依據(jù)《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《自治區(qū)生產安全事故報告和調查處理實施辦法》（自治區(qū)人民政府主席令第196號）有關規(guī)定，鄯善縣人民政府成立了“4·24”事故調查組，縣應急管理局、公安局、人社局、紀委監(jiān)委、總工會、石材工業(yè)園區(qū)管委會等負責同志為成員，并邀請3名專家參與事故原因調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調查取證、查閱資料和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任單位、責任人員處理建議和防范措施。

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

鄯善恒昌鑄造有限公司。2007年7月18日注冊成立，營業(yè)執(zhí)照（注冊號）：652122050000052，公司類型為有限責任公司，企業(yè)法定代表人張希印，注冊地址為鄯善石材工業(yè)園區(qū)礦產品加工區(qū)北側柯柯亞路，注冊資金668萬元，全部系張希印出資，屬個人獨資企業(yè)。該項目于2011年7月19日，通過吐魯番地區(qū)發(fā)改委備案，證號：吐地發(fā)改工經(jīng)[2011]007，于當月開工建設，2012年6月建成投產。2019年生產生鐵27.3萬噸，產值6.3億元。勞動定員280人。經(jīng)營范圍：生鐵、鑄鐵、焦炭生產、加工銷售。

（二）1^#高爐基本情況

2012年6月，鄯善恒昌鑄造有限公司1^#高爐建成投產。爐高35.2m，共分8層，其中第6、7、8三層的東、南、北三面用彩板封閉，西面為高爐上料斜橋，未做封閉。事故發(fā)生地點位于1^#高爐第7層平臺布料器東側和北側，該層平臺入口位于西側，入口斜鋼梯傾角60°，頂板為鋼結構框架上鋪鋼板，平臺長、寬各8m。事發(fā)后在現(xiàn)場觀察到平臺地面及設備四周均有較厚的積灰（約20-30mm），地面雜亂無章的擺放著電線、鐵件料頭、鋼板料頭、廢油漆桶、移動風機、新的布料器聯(lián)軸器總成橫放在東側地面上。爐喉管上段大料鐘受料斗直徑1400mm，底部約有800mm的孔洞未防護，可以看到6層的設施。布料器底周邊與大料斗上周邊接合面有100mm外殼被割除露有3-5mm的縫隙，局部用直鋼尺可插入700mm。在小料鐘與大料鐘之間安裝有φ219均壓放散管，出口翻板（放散閥）設置在爐頂平臺以上1500mm，銹蝕嚴重，無法開啟。

（三）安全管理機構設置及運行情況

鄯善恒昌鑄造有限公司于2019年3月22日成立了安全生產委員會，設主任1名，副主任2名，成員6名。2020年3月23日公司進行人員調整，決定董慎波任公司總經(jīng)理并履行安全生產委員會主任職責，侯向陽任副總經(jīng)理主管生產，張勇任副總經(jīng)理主管安全；公司內設安全科，安全科科長趙守孝，副科長張紅星；下設車間主任5名：高爐車間主任杜建偉，維修車間主任蓋賢輝，燒結車間主任楊紅柱，發(fā)電車間主任曲紅，化驗室主任常翠琴。

公司安全生產會議分為公司級和廠級兩級會議，其中：公司級安全生產例會，每周一、三、五上午8點30分在公司會議室召開公司例會，由總經(jīng)理董慎波主持召開，安委會全體成員參加；廠級安全生產調度會，每天早上8點整在生產副總經(jīng)理兼廠長侯向陽辦公室召開，由侯向陽主持，公司安全科、各車間負責人全部參加。

（四）事故發(fā)生前安全檢查情況

2020年1月15日，吐魯番市、縣分管安全生產領導及縣應急管理局、縣石材工業(yè)園區(qū)管委會對鄯善恒昌鑄造有限公司進行檢查發(fā)現(xiàn)安全隱患19條，責令企業(yè)停產整改。

2020年3月19日，鄯善恒昌鑄造有限公司向鄯善石材工業(yè)園區(qū)管委會、縣應急管理局提交復工申請報告。

2020年3月23日，鄯善縣應急管理局聯(lián)合鄯善石材工業(yè)園區(qū)管委會對鄯善恒昌鑄造有限公司開展復工復產驗收和安全生產執(zhí)法檢查，提出13條整改指令，責令其于4月10日前整改完成，要求鄯善恒昌鑄造有限公司整改完成后，向縣應急管理局提出復查申請。

