滁州市豪順玻璃制品有限公司“2019.8.27”物體打擊事故調查報告
2019年8月27日上午8時許,滁州市豪順玻璃制品有限公司廠區(qū)內,發(fā)生一起物體打擊事故,造成1人死亡。
一、事故發(fā)生單位、個人概況
(一)滁州市豪順玻璃制品有限公司(以下簡稱豪順公司),于2017年3月27日成立,位于滁州市南譙工業(yè)開發(fā)區(qū)烏衣工業(yè)園。法定代表人黃某某,注冊資本伍佰萬元整。經營范圍:鋼化玻璃、玻璃制品制造批發(fā)兼零售,員工42人。
(二)傷者和死者情況
1、周某某(死者),男,漢族,1974年2月7日出生(身份證號碼:*********),戶籍所在地:南京市浦口區(qū)永寧鎮(zhèn)侯沖村七組63號。滁州市豪順玻璃制品有限公司裝卸工人。
2、黃某春(傷者),男,漢族,1990年8月30日出生(身份證號碼:*********),戶籍所在地:江西省南昌市安義縣黃洲鎮(zhèn)黃洲村洪凌村小組54號。滁州市豪順玻璃制品有限公司駕駛員。
(三)車輛情況
涉事車輛為七座依維柯小客車(見圖一),車輛登記類型為小型普通客車,使用性質為非營運,車牌號蘇A31U6T,所有人為南京秦淮區(qū)夏懷星百貨店,車輛實際已轉讓給滁州市豪順玻璃制品有限公司,因車貸尚未還清,未過戶。該車輛除駕駛員座椅以外的其他座椅全部被拆除,用來運玻璃。車身左右兩側安裝斜靠玻璃的鐵支架,支架安裝過陡,經測量,支架平面與地面垂直平面夾角約5°(見圖二)。
二、事故發(fā)生經過及事故應急救援情況
2019年8月27日7時50分左右,3名裝卸工周某某、王某某、宋某某,駕駛員黃某春,發(fā)貨員林某某在車間西北門開始裝加工好的雙層玻璃,裝完之后,林某某說車間南門還有幾塊要裝,幾個人就一起走過去看看,然后林某某讓駕駛員黃某春把車開到南門來裝,隨后,黃某春和周某某就過去開車。監(jiān)控顯示,8時13分44秒,黃某春和周某某來到車旁邊之后,周某某就從后門上了車,然后車輛開始啟動,在原地進行調頭,轉彎的過程車速較快,在完成一進、一退、再一進動作后,車輛于8時14分23秒停了下來。因為等了一會,車還沒有開過來裝玻璃,林某某返回車間西北門看怎么回事,8時19分30秒,林某某打開副駕駛室門往里一看,駕駛員黃某春不在駕駛員座椅上,車廂左邊的玻璃向右側傾倒,黃某春身體呈站立姿態(tài),背靠在車廂右側的玻璃上,胸口被左側傾倒玻璃的上部邊沿擠住動彈不得,林某某趕緊跑到車間里喊人。車間其他人紛紛跑來,打開后車門,發(fā)現(xiàn)周某某靠坐在車廂尾部,耳鼻出血,黃某春站在車輛中部靠前的位置被玻璃擠壓胸部,眾人趕緊將玻璃扶正,并撥打了120、110電話。大約十幾分鐘后120趕到現(xiàn)場,將受傷人員送到到滁州城南醫(yī)院搶救,隨后110也趕到現(xiàn)場。上午9時左右,滁州市城南醫(yī)院宣布周某某經搶救無效死亡,黃某春經搶救脫離生命危險,后來轉到滁州市中西醫(yī)結合醫(yī)院治療。
事故發(fā)生后,南譙區(qū)應急管理局和南譙工業(yè)開發(fā)區(qū)管委會主要負責人及時趕到現(xiàn)場,按照規(guī)定,及時上報了事故情況。南譙工業(yè)開發(fā)區(qū)管委會等相關部門協(xié)調進行善后處理工作。死者家屬于當日中午趕到滁州,9月2日達成賠償協(xié)議,善后處理工作已經結束。
三、事故造成的人員傷亡及直接經濟損失
此次事故共造成1人死亡,1人受傷,直接經濟損失140余萬元。
四、事故發(fā)生的原因及性質
(一)直接原因
1、玻璃碼放過陡;
2、在沒有采取固定措施的情況下,黃某春駕駛車輛原地掉頭,由于慣性,玻璃向一側傾倒,周某某待在車廂內導致周某某被擠壓致死、黃某春被擠壓受傷(經詢問,黃某春說事故發(fā)生的經過他什么都記不得了。監(jiān)控視頻顯示黃某春當時沒有下車,車內只有黃某春和周某某兩人,所以推測當時周某某被玻璃擠壓后呼救,黃某春停車從駕駛員座椅起身從車廂前部推左側傾倒的玻璃對周某某進行施救,周某某原本是被左側傾倒的玻璃和右側的玻璃夾在中間,身體呈站立姿態(tài),當黃某春推動左側傾倒的玻璃,周某某由站立姿態(tài)滑了下來,靠坐在車廂尾部。由于周某某滑下來了,左側傾倒玻璃的全部重量壓在黃某春一個人身上,黃某春抵擋不住,被左側傾倒的玻璃壓住不能動彈,直至被林某某發(fā)現(xiàn)后喊人來施救)。
(二)間接原因
1、員工安全意識淡薄,在玻璃沒有采取任何固定防傾倒措施的情況下,員工冒險站在車廂左右兩側已經碼放玻璃的中間位置,駕駛員進行車輛原地掉頭且車速較快;
