（一）事故發(fā)生單位基本情況。

福鼎市金晟新材料有限公司，《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91350982MA2Y0N5T30，法定代表人：李將云，公司類型為有限責(zé)任公司，注冊(cè)資本50萬(wàn)元，公司住所為福建省寧德市福鼎市太姥山鎮(zhèn)文渡工業(yè)區(qū)文渡路2號(hào)，成立于2017年2月，經(jīng)營(yíng)范圍：泵閥、高金屬鑄造；模具鋼、板材、棒材、管材、帶材及法蘭生產(chǎn)、銷售。營(yíng)業(yè)執(zhí)照有效期至2037年2月20日。公司現(xiàn)有員工94人，2019年產(chǎn)值9926萬(wàn)元。

（二）相關(guān)人員的基本情況。

1.李玉歡，男，漢族，1998年11月27日出生，戶籍所在地：云南省宣威市熱水鎮(zhèn)得德村委會(huì)上得村94號(hào)，居民身份證號(hào)：53038119981127****，系福鼎市金晟新材料有限公司機(jī)修工，在本起事故中死亡。

2.李將云，男，漢族，1973年11月05日出生，戶籍所在地：浙江省溫州市龍灣區(qū)瑤溪鎮(zhèn)興南路10號(hào)，居民身份證號(hào)：33030319731105****，系福鼎市金晟新材料有限公司法定代表人、總經(jīng)理。

3.李啟者，男，漢族，1967年09月02日出生，戶籍所在地：浙江省溫州市鹿城區(qū)松臺(tái)街道鹿城路30號(hào)C座三樓，居民身份證號(hào)：33030219670902****，系福鼎市金晟新材料有限公司生產(chǎn)管理副總經(jīng)理。

4.張芋，女，漢族，1992年6月16日出生，戶籍所在地：河南省鄲城縣白馬鎮(zhèn)閆寨行政村劉小廟村026號(hào)，居民身份證號(hào)：41272619920616****，系福鼎市金晟新材料有限公司專職安全生產(chǎn)管理人員。

5.張孝景，男，漢族，1973年09月10日出生，戶籍所在地：浙江省溫州市龍灣區(qū)永中街道陡門街37弄12號(hào)，居民身份證號(hào)：33032119730910****，系福鼎市金晟新材料有限公司熔煉車間車間主任。

6.張東升，男，漢族，1969年12月26日出生，戶籍所在地：重慶市萬(wàn)州區(qū)白羊鎮(zhèn)石龍村2組6號(hào)，居民身份證號(hào)：51222119691226****，系福鼎市金晟新材料有限公司熔煉車間中頻爐爐長(zhǎng)。

（三）事故現(xiàn)場(chǎng)及周邊環(huán)境情況。

事故現(xiàn)場(chǎng)位于福鼎市金晟新材料有限公司熔煉車間，李玉歡燙傷在事故中頻爐（上海兆力電器制造有限公司制造，有節(jié)能感應(yīng)電爐《產(chǎn)品合格證》，產(chǎn)品型號(hào)：GW20-12000-0.25J，出廠編號(hào)：ZL10-176，生產(chǎn)日期：2011年1月，檢驗(yàn)日期：2011年1月18日，中頻爐爐襯被高溫鋼水穿透，感應(yīng)圈被燒壞，爐壁部位出現(xiàn)一個(gè)大約50公分長(zhǎng)、30公分寬的不規(guī)則破口）爐臺(tái)上，爐臺(tái)邊放著一把事故時(shí)的測(cè)溫槍，還燒壞了中頻爐測(cè)溫器的顯示器等設(shè)備設(shè)施。中頻爐周邊約10米范圍內(nèi)積滿一層厚厚的黑色顆粒大小不等的爐渣。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