2020年4月8日、4月13日，鄯善恒昌鑄造有限公司總經(jīng)理董慎波召開會議要求各部門、各車間于4月15日前全力以赴完成1^#高爐開爐前的準備工作。

2020年4月15日，鄯善恒昌鑄造有限公司總經(jīng)理董慎波決定4月17日9時至11時1^#高爐點火。

2020年4月16日，鄯善石材工業(yè)園區(qū)管委會、縣應急管理局聯(lián)合對鄯善恒昌鑄造有限公司進行安全生產執(zhí)法檢查(其中：2^#高爐正常生產，1^#高爐復產前檢維修)，提出了23條整改指令，其中：第1條：“2^#高爐爐頂、6#箱體煤氣泄露，2^#高爐區(qū)域煤氣超標達33ppm（安全值24ppm，）。”第14條：“企業(yè)現(xiàn)場作業(yè)(1^#高爐)未見檢維修作業(yè)票，動火作業(yè)、臨時用電作業(yè)、高處作業(yè)未見作業(yè)票。高處作業(yè)員工未佩戴安全帶，存在高處墜落風險?！钡?5條：“企業(yè)復產前未進行應急演練及安全教育?！币筵飞坪悴T造有限公司于2020年5月6日前完成整改，在整改完成，經(jīng)復查合格同意后方可進行生產，不得擅自復產。

2020年4月17日10時14分，鄯善恒昌鑄造有限公司總經(jīng)理董慎波在未得到鄯善石材工業(yè)園區(qū)管委會、縣應急管理局同意的情況下，擅自恢復生產，下達了點火指令。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2020年4月21日22時53分，維修車間主任蓋賢輝和維修班長張鵬、維修工張原生三人到1^#高爐7層布料器間更換減速器軸承，對布料器進行檢查時發(fā)現(xiàn)布料器聯(lián)軸器傳動軸無徑向位移。

4月22日4時左右，蓋賢輝、張鵬、史海良三人又上1^#高爐7層布料器間接通電源，發(fā)現(xiàn)布料器能旋轉但不能伸縮，蓋賢輝對張鵬、史海良說：“我白天準備傳動軸備件”，然后一行3人離開現(xiàn)場。蓋賢輝到高爐值班室給爐長杜建偉匯報，生產副總侯向陽和當班工長霍克信均在值班室。蓋賢輝說：“布料器能轉動，但傳動軸銹蝕嚴重，不伸縮，可臨時使用，天亮以后，我再安排備件”。爐長杜建偉當時沒有表態(tài)，生產副總侯向陽安排蓋賢輝回去休息。

4月22日10時左右，蓋賢輝去庫房查看有新的傳動軸總成，發(fā)現(xiàn)新總成比舊的略短，用2小時將傳動軸用DN80鋼管加長焊接改裝完成，放至維修房門口。

4月23日9時左右，蓋賢輝在維修辦公室寫了一張工作條，放在了辦公桌上。17時30分，維修班長張鵬來到機修班在辦公桌上看到了蓋賢輝留下的一張工作條，內容為：⑴留人員收拾擺放物品、清理雜物；⑵2^#爐1代冷板打壓；⑶鑄鐵機繼續(xù)；⑷1^#爐底淋雨制作完工；⑸布料器傳動軸更換。

4月24日7時30分，在1^#高爐維修室，維修班長張鵬根據(jù)工作條內容組織召開班前會，安排機修工龐寶峰、崔偉棟把新的傳動軸送到圓盤布料器旁，讓機修工史海良去1^#高爐值班室與值班工長霍克信溝通更換傳動軸事項，同時，強調了換布料器要把煤氣報警儀拿上，與卷揚、高爐值班室溝通好，在作業(yè)換道輥防止砸傷、燙傷、碰傷，氧氣瓶安全距離拉到5米以上等安全注意事項。

