2019年4月21日16時50分左右，位于昆山高新區(qū)的城北中心小學(xué)西校區(qū)建設(shè)項目建筑工地發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡、1人受傷。　

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）規(guī)定，昆山市人民政府授權(quán)昆山市應(yīng)急管理局成立了昆山高新區(qū)城北中心小學(xué)西校區(qū)建設(shè)項目“4.21”物體打擊事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組），由市應(yīng)急管理局局長任組長，市住建局副局長、昆山高新區(qū)規(guī)建局副局長、市應(yīng)急管理局副局長任副組長，組員為市紀(jì)委監(jiān)委、市公安局、市住建局、市應(yīng)急管理局、市總工會、昆山高新區(qū)規(guī)建局相關(guān)人員，邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則，事故調(diào)查組通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

1.施工單位基本情況：江蘇凱翔建設(shè)集團(tuán)有限公司（原名江蘇凱翔環(huán)境建設(shè)有限公司，于2019年2月28日更名）是一家有限責(zé)任公司，注冊地址：昆山開發(fā)區(qū)黃河南路323號新鼎岸商務(wù)大廈1403室，法定代表人：徐大文，經(jīng)營范圍：房屋建設(shè)工程、市政公用工程、市政養(yǎng)護(hù)工程、城市及道路照明工程、建筑幕墻工程、金屬門窗工程等，安全生產(chǎn)許可證編號：（蘇）JZ安許證字[2010]053024。

2.混凝土供貨單位基本情況：昆山市天達(dá)商品混凝土有限公司是一家有限責(zé)任公司（臺港澳與境內(nèi)合資），注冊地址：江蘇省昆山開發(fā)區(qū)東區(qū)港池二期東側(cè)，法定代表人：陳明華，經(jīng)營范圍：商品混凝土生產(chǎn)、銷售；道路普通貨物運(yùn)輸，貨物專用運(yùn)輸（罐式）。

（二）項目情況

工程名稱：城北中心小學(xué)西校區(qū)新建工程項目

建設(shè)單位：昆山市玉山鎮(zhèn)人民政府

施工單位：江蘇凱翔建設(shè)集團(tuán)有限公司

監(jiān)理單位：昆山市大恒工程管理咨詢有限公司

混凝土公司：昆山市天達(dá)商品混凝土有限公司

工程地點(diǎn)：昆山市虹橋路與花園路交界處

項目副經(jīng)理、現(xiàn)場負(fù)責(zé)人：吳燕青

建設(shè)單位代建負(fù)責(zé)人：盧林鋒

項目總監(jiān)：周紅兵

2018年6月30日，江蘇凱翔環(huán)境建設(shè)有限公司與昆山市天達(dá)商品混凝土有限公司簽訂了《昆山市混凝土購銷合同》，約定由昆山市天達(dá)商品混凝土有限公司提供該項目所需的混凝土。

（三）現(xiàn)場勘查情況

1．江蘇凱翔建設(shè)集團(tuán)有限公司兩名工人基本情況及工作位置

2.支腿斷裂原因

為了查明混凝土泵車支腿斷裂的直接原因，事故調(diào)查組依法委托上海市建筑科學(xué)研究院進(jìn)行了技術(shù)分析。2019年4月23日和24日，在市公安局、應(yīng)急局、工程參建各方和泵車生產(chǎn)廠家三一重工的共同見證下，市住建局組織對事故泵車進(jìn)行了現(xiàn)場拆解，同時邀請上海市建筑科學(xué)研究院專家對拆解過程進(jìn)行指導(dǎo)并對泵車斷口、裂痕等進(jìn)行詳細(xì)的現(xiàn)場探勘和技術(shù)分析，整個拆解過程全程錄像。

根據(jù)上海市建筑科學(xué)研究院出具的《昆山市混凝土泵車側(cè)翻事故技術(shù)分析報告》，結(jié)論為：事故泵車經(jīng)長期使用，右前支腿收納臂腔相關(guān)角焊縫出現(xiàn)明顯疲勞損傷，事故作業(yè)時右前支腿受力較大，使得角焊縫發(fā)生斷裂，引發(fā)支腿垮塌、整車側(cè)傾及臂架墜落，是本次事故的直接技術(shù)原因。