2020年7月25日21時(shí)，福鼎市金晟新材料有限公司照常開(kāi)始上班（熔煉車間上班分為兩班倒，第一班為當(dāng)天21時(shí)到次日早上5時(shí)，第二班接班為早上5時(shí)到中午12時(shí)），當(dāng)班上料員工為米澤斌、蔡秀平、韓代啟三人，機(jī)修工為李玉歡，中頻爐操作工為張東升、朱幫福。開(kāi)爐前，爐長(zhǎng)張東升照常檢查中頻爐，在人員未進(jìn)入爐內(nèi)的情況下，采用電筒照射的形式，肉眼檢查，未發(fā)現(xiàn)任何異常。開(kāi)爐時(shí)，整個(gè)車間都可以聽(tīng)到中頻爐運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)“嗡嗡嗡”的正常震動(dòng)聲，中頻爐前兩爐鋼水正常熔煉，一爐一般兩個(gè)半小時(shí)，同時(shí)照常澆鑄。26日凌晨2點(diǎn)10分左右，中頻爐開(kāi)始熔煉第三爐鋼水。凌晨3點(diǎn)30分左右，爐長(zhǎng)張東升準(zhǔn)備測(cè)溫、取樣，就將中頻爐機(jī)拉停。當(dāng)中頻爐停止運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，上料員工米澤斌、蔡秀平、韓代啟三人聽(tīng)到的“嗡嗡嗡”的中頻爐震動(dòng)聲也停止了。就在張東升準(zhǔn)備測(cè)溫時(shí)發(fā)現(xiàn)測(cè)溫槍槍頭損壞需要更換，便讓朱幫福打個(gè)電話叫機(jī)修工李玉歡過(guò)來(lái)維修。凌晨3點(diǎn)35分左右，李玉歡身著常服（工作服），手提工作箱，上到中頻爐爐臺(tái)，查看了一下測(cè)溫槍的情況，就在中頻爐爐旁更換測(cè)溫槍槍頭，張東升與朱幫福則走到另一側(cè)的平臺(tái)上喝水休息，突然“嘭”的一聲巨響，周邊彌漫煙塵，無(wú)法辨析中頻爐爐臺(tái)情況，倆人怕?tīng)C到自己，就直接從另一側(cè)的樓梯逃下躲避。爐臺(tái)下方的上料員工米澤斌、蔡秀平、韓代啟三人也連忙跑出熔煉車間。此時(shí)身在車間辦公室的車間主任張孝景聽(tīng)到“嘭”的一聲異常聲響后立馬向發(fā)出聲響的中頻爐跑去，同時(shí)途中邊打電話給晚上休息的副總經(jīng)理李啟者說(shuō)：“中頻爐有異常聲響，趕快來(lái)現(xiàn)場(chǎng)查看下情況”。當(dāng)張孝景趕到中頻爐時(shí)，由于爐臺(tái)煙塵過(guò)大看不清現(xiàn)場(chǎng)狀況，大家不敢貿(mào)然上去，害怕中頻爐再次沖噴，便在熔煉車間隔壁的原料間等候，并通知其他人員撤離。大約凌晨3點(diǎn)50分，隨著煙塵沉降減少，李啟者、張孝景、朱幫福三人便跑上爐臺(tái)，發(fā)現(xiàn)李玉歡仰面躺在爐臺(tái)邊，衣物已經(jīng)燒毀，全身燙傷，李啟者與朱幫福當(dāng)即呼叫李玉歡數(shù)聲，李玉歡沒(méi)有任何反應(yīng)。此時(shí)車間主任張孝景立刻打電話通知公司員工施林燦駕車到熔煉車間門口等待，隨后張孝景電話通知了肖楓、李將云，并報(bào)告李玉歡被燙傷的事。凌晨4點(diǎn)左右，施林燦直接將皮卡車開(kāi)到熔煉車間內(nèi)中頻爐爐臺(tái)右側(cè)樓梯口等候，李啟者、朱幫福將李玉歡從中頻爐爐臺(tái)抬至車內(nèi)。在李將云的指示下，由施林燦與張孝景倆人開(kāi)車將傷者李玉歡送往溫州118解放軍醫(yī)院（燒傷專科醫(yī)院）治療。當(dāng)車子開(kāi)到蒼南高速出口時(shí)遇到高速封道，5點(diǎn)16分駛出蒼南高速出口，改走國(guó)道，后在平陽(yáng)上高速繼續(xù)開(kāi)往溫州，6點(diǎn)24分從溫州南高速出口下高速走市區(qū)道路，大約6點(diǎn)55分到達(dá)溫州118醫(yī)院。期間，福鼎市金晟新材料有限公司法定代表人李將云因其岳母出殯無(wú)法脫身，便安排身在溫州的三名工作人員在溫州118醫(yī)院等候，當(dāng)李玉歡抵達(dá)醫(yī)院時(shí)將其抬往急救室進(jìn)行搶救，7點(diǎn)10分，經(jīng)溫州118醫(yī)院醫(yī)生診斷確認(rèn)李玉歡已無(wú)生命跡象。