8時00分，卷揚機工張永玲和燕娜娜與上個班的董翠翠和李書琴進行交接班，卷揚機正常上料。

8時20分，機修工史海良來卷揚機室，告知張永玲今天要上高爐進行維修設備，張永玲說你要與值班室溝通好，史海良答應說可以，大概5-6分鐘后就離開卷揚機室。

8時23分，龐寶峰、崔偉棟把工具和傳動軸總成送到風口平臺處。

8時25分，史海良進入1^#高爐值班室，龐寶峰、崔偉棟也來到了值班室，逗留片刻離開。

8時32分，史海良在值班室梯口等到了張鵬，張鵬詢問傳動軸放好了沒有，史海良說放好了，但爐況不穩(wěn)。

9時左右，早班工長霍克信用固定電話通知張永玲和燕娜娜，今天1^#高爐上面有檢修，暫停上料。

9時10分，張鵬在1#爐臺下又碰到史海良確認溝通情況，史海良回答說：“已溝通好了?！?/span>

9時13分，史海良、崔偉棟、龐寶峰3人扛著傳動軸總成從1^#高爐風口平臺往上上。

9時15分3人上至5層平臺梯口。

9時25分，張鵬來到卷揚機房，給卷揚機工交待高爐上換布料機傳動軸，不要隨意操作。此時，霍克信也來到卷揚機房，確認爐溫300多度說：“爐頂溫度達到320度時要打料（向高爐內加料）。”說完霍克信就離開了卷揚機房。

9時27分，張鵬在卷揚機房用對講機給史海良喊話：“爐子溫度高，需要打料了，人注意躲避煤氣?！笔泛Ａ颊f好的。2分鐘后，當張鵬看卷揚機操作室高爐爐頂溫度顯示接近320℃時，就用對講機喊：“史海良，打料了，趕緊避開?！焙艚辛?、3遍，沒人應答。

9時29分，張鵬用手機給史海良撥打電話，未接通；

9時30分，霍克信在1^#高爐值班室聽到張鵬用對講機呼喊史良海，無應答，立即趕往1^#高爐7層平臺作業(yè)點，

9時31分，張鵬又用手機分別給史海良、崔偉棟撥打電話，仍未接通，遂即趕往1^#高爐7層平臺作業(yè)點。

9時33分02秒，白班工長劉永軍在1^#高爐值班室聽到史海良用對講機呼叫張鵬未回應（注：此時張鵬正趕往事發(fā)作業(yè)點途中未聽到）。

9時33分06秒劉永軍急忙拿起對講機呼叫史海良未回應(已煤氣中毒)，遂即帶人趕往1^#高爐7層平臺作業(yè)點。

9時34分左右，霍克信第一個趕到作業(yè)現(xiàn)場，看到3人已躺倒在地上，用手分別推搡三個人，均無反應，遂與緊隨其后上來的張鵬一起抬史海良（位于梯口附近），抬不動。此時，值長劉永軍也帶了幾個人上來，張鵬和劉永軍先將史海良抬至通風處，同時，其他人員也先后將龐寶峰、崔偉棟抬至通風處。

9時38分，張鵬打電話給蓋賢輝匯報有人煤氣中毒，需用車，蓋賢輝立即打電話通知趙文剛速開車到1^#高爐處。

9時50分，救援人員將三人抬至車上送往縣醫(yī)院救治，其中龐寶峰和崔偉棟兩人經(jīng)搶救無效死亡，史海良輕傷。

（二）應急救援及善后處置

接到事故報告后，縣分管領導第一時間帶領縣應急管理等相關部門主要負責同志趕赴事故現(xiàn)場，指揮開展應急救援、全力搶救傷員，并對發(fā)生事故的1^#高爐采取停爐休風措施，防范次生事故發(fā)生。同時要求迅速成立事故調查組，對該起事故原因情況進行調查，有序開展事故善后各項工作。

三、事故原因及事故性質

（一）直接原因

1^#高爐正常運行期間檢修，未采取休風措施，高爐爐頂均壓放散閥失效，檢修人員未佩戴防護用具，在無煤氣防護人員現(xiàn)場監(jiān)護的情況下，擅自進入一類煤氣作業(yè)場所違章作業(yè)，吸入了從布料器底周邊與大料斗上周邊接合面縫隙泄漏的煤氣中毒，造成2人死亡，1人輕傷。

