2020 年6 月16 日，按照吉林某公司檢修周計(jì)劃安排，外委單位辦理“2 號(hào)爐2 號(hào)磨煤機(jī)內(nèi)部檢查維護(hù)工作”工作票（工作票號(hào)：RJ-02-200102141），工作負(fù)責(zé)人為外委單位劉某某，工作班成員共3 人。檢查維護(hù)時(shí)發(fā)現(xiàn)2 號(hào)磨輥骨架油封處漏油，磨輥盤車不動(dòng)，需對(duì)磨輥進(jìn)行檢修。6 月16 日20 時(shí)18 分終結(jié)該工作票，重新辦理了“2 號(hào)爐2 號(hào)磨煤機(jī)磨輥檢修”工作票（工作票號(hào)：RJ-02-200102144），工作負(fù)責(zé)人為外委單位劉某某，工作班成員3 人。

       6 月17 日開(kāi)工后，因工作需要，外委單位又增派5 名人員加入工作組，其中王某（死者）等3 名作業(yè)人員臨時(shí)從外地調(diào)入。工作組將2 號(hào)磨輥拆下吊運(yùn)至磨煤機(jī)外部零米地面，拆解檢查發(fā)現(xiàn)磨輥骨架油封磨損，隨后對(duì)磨輥內(nèi)部軸承進(jìn)行放油（潤(rùn)滑油型號(hào)：FUCHS CF-B680），放油后采用工業(yè)通用清洗劑（清洗劑型號(hào)：Q11-25）對(duì)軸承室進(jìn)行清洗。6 月17 日21 時(shí)，清洗結(jié)束，工作組撤離現(xiàn)場(chǎng)，結(jié)束當(dāng)天工作。

       6 月18 日07 時(shí)，工作組更換了潤(rùn)滑油密封膠圈，對(duì)磨輥軸承室進(jìn)行回裝，9 時(shí)50 分，回裝完畢。王某擅自利用現(xiàn)場(chǎng)氧氣瓶通過(guò)減壓閥和橡膠管對(duì)磨輥軸承室進(jìn)行氣密性試驗(yàn)。10 時(shí)00 分，在充氣過(guò)程中磨輥軸承室發(fā)生爆炸，潤(rùn)滑油密封圈壓片炸裂飛出擊中王某頭部和右手部，致其倒地。王某于11 時(shí)經(jīng)120 急救醫(yī)務(wù)人員鑒定無(wú)生命體征

在采用氧氣瓶對(duì)磨輥軸承室進(jìn)行氣密性試驗(yàn)時(shí)，高壓氧氣與磨輥軸承室內(nèi)殘存的潤(rùn)滑油及清洗劑的揮發(fā)氣體形成爆炸性混合物，混合物高速氣流與磨輥軸承室內(nèi)壁摩擦產(chǎn)生靜電火花，滿足了混合物爆炸條件，發(fā)生爆炸，潤(rùn)滑油密封圈壓片炸裂飛出擊中王某頭部和右手部。

（1）作業(yè)人員王某嚴(yán)重違章，未執(zhí)行《吉林某公司鍋爐檢修工藝規(guī)程》第125 頁(yè)22 條C“用壓縮氣體（氮?dú)猓z查磨輥的密封性能”的規(guī)定，采用具有危險(xiǎn)性的氧氣進(jìn)行氣密性試驗(yàn)。

（2）工作票三種人未依規(guī)履職盡責(zé)，工作票簽發(fā)人陸某某未能嚴(yán)格審核工作票安全措施，未發(fā)現(xiàn)作業(yè)安全措施票所列的危險(xiǎn)分析不全面。工作負(fù)責(zé)人劉某某填寫作業(yè)安全措施票危險(xiǎn)分析不全面；未能履行“工作中，督促、指導(dǎo)和檢查全體工作班成員是否遵照?qǐng)?zhí)行現(xiàn)場(chǎng)安全措施和技術(shù)措施”的職責(zé)。

（3）作業(yè)負(fù)責(zé)人劉某某沒(méi)有切實(shí)履行監(jiān)護(hù)責(zé)任，事故發(fā)生時(shí)站在幾米外整理工具；吉林某公司專業(yè)人員陸某某未在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)情況失察失管，沒(méi)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止違章行為。

1、修改品質(zhì)判斷邏輯功能塊（DQ）代碼，檢查其他庫(kù)文件和功能塊，條件允許時(shí)試驗(yàn)驗(yàn)證其功能。

2、在汽包水位自動(dòng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)邏輯回路中設(shè)置汽包水位、主汽流量信號(hào)異常情況下自動(dòng)退出功能，對(duì)其他MCS調(diào)節(jié)系統(tǒng)進(jìn)行相應(yīng)檢查及修改。

1.安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位。吉林某公司未能深刻吸取近期集團(tuán)公司外委單位人身事故教訓(xùn)，外委隊(duì)伍安全管理主體責(zé)任落實(shí)不到位。外委單位專業(yè)技術(shù)人員配備不足，管理力量薄弱，臨時(shí)調(diào)配人員擔(dān)任工作實(shí)際負(fù)責(zé)人，安全生產(chǎn)責(zé)任不能有效落實(shí)到崗到人。