事故發(fā)生后，26日上午12點(diǎn)03分左右，福鼎市金晟新材料有限公司就向福鼎市公安部門報(bào)案，同時(shí)向福鼎工業(yè)園區(qū)管委會(huì)上報(bào)事故，福鼎工業(yè)園區(qū)管委會(huì)接到報(bào)告后，立即向福鼎市應(yīng)急管理局上報(bào)事故。福鼎市應(yīng)急管理局接報(bào)后第一時(shí)間向?qū)幍率袘?yīng)急管理局報(bào)告，同時(shí)上報(bào)政府辦、市委辦，通報(bào)給總工會(huì)、紀(jì)委監(jiān)委、法院、檢察院、公安局、人社局。公安110指揮中心接到報(bào)警后，立即指派福鼎市公安局太姥山邊防派出所派出干警趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查了解和做好保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)工作，并將現(xiàn)場(chǎng)人員帶至太姥山邊防派出所進(jìn)行詢問(wèn)調(diào)查。福鼎市應(yīng)急管理局也當(dāng)即派員趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行取證調(diào)查，同時(shí)福鼎工業(yè)園區(qū)、園區(qū)派出所立即組織開(kāi)展善后處置等工作。福鼎市金晟新材料有限公司成立以李將云為組長(zhǎng)，張孝景為副組長(zhǎng)的事故協(xié)調(diào)小組，做好死者家屬的慰問(wèn)和后勤保障工作，妥善處理死者的賠償工作。7月31日，福鼎市金晟新材料有限公司和李玉歡家屬就賠償相關(guān)事宜協(xié)商調(diào)解達(dá)成賠償協(xié)議，一次性賠償111.68萬(wàn)元，并簽訂了《人民調(diào)解協(xié)議書(shū)》。死者于8月3日在溫州市殯儀館火化，8月4日死者家屬將死者骨灰?guī)Щ乩霞野苍帷?/span>

事故應(yīng)急處置評(píng)估

本起事故應(yīng)急響應(yīng)及時(shí)，事故救援較為迅速，現(xiàn)場(chǎng)處置較為得當(dāng)，救援開(kāi)展有序，救援過(guò)程未發(fā)生次生衍生事故，無(wú)救援人員傷亡，事故應(yīng)急處置較好，主要不足在于企業(yè)未能在1小時(shí)內(nèi)及時(shí)向有關(guān)部門上報(bào)死亡事故信息，存在遲報(bào)情節(jié)。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣約120萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

福鼎市金晟新材料有限公司熔煉車間中頻爐爐襯的耐火材料局部存在缺陷，高溫鋼水穿透爐襯，燒壞了感應(yīng)圈，感應(yīng)圈內(nèi)的循環(huán)冷卻水沖出，與高溫鋼水相遇發(fā)生爆炸，爐內(nèi)高溫鋼水和高溫水蒸氣的混合物瞬間全部沖噴爐臺(tái)，燙傷了在中頻爐爐臺(tái)旁更換測(cè)溫槍槍頭的機(jī)修工李玉歡，致使其死亡，是造成本起事故的直接原因。

（二）間接原因

福鼎市金晟新材料有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。（1）未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，并加以落實(shí)到位；（2）未建立健全設(shè)備設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)制度，特別是沒(méi)有落實(shí)好對(duì)重要設(shè)備進(jìn)行重點(diǎn)維保；（3）未落實(shí)公司隱患排查治理制度，相關(guān)隱患排查工作流于形式，未嚴(yán)格按照操作規(guī)程規(guī)定使用相應(yīng)的測(cè)量?jī)x器對(duì)中頻爐開(kāi)展隱患排查工作，工作人員僅憑肉眼檢測(cè)判斷，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性、準(zhǔn)確性，未健全隱患排查治理檔案，部分隱患治理工作未形成閉環(huán)；（4）未落實(shí)公司安全教育培訓(xùn)管理制度，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，未制定符合公司實(shí)際的年度教育培訓(xùn)計(jì)劃，安全教育培訓(xùn)未發(fā)放培訓(xùn)教材，未進(jìn)行培訓(xùn)考核，培訓(xùn)內(nèi)容針對(duì)性不強(qiáng)，導(dǎo)致職工安全意識(shí)淡薄，工人安全素質(zhì)和操作技能不強(qiáng)，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不足。以上是造成本起事故的間接原因。

（三）事故的性質(zhì)

事故調(diào)查組認(rèn)定：福鼎市金晟新材料有限公司“7·26”一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，現(xiàn)對(duì)事故有關(guān)責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定及處理建議提出如下意見(jiàn)：