（二）間接原因

1.鄯善恒昌鑄造有限公司存在拒不執(zhí)行監(jiān)察指令，擅自恢復生產。2020年4月16日，鄯善石材工業(yè)園區(qū)管委會、縣應急管理局聯(lián)合對鄯善恒昌鑄造有限公司開展執(zhí)法檢查時下發(fā)了23條整改指令，要求該企業(yè)限期整改，并將整改結果上報縣應急管理局，復查符合條件后，經(jīng)審批方可恢復生產。鄯善恒昌鑄造有限公司總經(jīng)理董慎波，在該企業(yè)未完成全面整改前提下，擅自下達恢復生產指令。

2.安全管理制度執(zhí)行不力，現(xiàn)場管理混亂。企業(yè)未落實特殊作業(yè)許可審批制度，對進入1^#高爐（一類煤氣區(qū)域）進行檢修未辦理作業(yè)許可票；未制定檢修方案，在煤氣區(qū)域作業(yè)未安排煤氣防護人員進行現(xiàn)場監(jiān)護；涉及高爐運行和檢修等多個部門聯(lián)合作業(yè)項目，部門之間未建立有效溝通機制，作業(yè)現(xiàn)場管理混亂無序，事故發(fā)生后又指揮混亂，施救不當，存在著引發(fā)次生事故的巨大風險。

3.未認真落實隱患排查治理工作。2019年10月，檢修人員對布料器底周邊與大料斗上周邊接合面100mm的外殼擅自割除，至事故發(fā)生長達6個多月的時間里，一直未采取任何措施消除隱患；對均壓放散管出口翻板長期處于關閉狀態(tài)未排查到位，致使下料時大小鐘之間的腔室壓力得不到釋放，煤氣從密封縫隙處溢出。

4．安全生產投入不足。1^#高爐投產至今，每年安全生產投入資金不足規(guī)定標準的五分之一，無法保證生產設備設施得到有效的維護、更換和保養(yǎng)；未按照設計使用年限對布料器里的料鐘與料斗進行更換，料鐘與料斗之間的接觸面超期運轉磨損致使煤氣外泄。

5．安全教育培訓不到位。未開展復產前安全教育培訓工作，對龐寶峰、崔偉棟等轉崗人員工未按規(guī)定開展崗前培訓，在不具備必要的安全生產知識和安全操作技能的情況下上崗作業(yè)。

6．應急處置能力不強。對應急設備和器材未進行定期檢查、保養(yǎng)和更換，事故發(fā)生時1^#高爐值班室備用的3臺（1臺無電，2臺電量過低）一氧化碳檢測報警儀，均無法正常使用；復產前未開展應急演練，事故發(fā)生時，救援人員在未佩戴防護用具的情況下，冒然進入一類煤氣區(qū)域進行救援，先后有26人上到1^#高爐平臺救人，均無一人佩戴空氣呼吸器，攜帶一氧化碳檢測報警儀。

（三）事故性質

經(jīng)事故調查組調查認定，“4·24”事故是一起因企業(yè)拒不執(zhí)行監(jiān)察指令，擅自恢復生產，管理人員違章指揮，從業(yè)人員違規(guī)操作、冒險作業(yè)而引發(fā)的一般生產安全責任事故。

四、對事故責任單位和有關責任人處理建議

（一）對事故單位的處罰

鄯善恒昌鑄造有限公司存在：未嚴格執(zhí)行安全生產管理規(guī)章制度，生產作業(yè)現(xiàn)場安全管理混亂，未認真開展隱患排查治理工作，對存在的安全隱患排查整改不徹底。未按照要求開展“三級”安全教育培訓，未認真組織開展應急救援演練，未教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本公司安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，對進入重點區(qū)域或一類作業(yè)區(qū)開展檢維作業(yè)，未制定檢維修方案，未嚴格執(zhí)行作業(yè)票審批制度。對上級監(jiān)管部門下達的監(jiān)察指令拒不整改，擅自恢復生產。對事故的發(fā)生負有責任。

依據(jù)《安全生產法》第一百零九條第(一)項之規(guī)定，給予鄯善恒昌鑄造有限公司50萬元的經(jīng)濟處罰。

依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(七)項之規(guī)定，給予鄯善恒昌鑄造有限公司警告，并處3萬元的經(jīng)濟處罰。