3.技術(shù)分析

1．陳光俊在澆筑混凝土的過程中用手扶出料管，違反了江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳印發(fā)的《省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳關(guān)于加強(qiáng)施工現(xiàn)場混凝土運(yùn)輸和泵送安全管理的通知》（蘇建質(zhì)安〔2013〕102號）文件相關(guān)規(guī)定。根據(jù)規(guī)定：泵送混凝土?xí)r，導(dǎo)管兩側(cè)1米范圍內(nèi)，導(dǎo)管出料口正前方30米內(nèi)不得站人，以防導(dǎo)管傷人。王敬元操作混凝土振搗泵，距離臂架和出料管較近。

2．經(jīng)調(diào)查，施工單位盡管經(jīng)常對工人進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，作業(yè)前進(jìn)行安全交底，但當(dāng)天混凝土澆筑前，并沒有就作業(yè)人員的站立位置、防止出料管可能傷人進(jìn)行針對性的交底。

二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

2019年4月21日16時50分左右，昆山市虹橋路與花園路口的城北中心小學(xué)西校區(qū)新建工程項目施工現(xiàn)場，江蘇凱翔建設(shè)集團(tuán)有限公司項目部作業(yè)人員和昆山天達(dá)商品混凝土有限公司泵車操作人員，一起使用混凝土泵車進(jìn)行行政樓二層樓面連廊位置的澆筑作業(yè)?；炷帘密囉仪皞?cè)支腿突然斷裂，導(dǎo)致泵車臂架砸中正在進(jìn)行混凝土澆筑工作的工人陳光俊和王敬元二人，陳光俊經(jīng)搶救無效死亡，王敬元受傷。

三、監(jiān)管履職情況

截至2019年4月21日，昆山市建筑安全監(jiān)督站共對該項目檢查7次，簽發(fā)了限期整改通知書2份，共發(fā)現(xiàn)11條安全隱患，經(jīng)復(fù)查均按時整改完成。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（1）事故中傷亡人員

死亡人員：陳光俊，男，47歲，安徽舒城人，身份證號碼：342425*********251。

受傷人員：王敬元，男，56歲，安徽舒城人，身份證號碼：342425*********519。

（2）直接經(jīng)濟(jì)損失

該起事故的善后賠償為140萬元（包括喪葬費(fèi)用、一次性工亡補(bǔ)助、直系親屬撫恤費(fèi)等）。受傷人員治療費(fèi)用為44.5萬元。

該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為184.5萬元。

五、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因

昆山市天達(dá)商品混凝土有限公司，提供的泵車不能滿足正常的施工安全需要，混凝土泵車右前支腿突然斷裂，導(dǎo)致泵車整體傾斜，施工作業(yè)人員陳光俊手扶出料管，王敬元站立位置距離大臂和出料管口較近，泵車傾斜后臂架和出料軟管擊中陳光俊和王敬元。

（二）間接原因

1．昆山市天達(dá)商品混凝土有限公司主要負(fù)責(zé)人陳明華，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對泵車作業(yè)澆筑現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)督檢查，未消除作業(yè)過程中存在的事故隱患。

2．昆山市天達(dá)商品混凝土有限公司管理人員陳惠元，對泵車管理不到位，與泵車使用過程中支腿斷裂存在一定關(guān)系。

3．江蘇凱翔建設(shè)集團(tuán)有限公司，盡管已經(jīng)對工人進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，作業(yè)前進(jìn)行安全交底，但當(dāng)天混凝土澆筑前，并沒有就作業(yè)人員的站立位置、防止出料管可能傷人等進(jìn)行針對性的安全技術(shù)交底。

4．江蘇凱翔建設(shè)集團(tuán)有限公司項目經(jīng)理楊曉鴻，未組織有針對性的安全交底，安全員王金所安全巡視檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)混凝土澆筑作業(yè)工人站立位置錯誤。

5．江蘇凱翔建設(shè)集團(tuán)有限公司主要負(fù)責(zé)人徐大文，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對泵車作業(yè)澆筑現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)督檢查，未消除作業(yè)過程中存在的事故隱患。

6．昆山市大恒工程管理咨詢有限公司，作為項目監(jiān)理單位，安全巡視檢查不到位，未能有效履行監(jiān)理單位安全管理職責(zé)。

7．昆山市大恒工程管理咨詢有限公司總監(jiān)周紅兵，對施工現(xiàn)場安全檢查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止混凝土澆筑作業(yè)工人站立位置錯誤。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，昆山高新區(qū)城北中心小學(xué)西校區(qū)建設(shè)項目“4.21”物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任分析和對責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議

