2019年11月7日8時58分左右，***鋼板有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。 事故調(diào)查組按照“四不放過”的原則，對事故當事人及事故相關(guān)人員進行調(diào)查取證，并對事發(fā)地點進行了實地勘查。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議，同時提出了防范和整改措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下： 2018年12月23日，**鋼板公司與**修理廠簽訂《承攬合同》，**修理廠承攬**鋼板公司熱卷板二車間卷取區(qū)域機械設(shè)備維護，費用結(jié)算按照實際執(zhí)行量*1.318元/噸計算。雙方簽訂了《外包項目安全生產(chǎn)承包協(xié)議書》。（二）與檢維修作業(yè)相關(guān)的規(guī)定 1.《檢維修與施工作業(yè)安全管理制度》中規(guī)定協(xié)作單位負責(zé)檢修的，由總（分）廠區(qū)域負責(zé)人對協(xié)作單位現(xiàn)場負責(zé)人落實安全告知，再由協(xié)作單位負責(zé)人對檢修施工人員現(xiàn)場安全交底，并落實現(xiàn)場安全監(jiān)護，總（分）廠負責(zé)現(xiàn)場安全監(jiān)管、督查；臨時性故障檢修必須先到崗位填寫《臨時性故障檢修跟蹤表》，區(qū)域負責(zé)人（班長）現(xiàn)場協(xié)調(diào)、指揮。 2.《助卷輥檢修安全操作規(guī)程》中規(guī)定作業(yè)前作業(yè)人員掛牌簽到，并由操作工將現(xiàn)場操作箱打到就地，作業(yè)人員將需檢修的助卷輥的夾送輥后活門插上安全銷；助卷輥作業(yè)現(xiàn)場必須有專人監(jiān)護，相互聯(lián)系。 3.《檢修掛牌制度》中規(guī)定現(xiàn)場生產(chǎn)結(jié)束后，檢修人員先根據(jù)檢修項目的要求通知操作工將需動的設(shè)備都先動到檢修位置，并插上安全銷；動力源切斷后，操作工方可讓檢修人員進行掛牌，并填寫《檢修、檢查安全確認表》，要寫清檢修項目名稱、地點、開始時間、責(zé)任人，并且操作工簽字確認后方可進行檢修，掛牌時要秉持“一人一牌，并且得本人自己來掛牌”的原則。 卷曲機操作有自動和手動兩種模式。在自動模式下，系統(tǒng)會識別下一道工序是否完成，如未完成，便停止該工序操作。而在手動模式下可人工進行卸卷操作，不影響生產(chǎn)進度。根據(jù)運行參數(shù)，手動操作情況下，從卸卷小車移出到助卷輥回收，一般間隔時間在15-25秒左右，自動模式，間隔時間固定43秒左右，事發(fā)時，卷取機已切換至手動模式，從卸卷小車移出到助卷輥回收，時間間隔近63秒。 調(diào)閱卷取區(qū)域設(shè)備運行后臺記錄曲線，發(fā)現(xiàn)每塊鋼板卷完或即將卷完時，卷曲機操作模式總是從自動切換至手動。根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查及詢問相關(guān)人員，這樣操作主要是因為卸卷小車橫移激光測距儀不時會受到現(xiàn)場環(huán)境影響出現(xiàn)誤報，導(dǎo)致卷取機不能進行下一塊鋼板的卷取，為了避免這種情況，卸卷時一般都將操作模式切至手動，確認卸卷小車移出后，手動操作卷取機準備按鈕（這會導(dǎo)致助卷輥回收），進行下一次卷取。 **鋼板公司熱卷板二車間2#卷取機助卷輥萬向軸與支撐箱之間。 事故現(xiàn)場位于**鋼板公司熱卷板二車間2#卷取機助卷輥萬向軸與支撐箱之間。助卷輥直徑16.8厘米，助卷輥與助卷臂連接，并呈收攏狀態(tài)，助卷輥與支撐箱之間的縫隙寬約10厘米，助卷輥下部1米處有一不規(guī)則臺階面，助卷輥北側(cè)64厘米為助卷臂軸承座，在該軸承座上部南側(cè)相距20厘米分別有一個螺栓，往下30厘米西側(cè)有一根安全銷插在固定的孔內(nèi)，再往西3米處為隔離護欄，在隔離護欄北側(cè)有一柵欄門。 2019年11月7日0時左右，**鋼板公司鉗工張某銳點檢發(fā)現(xiàn)2#卷取機助卷臂和助卷輥軸承座的螺栓松動，后將2#卷取機助卷輥軸承座螺栓松動的問題寫到TPM看板上。并在7時30分左右，在6CS操作室將2#卷取機的助卷臂和助卷輥軸承座的螺栓松動的情況向**修理廠李某兵（2#卷取機機長）進行了反映。 