（二）對事故相關責任人員的處理

1.張希印，作為鄯善恒昌鑄造有限公司董事長、法定代表人，公司安全生產第一責任人。未認真落實企業(yè)安全生產主體責任，對安全生產工作不重視，重生產輕安全，未定期召開安全生產會議，安排部署安全生產工作，未督促指導企業(yè)認真開展隱患排查治理、應急救援演練，未能保證必要的安全生產資金投入。尤其是復產前未到企業(yè)開展檢查，對存在的安全隱患情況不清楚，只是聽取電話匯報就草率表態(tài)同意該企業(yè)恢復生產。對事故的發(fā)生負有領導責任。

依據(jù)《安全生產法》第九十二條第一項規(guī)定和《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》（試行）第六條第四項之規(guī)定，第四條第一項規(guī)定，建議給予鄯善恒昌鑄造有限公司董事長、法定代表人張希印(2019年度收入120000元×30%）36000元的經(jīng)濟處罰。

2.董慎波，作為鄯善恒昌鑄造有限公司總經(jīng)理，公司安全生產主要負責人。對安全生產工作不重視，不懂安全，不會管理，未嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任，未督促嚴格執(zhí)行安全生產管理規(guī)章制度，未定期召開安全生產專題會議，聽取安全生產匯報，研究安排部署安全生產工作，未認真組織開展隱患排查治理工作，及時消除事故隱患，未督促開展“三級”安全教育培訓，未組織開展應急救援演練，未督促公司分管安全生產負責人嚴格要求從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本公司安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未及時向該公司法人建議加大安全投入，對應急管理部門下達的監(jiān)察指令熟視無睹，拒不執(zhí)行監(jiān)察指令，擅自組織恢復生產。對事故的發(fā)生負有領導責任。

依據(jù)《安全生產法》第九十一條第二款、第三款之規(guī)定，建議鄯善恒昌鑄造有限公司對董慎波給予撤職處分，五年內不得擔任任何生產經(jīng)營單位的主要負責人。

依據(jù)《安全生產法》第九十二條第一項規(guī)定和《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》（試行）第六條第四項之規(guī)定，建議給予鄯善恒昌鑄造有限公司總經(jīng)理董慎波(2019年度收入115701元×30%）34710元的經(jīng)濟處罰。

3.侯向陽，作為鄯善恒昌鑄造有限公司副總經(jīng)理，主管生產工作。未嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任，重生產輕安全，對上級監(jiān)管部門下達的監(jiān)察指令不重視，針對生產作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患整改不徹底，未按照“五落實”要求制定整改方案和防范措施；對維修車間主任蓋賢輝匯報的更換布料器傳動軸事宜不重視不匯報，針對更換布料器傳動軸事宜，未召開專題會議研究，未制定針對性檢維修防范措施，未協(xié)調企業(yè)相關部門采取聯(lián)動作業(yè)，及時消除事故隱患。對進入一類作業(yè)區(qū)域開展檢維修作業(yè)，未嚴格審批把關，作業(yè)票審批流于形式。對事故的發(fā)生負有管理責任。

依據(jù)《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》（試行）第六條第四項之規(guī)定，建議給予鄯善恒昌鑄造有限公司副總經(jīng)理侯向陽(2019年度收入116778元×30%）35033元的經(jīng)濟處罰。

4.張勇，作為鄯善恒昌鑄造有限公司副總經(jīng)理，主管安全生產工作。對安全生產工作不重視，不懂安全，不會安全管理，未嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任，未督促嚴格執(zhí)行安全生產管理規(guī)章制度，未定期召開班組安全生產專題會議，協(xié)調解決安全生產工作，未認真組織開展隱患排查治理工作，及時消除生產安全事故隱患，未認真開展“三級”安全教育培訓，未認真組織開展應急救援演練，未督促該企業(yè)各班組員工嚴格執(zhí)行本公司安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未嚴格執(zhí)行作業(yè)票審批制度，對進入一類作業(yè)區(qū)域檢維修人員作業(yè)票審批把關不嚴。對應急管理部門下達的監(jiān)察指令熟視無睹，隱患整改不徹底。