（一）責(zé)任單位

1．昆山市天達(dá)商品混凝土有限公司，提供的泵車不能滿足正常的施工安全需要，混凝土泵車右前支腿突然斷裂，導(dǎo)致泵車整體傾斜，出料管砸中混凝土澆筑工人，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對昆山市天達(dá)商品混凝土有限公司處罰款25萬元的行政處罰。建議昆山市住建局對昆山市天達(dá)商品混凝土有限公司進(jìn)行全市通報批評并取消三年內(nèi)評優(yōu)資格的處理。

2. 江蘇凱翔建設(shè)集團(tuán)有限公司，盡管已經(jīng)對工人進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，作業(yè)前進(jìn)行安全交底，但當(dāng)天混凝土澆筑前，并沒有就作業(yè)人員的站立位置、防止出料管可能傷人等進(jìn)行針對性的安全技術(shù)交底，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對江蘇凱翔建設(shè)集團(tuán)有限公司處罰款21萬元的行政處罰。建議昆山市住建局對江蘇凱翔建設(shè)集團(tuán)有限公司進(jìn)行全市通報批評的處理。

3．昆山市大恒工程管理咨詢有限公司，作為項目監(jiān)理單位，安全巡視檢查不到位，未能有效履行監(jiān)理單位安全管理職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市住建局對昆山市大恒工程管理咨詢有限公司進(jìn)行全市通報批評的處理。

（二）責(zé)任人

4. 施工作業(yè)人員對危險因素辨識不清，陳光俊手扶出料管，王敬元站立位置距離出料管口較近，違反江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳印發(fā)的《省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳關(guān)于加強(qiáng)施工現(xiàn)場混凝土運(yùn)輸和泵送安全管理的通知》（蘇建質(zhì)安〔2013〕102號）文件相關(guān)規(guī)定，導(dǎo)致被出料管砸中，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于陳光俊在事故中死亡，王敬元重傷，建議不追究相應(yīng)責(zé)任。

5. 陳明華，昆山市天達(dá)商品混凝土有限公司主要負(fù)責(zé)人，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對泵車作業(yè)澆筑現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)督檢查，未消除作業(yè)過程中存在的事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對陳明華處罰款2018年年收入30%的行政處罰。

6. 陳惠元，昆山市天達(dá)商品混凝土有限公司管理人員，對泵車管理不到位，與泵車使用過程中支腿斷裂存在一定關(guān)系，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市住建局對陳惠元進(jìn)行全市通報批評的處理。

7．楊曉鴻，施工單位江蘇凱翔建設(shè)集團(tuán)有限公司項目經(jīng)理，未組織有針對性的安全交底，王金所，項目安全員，安全巡視檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)混凝土澆筑作業(yè)工人站立位置錯誤，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市住建局對楊曉鴻、王金所進(jìn)行全市通報批評的處理。

8．徐大文，江蘇凱翔建設(shè)集團(tuán)有限公司主要負(fù)責(zé)人，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對泵車作業(yè)澆筑現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)督檢查，未消除作業(yè)過程中存在的事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對徐大文處罰款2018年年收入30%的行政處罰。

9．周紅兵，昆山市大恒工程管理咨詢有限公司總監(jiān)，對施工現(xiàn)場安全檢查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止混凝土澆筑作業(yè)工人站立位置錯誤，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市住建局對周紅兵進(jìn)行全市通報批評的處理。

七、事故整改和防范措施建議

（一）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。昆山市天達(dá)商品混凝土有限公司、江蘇凱翔建設(shè)集團(tuán)有限公司要全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，深刻吸取事故教訓(xùn)，開展全員的事故警示教育工作。昆山市天達(dá)商品混凝土有限公司要對所屬的混凝土泵車進(jìn)行檢查，防止類似事故發(fā)生。江蘇凱翔建設(shè)集團(tuán)有限公司要對現(xiàn)場作業(yè)人員進(jìn)行針對性的安全交底，確保作業(yè)人員掌握必需的安全操作技能及方法。

（二）做好事故警示教育工作。昆山市住建局、昆山高新區(qū)規(guī)建局要將此次事故通報給我市各在建項目，督促各建設(shè)、施工、監(jiān)理單位嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，督促各建設(shè)、施工、監(jiān)理單位舉一反三，自省自警，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場的隱患排查治理和安全管理，防止類似事故的發(fā)生。昆山市住建局、昆山高新區(qū)規(guī)建局要舉一反三，加強(qiáng)建筑施工的監(jiān)督檢查，依法嚴(yán)肅查處發(fā)現(xiàn)的各類違法違規(guī)行為，及時消除事故隱患。