè)和盲目施救行為。

　　2、杭州眾城環(huán)境工程有限公司，一是違規(guī)承包。不具備市政公用工程施工承包資質(zhì)而承接相應工程項目；二是安全管理制度缺失。公司主要牽頭人和班組長沒有履職安全生產(chǎn)管理職責，毫無安全意識，對班組人員失管失控。在施工作業(yè)過程中擅離職守，雖有工具檢測車到達現(xiàn)場，但只是擺設(shè)沒有實際使用，同時未按程序上報施工作業(yè)地點；三是員工安全意識薄弱，擅自違章操作。未經(jīng)逐級審批，未進行有毒有害氣體檢測冒險進行下井作業(yè)，并在發(fā)生事故后盲目施救。

　　3、中建四局建設(shè)發(fā)展有限公司，未按合同約定和公司要求將溯源排查業(yè)務分包事項報請發(fā)包單位書面同意，同時未將各分包單位及外聘人員納入單位統(tǒng)一有效管理，對進行有限空間作業(yè)的一線班組安全教育培訓不到位，對溯源排查業(yè)務施工作業(yè)全過程安全管理落實不好。

　　4、上海申環(huán)環(huán)境工程有限公司，履行漁港EPC項目溯源排查業(yè)務承包人安全責任不到位，未將溯源排查施工參建單位及外聘人員納入單位統(tǒng)一有效管理，未嚴格按照《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》制定施工方案，明確監(jiān)護人員，并及時發(fā)現(xiàn)下井作業(yè)人員違章作業(yè)行為，同時在業(yè)務運行過程中，偏重于內(nèi)業(yè)工作，在外業(yè)施工任務分包給上海葉鵬市政建設(shè)工程有限公司后未全過程做好現(xiàn)場檢查和旁站。

　　5、湖北中南市政工程監(jiān)理有限公司，合誠工程咨詢集團股份有限公司，履行漁港EPC項目各階段全過程的監(jiān)理服務不到位，未及時發(fā)現(xiàn)承包人違規(guī)分包問題，未認真督促施工單位有效強化一線作業(yè)員工的安全管理并認真組織有限空間作業(yè)人員安全培訓。

　　6、廈門湖里建發(fā)城建集團有限公司，履行漁港EPC項目代建單位安全責任不到位，未嚴格對照《危險性較大的分部分項工程安全管理規(guī)定》（住建部37號令）和代建合同要求，對項目安全文明施工進行全方位的監(jiān)督檢查，未及時發(fā)現(xiàn)施工單位重大安全管理問題。

　　7、湖里區(qū)市政園林局，履行漁港EPC項目建設(shè)單位安全責任不到位，對項目運行的總體安全監(jiān)管不力，未督促相關(guān)參建單位強化全過程、全方位的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查。

　　四、事故性質(zhì)

　　經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定，“7·21”亡人事故是生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)責任不落實、安全管理和安全教育不到位、現(xiàn)場施工人員違章冒險作業(yè)造成的一起一般生產(chǎn)安全責任事故。