依據(jù)《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》（試行）第六條第四項之規(guī)定，建議給予鄯善恒昌鑄造有限公司副總經(jīng)理張勇(2019年度收入115611元×30%）34683元的經(jīng)濟處罰。

5.趙守孝，作為鄯善恒昌鑄造有限公司安全科科長，安全科主要負責人。對安全生產工作不重視，未嚴格落實安全科長責任，未認真組織開展隱患排查治理工作，未認真組織開展“三級”安全教育培訓，未認真組織開展應急救援演練，未督促企業(yè)各班組員工嚴格執(zhí)行本公司安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未嚴格執(zhí)行作業(yè)票審批制度，對進入一類作業(yè)區(qū)域檢維修人員作業(yè)票審批把關不嚴。對上級安全監(jiān)管部門下發(fā)的監(jiān)察指令未督促相關部門整改落實，隱患排查整改流于形式。對事故的發(fā)生負有責任。

依據(jù)《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》（試行）第六條第四項之規(guī)定，建議給予鄯善恒昌鑄造有限公司安環(huán)部部長趙守孝(2019年度收入75290元×30%）22578元的經(jīng)濟處罰。

6.張紅星，作為鄯善恒昌鑄造有限公司安全科副科長，安全現(xiàn)場負責人。未認真組織開展隱患排查治理工作，未認真組織開展“三級”安全教育培訓，對新入職、輪崗人員安全教育培訓和持證情況底數(shù)不清；未認真組織開展應急救援演練，未從嚴督促企業(yè)各班組員工嚴格執(zhí)行本公司安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，特別是各部門作業(yè)票執(zhí)行情況督促檢查不到位，對進入1^#高爐第7層平臺（屬一類作業(yè)區(qū)）檢維修作業(yè)情況不掌握不清楚。對事故的發(fā)生負有責任。

依據(jù)《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》（試行）第六條第四項之規(guī)定，建議給予鄯善恒昌鑄造有限公司安環(huán)部副部長張紅星(2019年度收入88366元×30%）26510元的經(jīng)濟處罰。

（三）事故單位對相關責任人員的處理

7.杜建偉，作為鄯善恒昌鑄造有限公司1^#高爐爐長。未履行安全生產“一崗雙責”要求，對值班工長安全管理教育不到位；對2020年4月16日上級監(jiān)管部門檢查時下達的整改指令：第1條“2^#高爐爐頂、6#箱體煤氣泄露，2^#高爐區(qū)域煤氣超標達33ppm（安全值24ppm，）。”未安排對1^#高爐開展同類問題隱患排查，發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。對事故的發(fā)生負有責任。

8.蓋賢輝，作為鄯善恒昌鑄造有限公司1^#高爐維修車間主任。2019年10月，在對1^#高爐進行巡檢時，發(fā)現(xiàn)布料器圓盤偏心蹭外殼，蓋賢輝未向公司主管領導和安全科報告，擅自同意并安排維修班長張鵬帶著機修工宋廣斌、王聰把布料器底周邊與大料斗上周邊接合面100mm擋板割除露出了3-5mm的縫隙，致使高爐煤氣從該縫隙中泄漏。對事故的發(fā)生負有責任。

9.霍克信，作為鄯善恒昌鑄造有限公司1^#高爐值班工長。明知1^#高爐上面有檢修作業(yè)，未向爐長杜建偉報告，也未采取休風、停止上料、安排現(xiàn)場監(jiān)護等防護措施，只是用固定電話通知卷揚工張永玲上料時告知檢修人員避開；對檢修人員未佩戴防護用具就進入1^#高爐（一級煤氣區(qū)域）進行檢修作業(yè)的行為不加制止。對事故的發(fā)生負有責任。

10.張鵬，作為鄯善恒昌鑄造有限公司1^#高爐維修班班長。未制定布料器更換傳動軸檢修方案；未申請辦理在一類煤氣區(qū)域進行檢修作業(yè)許可票；未親自協(xié)調1^#高爐值班工長霍克信采取休風、停止上料和安排現(xiàn)場監(jiān)護等防護措施，違章指揮檢修人員冒險作業(yè)。對事故的發(fā)生負有責任。