（一）有關(guān)單位責(zé)任的認(rèn)定及處理建議

福鼎市金晟新材料有限公司存在安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度流于形式，安全管理存在缺失，且未能及時(shí)報(bào)告死亡事故（遲報(bào)），對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有安全生產(chǎn)管理責(zé)任，建議由福鼎市應(yīng)急管理局依照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)其立案調(diào)查處理。

（二）有關(guān)人員責(zé)任的認(rèn)定及處理建議

●李玉歡，安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，違反測(cè)溫、維修作業(yè)安全管理規(guī)定進(jìn)行操作，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，依照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，建議免予追究其相關(guān)責(zé)任。

●李將云，履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)不到位，存在安全管理缺失，且未能及時(shí)報(bào)告死亡事故（遲報(bào)），對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有安全生產(chǎn)管理責(zé)任，建議由福鼎市應(yīng)急管理局依照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)其立案調(diào)查處理。

●李啟者，對(duì)自身安全生產(chǎn)職責(zé)認(rèn)識(shí)不到位，管生產(chǎn)不管安全，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由福鼎市金晟新材料有限公司依照公司安全管理相關(guān)規(guī)定予以處理。

●張芋，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展安全監(jiān)管工作，安全管理工作存在缺失，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有安全管理責(zé)任，建議由福鼎市金晟新材料有限公司依照公司安全管理相關(guān)規(guī)定予以處理。

●張孝景，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未監(jiān)督落實(shí)設(shè)備設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)工作和安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由福鼎市金晟新材料有限公司依照公司安全管理相關(guān)規(guī)定予以處理。

●張東升，履行安全生產(chǎn)崗位職責(zé)不到位，未嚴(yán)格按照操作規(guī)程規(guī)定檢查重要重點(diǎn)設(shè)備，檢查流于形式，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由福鼎市金晟新材料有限公司依照公司安全管理相關(guān)規(guī)定予以處理。

六、事故防范和整改措施建議

（一）福鼎市金晟新材料有限公司在此次事故中應(yīng)深刻吸取教訓(xùn)，按照我市大排查大整治工作方案的部署制定本公司的具體工作方案，開(kāi)展隱患排查整治工作，特別是對(duì)公司同型號(hào)、同規(guī)格、同類別的中頻爐和其他生產(chǎn)設(shè)備開(kāi)展重點(diǎn)排查，建立健全隱患排查整治檔案，確保隱患清、責(zé)任明，全力堵塞安全漏洞;制定、完善并實(shí)施本公司的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案，提升突發(fā)事件應(yīng)急處置能力；要強(qiáng)化安全生產(chǎn)主體責(zé)任，設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或配備符合要求的專職及兼職安全生產(chǎn)管理人員，狠抓安全生產(chǎn)崗位責(zé)任；嚴(yán)格落實(shí)設(shè)施設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)、安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、隱患排查治理等安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位安全操作規(guī)程，根據(jù)公司實(shí)際制定年度安全教育培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)對(duì)員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和考核力度，保證員工具備必要的安全知識(shí)并督促員工嚴(yán)格執(zhí)行崗位操作規(guī)程和有關(guān)的安全規(guī)章制度，確保生產(chǎn)安全。公司要健全生產(chǎn)安全事故報(bào)告制度，今后應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)事故報(bào)告相關(guān)規(guī)章制度，及時(shí)、主動(dòng)報(bào)告生產(chǎn)安全死亡事故。

（二）福鼎工業(yè)園區(qū)管委會(huì)一是應(yīng)按照《各領(lǐng)域安全生產(chǎn)大排查大整治》（鼎委辦明電【2020】9號(hào)）和《安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)》部署制定具體的實(shí)施方案，吸取此次事故的教訓(xùn)，舉一反三，找準(zhǔn)問(wèn)題結(jié)癥，通過(guò)再動(dòng)員，再部署，再落實(shí)，指導(dǎo)、督促轄區(qū)企業(yè)認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理工作，扎實(shí)糾正各類事故隱患，努力提升企業(yè)安全生產(chǎn)管理水平；二是按照“三個(gè)必須”(管業(yè)務(wù)必須管安全、管行業(yè)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全)的要求，對(duì)園區(qū)管轄企業(yè)分門分類分項(xiàng)進(jìn)行監(jiān)管，明確各部門職責(zé)，確保生產(chǎn)安全，避免此類生產(chǎn)安全事故再次發(fā)生，杜絕較大以上事故發(fā)生。