某鋼廠(鏟)車輛傷害事故調(diào)查報(bào)告
2019年9月7日16時(shí)34分, 廣西盛隆冶金有限公司原料場(chǎng)員工黃艷興,在廣西盛隆冶金有限公司原料大棚堆場(chǎng)作業(yè)區(qū)西面清掃水溝蓋板衛(wèi)生時(shí),被鏟車撞倒碾壓,送防城港市第一人民醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。
一、 事故概述
(一)事故時(shí)間:2019年9月7日16時(shí)34分。
(二)事故地點(diǎn):廣西盛隆冶金有限公司原料場(chǎng)大棚東側(cè)。
(三)事故類型:車輛傷害。
(四)死傷人數(shù):1人死亡。
二、 事故單位及相關(guān)事故車輛人員基本情況
(一)事故單位基本情況。事故單位廣西盛隆冶金有限公司(以下簡(jiǎn)稱:廣西盛隆公司)基本情況
廣西盛隆公司,法定代表人:柯雪利,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:914506007XXXXXXXXX,公司類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),2003年6月27日注冊(cè)成立,注冊(cè)登記機(jī)關(guān):防城港市工商行政管理局,公司地址:防城港市港口區(qū)公車鎮(zhèn)埡港村,營(yíng)業(yè)期限: 2003年6月27日至2023年6月16日。公司經(jīng)營(yíng)范圍:金屬鎳及鎳合金系列產(chǎn)品、不銹鋼、中寬帶鋼、鋼筋混凝土用熱軋鋼筋、高速線材、焦化及附屬產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷售,石子、石灰礦開采加工銷售;貨物進(jìn)出口、技術(shù)進(jìn)出口。
(二)事故車輛基本情況。事故車輛為柳工ZL50CN輪式裝載機(jī)(鏟車“58”號(hào)標(biāo)識(shí)),整機(jī)長(zhǎng)8.03米,整機(jī)寬2.75米,整機(jī)高3.47米,鏟斗寬2.97米,鏟斗容量1.8-5.6立方米。事故車輛歸廣西盛隆公司生產(chǎn)運(yùn)輸部管理,承擔(dān)原料場(chǎng)生產(chǎn)作業(yè)。
(三)人員基本情況。
肇事者何恒武,男,壯族, 1985年11月16日出生,身份證號(hào):4507031985XXXXXXX,小學(xué)文化,住址:廣西欽州市欽北區(qū)大直鎮(zhèn)那桃村委會(huì)雷直村12號(hào)。持有裝載機(jī)操作證,操作證編號(hào):1431801120610,使用期限2018年07月05日至2024年07月04日。2018年7月27日, 何恒武與廣西盛隆公司簽訂勞動(dòng)合同,勞動(dòng)合同期限為三年,自2018年7月27日至2021年7月26日止,崗位(工種)為鏟車司機(jī),參加廣西盛隆公司員工“四級(jí)”安全教育培訓(xùn)和考核。
死者黃艷興,女,56歲,壯族,身份證號(hào):45062119630XXXXXX,家庭住址:廣西上思縣平福鄉(xiāng)公安村板晃屯14號(hào),2019年3月15日,黃艷興與廣西盛隆公司簽訂離退休人員聘用協(xié)議,協(xié)議期限為一年,自2019年3月15日至2020年3月14日止。2019年7月22日入職廣西盛隆公司原料場(chǎng),工種為皮帶工(從焦化廠原工種皮帶工轉(zhuǎn)崗到原料場(chǎng)新工種皮帶工),參加廣西盛隆公司轉(zhuǎn)崗、復(fù)工“三級(jí)”安全教育培訓(xùn)和考核。9月7日,在廣西盛隆公司原料場(chǎng)清掃水溝蓋板衛(wèi)生時(shí),安全意識(shí)淡薄,作業(yè)前未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行危險(xiǎn)辨識(shí),站位不當(dāng),被正在作業(yè)的58#鏟車撞倒碾壓,經(jīng)送防城港市第一人民醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援及善后處理情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2019年9月7日16時(shí)10分許,原料場(chǎng)一車間原料班班長(zhǎng)杜章初根據(jù)生產(chǎn)需求,通知生產(chǎn)運(yùn)輸部58#鏟車司機(jī)何恒武駕駛鏟車到原料大棚東側(cè)氧化鐵皮堆場(chǎng)進(jìn)行轉(zhuǎn)堆作業(yè)。16時(shí)27分,何恒武到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)并電話咨詢杜章初具體轉(zhuǎn)堆需求。16時(shí)30分左右,杜章初趕到并現(xiàn)場(chǎng)告知何恒武需將堆在大門南側(cè)的氧化鐵皮轉(zhuǎn)移到大門北側(cè)場(chǎng)地,騰出南面場(chǎng)地以便堆放剛運(yùn)來(lái)的三車鋼渣粉。杜章初離開現(xiàn)場(chǎng)后,16時(shí)34分左右,鏟車司機(jī)何恒武開始作業(yè),在運(yùn)送第四斗料的時(shí)候,看到有一個(gè)女工在料場(chǎng)大門口附近掃地比較危險(xiǎn),所以在完成運(yùn)送第六斗料倒車時(shí),何恒武駕駛鏟車改變?cè)瓉?lái)的作業(yè)方向和線路,向作業(yè)區(qū)西面方向倒車,倒車約18米后將背對(duì)鏟車正在清掃水溝蓋板衛(wèi)生的清潔工黃艷興撞倒碾壓。何恒武立即打電話給車隊(duì)班長(zhǎng)陳偉杰,隨后,廣西盛隆公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)等人趕到現(xiàn)場(chǎng),開展救援,將黃艷興送往防城港市第一人民醫(yī)院搶救,經(jīng)診斷已無(wú)生命特征,醫(yī)生宣告其已死亡。