11.史海良,作為鄯善恒昌鑄造有限公司1^#高爐維修工。未能落實班前會要求的作業(yè)安全注意事項，在未佩戴防護用具，無煤氣防護人員現(xiàn)場監(jiān)護的情況下，擅自進入一類煤氣區(qū)域作業(yè)場所違章作業(yè)，對此事故的發(fā)生負有直接責任。

建議由鄯善恒昌鑄造有限公司對杜建偉、蓋賢輝，霍克信，張鵬和史海良等5人依據(jù)公司有關規(guī)章制度進行處理，并將處理結果上報鄯善縣應急管理局。

（四）免予追究責任人員

1.龐寶峰，鄯善恒昌鑄造有限公司1^#高爐維修工，未按規(guī)定佩戴防護用具，在無煤氣防護人員現(xiàn)場監(jiān)護的情況下，擅自進入一類煤氣作業(yè)場所違章作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，免予追究其責任。

2.崔偉棟，鄯善恒昌鑄造有限公司1^#高爐維修工，未按規(guī)定佩戴防護用具，在無煤氣防護人員現(xiàn)場監(jiān)護的情況下，擅自進入一類煤氣作業(yè)場所違章作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接 責任，鑒于其已在事故中死亡，免予追究其責任。

五、防范措施

針對鄯善恒昌鑄造有限公司“4·24”煤氣中毒事故暴露出來的突出問題，為深刻吸取事故教訓，有效防范類似事故發(fā)生，提出以下措施建議：

（一）要切實強化安全生產意識。鄯善恒昌鑄造有限公司要強化安全生產思想教育，學習國家有關法律法規(guī)，掌握安全生產的方針政策，提高全體管理人員和操作人員的政策水平。要從“4·24”事故中汲取教訓，組織員工深刻反思、討論分析事故原因，提升全體員工安全意識和自我防范能力。嚴格落實《自治區(qū)安全生產嚴格執(zhí)法十項措施》，依法、合規(guī)、有序組織各項生產經(jīng)營活動。

（二）要切實加強檢修作業(yè)現(xiàn)場管理。認真落實從業(yè)人員崗前安全培訓；對需要共同參與、配合作業(yè)的項目要編制檢修方案，完善溝通協(xié)調機制，明確相關人員在聯(lián)動試車、煤氣作業(yè)、試生產等環(huán)節(jié)的分工和職責，做到嚴格有序、規(guī)范操作。

（三）要切實加強安全教育培訓。加大對從業(yè)人員的安全教育培訓力度，全面提高從業(yè)人員安全意識和技能水平，消除麻痹思想，杜絕違規(guī)操作。依據(jù)《生產經(jīng)營單位安全培訓規(guī)定》認真做好特種作業(yè)人員安全培訓，經(jīng)考核合格、持證上崗；并建立員工安全培訓檔案。

（四）要切實加大安全生產投入。對現(xiàn)有的安全設施設備進行全面的安全性檢查，對存有缺陷或老化的設施設備進行維修和更換，提升對危險區(qū)域、要害部位的自動化控制水平，減少人為誤操作或違章作業(yè)帶來的風險危害，提高事故防范的本質安全水平。嚴格按照《企業(yè)安全生產費用提取和使用管理辦法》規(guī)定標準計提企業(yè)的安全生產費用，并保證安全生產費用的有效投入。

（五）要切實提升應急處置能力。強化日常應急演練，實時開展評估，及時修訂完善應急預案,堅決防范和杜絕因盲目施救，救援不當而引發(fā)次生事故。加強對應急物資的配備和日常維護保養(yǎng)，及時補充和更換，要確保應急器材的正常使用。嚴格落實國務院《生產安全事故應急條列》相關規(guī)定，逐步提升企業(yè)的應急處置能力。

（六）要切實加強安全檢查力度。鄯善石材工業(yè)園區(qū)管委會和鄯善縣應急管理局要嚴格按照安全生產“三個必須”（管業(yè)務必須管安全，管行業(yè)必須管安全，管生產必須管安全）要求,牢固樹立安全生產紅線意識，強化安全監(jiān)管責任，履行安全生產“屬地管理”和“行業(yè)監(jiān)管”職責，加大對轄區(qū)內企業(yè)的安全生產檢查、指導力度，督促其加大現(xiàn)場隱患排查治理工作，徹底消除各類事故隱患，確保企業(yè)生產安全。