7時45分左右，李某兵在熱卷二車間卷取區(qū)域班前會上向二車間設(shè)備副主任左某軍匯報，說夜班點檢人員發(fā)現(xiàn)2#卷取機助卷臂軸承座的螺栓松動需緊固，在得到左某軍同意后，李某兵便在會上安排鉗工朱某振、樊某某利用上午軋機換輥時間（約10分鐘）對螺栓進行緊固。班前會后，樊某某將個人檢修牌交給朱某振讓他一起掛牌，朱某振后來到6CS卷取機操作室掛牌、登記，并對**鋼板公司操作工張某存說“2#機要檢修，要打就地（手動）”，接著便把自己跟樊某某的檢修牌留在操作臺上，同時在《檢修、檢查安全確認表》上填寫了“2-2助卷臂螺栓緊固”，簽上自己和樊某某的名字。 8時55分左右，樊某某取完工具到達卷取機隔離護欄外，等候檢修。8時57分左右，朱某振也到達2#卷取機隔離護欄外，與樊某某匯合，此時，卷取機剛好卷完最后一塊鋼板，樊某某先進入卷取機隔離護欄內(nèi)準備檢修。8時57分51秒，卸卷小車開始外移，兩人開始確認檢修點位，朱某振使用手電筒確認了需緊固的螺栓位置后，樊某某便跨過2#助卷輥萬向軸準備緊固螺栓，朱某振當時還未將安全銷插入助卷輥后活門。 8時58分54秒左右，2#卷取機操作工張某存將卷曲機操作模式從自動切換至手動，并手動操作2#助卷輥閉合回收，將正準備緊固螺栓的樊某某夾在助卷輥萬向軸與支撐箱之間。事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員緊急組織搶救，將其送往醫(yī)院，后搶救無效死亡。 事故造成1人死亡，死者：樊某某，男，1979年12月出生，本市現(xiàn)代農(nóng)業(yè)示范園區(qū)人，鉗工，直接經(jīng)濟損失：120萬元。 樊某某在緊固2#卷取機助卷臂軸承座螺栓作業(yè)時，未確認是否采取相應(yīng)安全措施的情況下，進入助卷輥萬向軸與支撐箱之間，郭某存將卷曲機操作模式從自動切換至手動，在未對2#卷取機現(xiàn)場情況進行確認的情況下，手動操作助卷輥回收，致使樊某某被助卷輥萬向軸擠壓，導(dǎo)致事故的發(fā)生。 1.**鋼板公司，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，員工違反檢修掛牌制度和卷取安全操作規(guī)程進行作業(yè)；作業(yè)前未對外來作業(yè)人員進行安全技術(shù)交底；對外來單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位；對作業(yè)現(xiàn)場隱患排查治理工作不到位，未制止**修理廠檢維修作業(yè)人員屢次違規(guī)進入危險區(qū)域作業(yè)。 2.**修理廠，未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制、操作規(guī)程，未健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度；對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，作業(yè)前對相關(guān)作業(yè)人員的安全技術(shù)交底無針對性，員工安全意識淡??；對檢修作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位；隱患排查治理工作開展不到位，未制止作業(yè)人員屢次違規(guī)進入危險區(qū)域作業(yè)。經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定，**鋼板公司“11·7”機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議 1.**鋼板公司熱卷板二車間卷取操作工張某存，將卷曲機操作模式從自動切換至手動后，在未對2#卷取機現(xiàn)場情況進行確認的情況下，手動操作助卷輥回收，致使樊某某被助卷輥萬向軸擠壓，導(dǎo)致事故的發(fā)生。張某存對該事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，建議公安機關(guān)對張某存依法立案偵查。 2.**修理廠2#卷取機機長李某兵，違反檢維修作業(yè)相關(guān)安全管理規(guī)定，未先到崗位填寫《臨時性故障檢修跟蹤表》，直接安排樊某某和朱某振進行2#卷取機助卷臂軸承座螺栓緊固作業(yè)；作業(yè)前未對相關(guān)安全措施的落實情況進行確認；未安排人員進行現(xiàn)場監(jiān)護，對作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位。李某兵該事故的發(fā)生負有直接管理責(zé)任，建議公安機關(guān)對李某兵依法立案偵查。