(二)事故善后處理情況
事故發(fā)生后,市應(yīng)急局及公安部門第一時(shí)間組織人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng),對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證,并向事故現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)人員調(diào)查核實(shí)有關(guān)情況。廣西盛隆公司與黃艷興家屬協(xié)商事故善后處理并簽訂了賠償協(xié)議,事故善后及賠償工作已經(jīng)完結(jié)。
四、事故性質(zhì)及原因分析
(一)事故性質(zhì)
這是一起交叉作業(yè)安全防護(hù)措施落實(shí)不到位而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
(二)事故直接原因
廣西盛隆公司生產(chǎn)運(yùn)輸部鏟車司機(jī)何恒武違反安全技術(shù)操作規(guī)程,在沒有認(rèn)真觀察確認(rèn)車后方是否安全的情況下,盲目倒車是造成此次事故的直接原因。
(三)事故間接原因
1.2019年9月7日16時(shí)10分許, 廣西盛隆公司原料場(chǎng)一車間原料班班長(zhǎng)杜章初安排生產(chǎn)運(yùn)輸部58#鏟車司機(jī)何恒武駕駛鏟車到原料大棚東側(cè)氧化鐵皮堆場(chǎng)進(jìn)行轉(zhuǎn)堆作業(yè),明知作業(yè)區(qū)域有清潔人員正在打掃衛(wèi)生的情況下,沒有對(duì)作業(yè)區(qū)域正在進(jìn)行打掃衛(wèi)生的人員進(jìn)行清場(chǎng),安全防護(hù)措施落實(shí)不到位,是導(dǎo)致此起事故發(fā)生的原因之一。
2.轉(zhuǎn)崗從業(yè)人員黃艷興安全培訓(xùn)學(xué)習(xí)時(shí)間和崗位安全培訓(xùn)內(nèi)容與實(shí)際不符,培訓(xùn)時(shí)間不符合《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定》(原國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第3號(hào))的有關(guān)規(guī)定,黃艷興轉(zhuǎn)崗、復(fù)工“三級(jí)”安全教育登記卡為56學(xué)時(shí)。2019年7月22日,黃艷興從焦化廠轉(zhuǎn)崗到原料場(chǎng)實(shí)際從事工作為清潔工,而原料場(chǎng)新員工班組安全教育考試試題中,有關(guān)崗位安全操作規(guī)程內(nèi)容與實(shí)際從事工作不符,是導(dǎo)致此起事故發(fā)生的原因之一。
五、責(zé)任認(rèn)定和處理建議
(一)廣西盛隆公司安全管理不到位,在安排生產(chǎn)運(yùn)輸部58#鏟車司機(jī)何恒武駕駛鏟車到原料大棚東側(cè)氧化鐵皮堆場(chǎng)進(jìn)行轉(zhuǎn)堆作業(yè),明知作業(yè)區(qū)域有清潔人員打掃衛(wèi)生的情況下,沒有對(duì)作業(yè)區(qū)域正在進(jìn)行打掃衛(wèi)生的人員進(jìn)行清場(chǎng);轉(zhuǎn)崗從業(yè)人員黃艷興安全培訓(xùn)學(xué)習(xí)時(shí)間和崗位安全培訓(xùn)內(nèi)容與實(shí)際不符、培訓(xùn)時(shí)間不符合《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定》(原國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第3號(hào))的有關(guān)規(guī)定,黃艷興轉(zhuǎn)崗、復(fù)工“三級(jí)”安全教育登記卡為56學(xué)時(shí),2019年7月22日,黃艷興從焦化廠轉(zhuǎn)崗到原料場(chǎng)實(shí)際從事工作為清潔工,而原料場(chǎng)新員工班組安全教育考試試題中,有關(guān)崗位安全操作規(guī)程內(nèi)容與實(shí)際從事工作不符。其行為違反《JGJ33-2012建筑機(jī)械使用安全技術(shù)規(guī)程》第5.10.2條和《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十七條、第二十五條、第四十一條的規(guī)定,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急局依法對(duì)廣西盛隆公司進(jìn)行行政處罰,并約談廣西盛隆 公司主要負(fù)責(zé)人。