2.工作票管理不到位，工作票“三種人”未嚴(yán)格履行職責(zé)。“2 爐2 號(hào)磨煤機(jī)2 號(hào)磨輥檢修”工作票危險(xiǎn)因素分析不深入、不全面，未針對(duì)磨輥軸承室打壓工作環(huán)節(jié)組織開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)分析及制定有針對(duì)性的防控措施。暴露出工作票簽發(fā)人未能嚴(yán)格履行吉林某公司《工作票管理制度》第十七條規(guī)定的職責(zé)，審核工作票中安全措施和危險(xiǎn)點(diǎn)防范措施是否正確和完善；工作負(fù)責(zé)人未能嚴(yán)格履行吉林某公司《工作票管理制度》第十八條規(guī)定的職責(zé)，對(duì)作業(yè)安全措施票中危險(xiǎn)點(diǎn)分析的全面性、控制措施的正確性及有效落實(shí)負(fù)責(zé)。

3.外委人員入廠管理不到位。外委單位臨時(shí)調(diào)配的人員王某（死者）等3 人均不滿足吉林某公司《安全教育培訓(xùn)管理制度》第十三條“外來(lái)施工人員培訓(xùn)管理，新上崗的從業(yè)人員，崗前培訓(xùn)時(shí)間不得少于24 學(xué)時(shí)”的規(guī)定要求，存在入廠安全教育培訓(xùn)流于形式、安全培訓(xùn)試卷批閱不認(rèn)真的情況。暴露出吉林某公司維護(hù)部培訓(xùn)專責(zé)等人在日常對(duì)外委人員入廠安全教育把關(guān)不嚴(yán)。

4.現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)監(jiān)管不到位。6 月18 日07 時(shí)至10 時(shí)00 分，工作組作業(yè)期間，吉林某公司專責(zé)監(jiān)護(hù)人未在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)情況失察失管，沒(méi)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違章行為。現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管人員未嚴(yán)格執(zhí)行吉林某公司《外委隊(duì)伍安全管理十必須兩嚴(yán)格月度考核管理辦法》第三項(xiàng)，“建立工程項(xiàng)目單位及常駐外委隊(duì)伍包保聯(lián)系點(diǎn)，確定包保負(fù)責(zé)人，認(rèn)真落實(shí)安全環(huán)保職責(zé)”和“包保人員不在場(chǎng)，禁止外委單位班組進(jìn)行開(kāi)收工驗(yàn)收、關(guān)鍵施工節(jié)點(diǎn)檢查等作業(yè)”的規(guī)定。暴露出吉林某公司日常對(duì)外委隊(duì)伍現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)監(jiān)管不嚴(yán)。

5.人身安全風(fēng)險(xiǎn)分析預(yù)控不到位。外委單位參加“2 號(hào)爐2 號(hào)磨煤機(jī)磨輥檢修”的作業(yè)人員，在填寫人身安全風(fēng)險(xiǎn)分析預(yù)控本時(shí)，均沒(méi)有針對(duì)當(dāng)日進(jìn)行的作業(yè)，評(píng)估出爆炸、機(jī)械傷害、灼燙等風(fēng)險(xiǎn)。作業(yè)人員未嚴(yán)格執(zhí)行吉林某公司《員工人身安全風(fēng)險(xiǎn)分析預(yù)控本使用管理規(guī)定》第五條第7 項(xiàng)“確認(rèn)作業(yè)過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)的要求；吉林某公司檢修班長(zhǎng)未嚴(yán)格執(zhí)行第八條，班長(zhǎng)在檢查工作負(fù)責(zé)人及班組其他成員進(jìn)行人身安全風(fēng)險(xiǎn)分析預(yù)控后簽字確認(rèn)的規(guī)定。吉林某公司專責(zé)人員未嚴(yán)格執(zhí)行吉林某公司《外委隊(duì)伍安全管理十必須兩嚴(yán)格月度考核管理辦法》第三項(xiàng)，“必須有專人每天對(duì)人身安全風(fēng)險(xiǎn)分析預(yù)控本填寫情況進(jìn)行全面檢查”的規(guī)定。暴露出吉林某公司相關(guān)人員對(duì)人身安全風(fēng)險(xiǎn)分析預(yù)控工作日常檢查及指導(dǎo)不到位。

6.“十必須兩嚴(yán)格”規(guī)定貫徹執(zhí)行不到位。吉林某公司未嚴(yán)格執(zhí)行本單位《外委隊(duì)伍安全管理十必須兩嚴(yán)格月度考核管理辦法》第二項(xiàng)第1 條“嚴(yán)格執(zhí)行必須有專人在作業(yè)前對(duì)所有已辦理的工作票進(jìn)行全面審核，認(rèn)真落實(shí)公司兩票管理規(guī)定相關(guān)人員職責(zé)”的規(guī)定，對(duì)工作票中所列人員資質(zhì)把關(guān)不嚴(yán)?，F(xiàn)場(chǎng)專責(zé)監(jiān)護(hù)人未嚴(yán)格執(zhí)行吉林某公司《外委隊(duì)伍安全管理十必須兩嚴(yán)格月度考核管理辦法》第三項(xiàng)的規(guī)定，未對(duì)“2 號(hào)爐2 號(hào)磨煤機(jī)磨輥檢修”工作未進(jìn)行全過(guò)程監(jiān)管

1.開(kāi)展為期三個(gè)月的安全整頓活動(dòng)。吉林某公司要深刻吸取本次事故的教訓(xùn)，針對(duì)本次事故暴露的問(wèn)題，全面開(kāi)展排查，嚴(yán)肅整改，堵塞安全生產(chǎn)管理的漏洞。要成立以公司黨政一把手為組長(zhǎng)的“安全生產(chǎn)整頓活動(dòng)”領(lǐng)導(dǎo)小組，明確目標(biāo)，制定方案及措施，確?；顒?dòng)取得實(shí)效，迅速扭轉(zhuǎn)當(dāng)前不利的安全生產(chǎn)局面?；顒?dòng)結(jié)束要將整改工作情況報(bào)告報(bào)送東北公司。