2、滁州市豪順玻璃有限公司違法私自拆除除駕駛座椅以外的全部座椅,用來載運貨物;
3、滁州市豪順玻璃有限公司安全生產主體責任不落實。
經調查認定:這是一起因私自改裝客車用于載貨,員工安全意識淡薄,企業(yè)安全生產主體責任不落實而導致的一般生產安全責任事故。
五、事故責任認定及處理建議
1、黃某某,男,漢族,1979年1月18日出生(身份證號:*********),滁州市豪順玻璃公司法定代表人,未認真履行法定安全生產職責,未建立本單位安全生產責任制,未制定安全生產相關制度和安全操作規(guī)程,未對員工進行安全生產教育培訓,未督促、檢查本單位安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患,違反了《中華人民共和國安全生產法》第五條、第十八條第(一)、(二)、(三)、(五)項之規(guī)定,對事故發(fā)生負有重要領導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項之規(guī)定,建議給予處上一年年收入(4.8萬元 )30%的罰款,計人民幣1.44萬元罰款的行政處罰。
2、張某某,男,漢族,1976年10月10日出生(身份證號:*********),滁州市豪順玻璃公司生產負責人,負責現(xiàn)場管理,未認真檢查本單位的安全生產狀況和及時排查生產安全事故隱患,未制止工人違反操作規(guī)程的行為,違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)、(六)項之規(guī)定,對事故發(fā)生負有主要領導責任。依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》(國家安監(jiān)總局令第15號)第四十五條第(一)項規(guī)定,建議給予處人民幣0.9萬元罰款的行政處罰。
3、滁州市豪順玻璃制品有限公司,安全生產主體責任不落實,未建立本單位的安全生產責任制、安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,安全教育不落實,未建立生產安全事故隱患排查治理制度,未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條、第二十五條、第三十八條等規(guī)定,對該起事故的發(fā)生負管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項之規(guī)定,建議給予其處人民幣34萬元罰款的行政處罰。
4、南譙工業(yè)開發(fā)區(qū)管委會,今年以來,連續(xù)發(fā)生三起工貿行業(yè)生產安全亡人事故,充分暴露出南譙工業(yè)開發(fā)區(qū)管委會安全生產屬地管理責任不到位,建議由南譙區(qū)安委會約談南譙工業(yè)開發(fā)區(qū)管委會主要負責人,由南譙工業(yè)開發(fā)區(qū)管委會黨組對相關人員進行問責。
六、事故防范措施建議
為深刻吸取事故教訓,有效預防和遏制事故再次發(fā)生,建議應采取以下防范和整改措施:
1、滁州市豪順玻璃制品有限公司要認真吸取事故教訓,切實履行安全生產主體責任。盡快建立健全安全生產責任體系,責任到人到崗;完善安全管理制度和各崗位安全操作規(guī)程,以案示警,開展從業(yè)人員安全教育;加強作業(yè)現(xiàn)場安全巡查,杜絕違章行為;建立健全生產安全事故隱患排查治理制度,及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患;禁止使用私自改裝車輛運輸玻璃,應當使用規(guī)范車輛運輸貨物。
2、南譙工業(yè)開發(fā)區(qū)管委會要樹牢“安全第一”、“紅線意識”的安全理念,切實履行黨政領導干部法定安全生產職責,加強安全生產工作的組織領導。召集園區(qū)企業(yè)負責人集中開展警示教育、安全培訓,加強安全監(jiān)管隊伍力量,強化對園區(qū)內生產經營單位的安全檢查巡查,督促各生產經營單位認真履行安全生產主體責任,對存在重大安全隱患、達不到安全生產條件的生產經營單位,依法責令其停止生產經營并向有關部門報告。
3、各鎮(zhèn)、區(qū)直各有關部門要深刻吸取事故教訓,舉一反三,強化對安全生產工作的領導,切實履行黨政領導干部法定安全生產職責。強化屬地管理責任,督促各生產經營單位認真履行安全生產主體責任。