(二)黃金水, 廣西盛隆 公司原料場(chǎng)場(chǎng)長(zhǎng),負(fù)責(zé)原料場(chǎng)全面工作。對(duì)場(chǎng)內(nèi)作業(yè)人員、車輛沒有履行相關(guān)管理職責(zé),安全管理不到位,對(duì)該起事故發(fā)生負(fù)有直接管理領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急局責(zé)成廣西盛隆公司依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)及公司相關(guān)管理規(guī)定對(duì)其給予處理,處理情況報(bào)防城港市應(yīng)急局備案。
(三)李生棟, 廣西盛隆公司生產(chǎn)運(yùn)輸部經(jīng)理,負(fù)責(zé)生產(chǎn)運(yùn)輸部全面工作。安全管理不到位,未認(rèn)真督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。對(duì)該起事故發(fā)生負(fù)有直接管理領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急局責(zé)成廣西盛隆公司依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)及公司相關(guān)管理規(guī)定對(duì)其給予處理,處理情況報(bào)防城港市應(yīng)急局備案。
(四)杜章初,廣西盛隆公司原料場(chǎng)一車間原料班班長(zhǎng),班組長(zhǎng)是班組安全第一負(fù)責(zé)人,安全意識(shí)淡薄,明知作業(yè)區(qū)域有清潔人員正在打掃衛(wèi)生的情況下,沒有對(duì)作業(yè)區(qū)域正在進(jìn)行打掃衛(wèi)生的人員進(jìn)行清場(chǎng),在沒有確保鏟車作業(yè)區(qū)域安全的條件下,就安排58#鏟車司機(jī)何恒武駕駛鏟車到原料大棚東側(cè)氧化鐵皮堆場(chǎng)進(jìn)行轉(zhuǎn)堆作業(yè),安全防護(hù)措施落實(shí)不到位,對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急局責(zé)成廣西盛隆公司依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)及公司相關(guān)管理規(guī)定對(duì)其給予處理,處理情況報(bào)防城港市應(yīng)急局備案。
(五)何恒武, 廣西盛隆公司生產(chǎn)運(yùn)輸部鏟車司機(jī), 違反《廣西盛隆公司安全操作規(guī)程》,在沒有認(rèn)真觀察確認(rèn)車后方是否安全的情況下,盲目倒車造成此次事故的發(fā)生,對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議由防城港市應(yīng)急局責(zé)成廣西盛隆公司依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)及公司相關(guān)管理規(guī)定對(duì)其給予處理,處理情況報(bào)防城港市應(yīng)急局備案。
(六)黃艷興,廣西盛隆公司原料場(chǎng)清潔工,安全意識(shí)淡薄,作業(yè)前未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行危險(xiǎn)辨識(shí),站位不當(dāng),導(dǎo)致事故發(fā)生,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,鑒于其在事故中已死亡,建議不再追究其責(zé)任。
六、 事故防范措施和整改建議
(一)廣西盛隆公司要加強(qiáng)本企業(yè)管理,落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。強(qiáng)化對(duì)新(轉(zhuǎn)崗)入職員工的安全教育培訓(xùn)和安全生產(chǎn)監(jiān)督管理,切實(shí)解決安全培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管重形式走過(guò)場(chǎng)的問(wèn)題。進(jìn)一步提高全員安全防范意識(shí)。
(二)嚴(yán)格執(zhí)行鏟車(叉車)安全操作規(guī)程,加強(qiáng)駕駛?cè)藛T操作技能培訓(xùn),杜絕違章操作。
(三)修訂完善清潔工崗位安全操作規(guī)程,采取行之有效的安全防范措施,杜絕此類事故的發(fā)生。
(四)加強(qiáng)原料場(chǎng)內(nèi)作業(yè)規(guī)范管理,車輛作業(yè)前要進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)清理,設(shè)置警示牌、警戒范圍,作業(yè)區(qū)域禁止交叉作業(yè),必要時(shí)指派專人在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)鏟車作業(yè)進(jìn)行監(jiān)督和指揮。
(五)加強(qiáng)公司內(nèi)部各廠部的溝通聯(lián)系,形成聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制,提高管理效果,杜絕各類安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。