2020年2月24日20時36分許，襄汾縣強盛鐵合金廠石灰車間發(fā)生一起煤氣中毒事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失約262.2萬元。

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接到事故報告后，市委、市政府高度重視，要求立即成立事故調(diào)查組提級調(diào)查。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)臨汾市人民政府批準(zhǔn)，由市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、市總工會及襄汾縣人民政府等相關(guān)部門人員組成，并邀請市紀(jì)委監(jiān)委參加，成立了強盛鐵合金廠“2·24”煤氣中毒事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經(jīng)現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查取證、詢問相關(guān)人員和專家技術(shù)分析論證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理意見，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了防止類似事故發(fā)生的防范措施。

調(diào)查認(rèn)定：該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、基本情況

1.事故單位概況

襄汾縣強盛鐵合金廠始建于1994年5月，位于襄汾縣汾城鎮(zhèn)李果村村北310m處。法人代表：李俊強。企業(yè)性質(zhì)為：個人獨資企業(yè)，領(lǐng)取有《營業(yè)執(zhí)照》（統(tǒng)一社會信用代碼91141023731937382x）。經(jīng)營范圍：生產(chǎn)銷售生鐵、鑄件、錳鐵合金、鎳鐵合金及其他鐵合金相關(guān)產(chǎn)品，經(jīng)銷焦炭、鋼坯、線材、鋼管、礦石、礦粉、石料、石膏制品、水泥及水泥制品等。企業(yè)現(xiàn)有32m²盤式燒結(jié)機2臺（長期停產(chǎn)），310m³錳鐵合金高爐1座，半機械化燃氣石灰窯1座，總投資7200萬元。目前具備年產(chǎn)10萬噸錳鐵合金和2萬噸生石灰的產(chǎn)能。員工人數(shù)約180人左右。

從2019年8月14日停產(chǎn)改造，直至2020年2月22日24時該企業(yè)一直處于停產(chǎn)狀態(tài)。

襄汾縣強盛鐵合金廠有兩個生產(chǎn)車間，分別是煉鐵車間和石灰車間。2018年7月5日，襄汾縣強盛鐵合金廠負責(zé)人李俊強作為甲方和作為乙方的山西立恒鋼鐵集團股份有限公司（總經(jīng)理張?zhí)旄３雒妫┚蛷娛㈣F合金廠生產(chǎn)經(jīng)營簽訂了《租賃經(jīng)營協(xié)議書》，內(nèi)容包括租賃經(jīng)營標(biāo)的（強盛鐵合金廠全部資產(chǎn)，包括石灰窯的資產(chǎn)）等八項內(nèi)容。雙方協(xié)議李俊強將其鐵合金廠租賃給立恒公司自主生產(chǎn)經(jīng)營，鐵合金廠收取租金每年500萬元（不含稅），立恒集團租賃鐵合金廠后即任命晁保龍為煉鐵車間負責(zé)人，任命楊五娃為煉鐵車間熱風(fēng)爐（煤氣）負責(zé)人。強盛鐵合金廠將煉鐵車間租賃給立恒公司后，煉鐵車間的生產(chǎn)經(jīng)營活動由立恒公司全權(quán)負責(zé)，廠區(qū)周邊關(guān)系協(xié)調(diào)及與相關(guān)監(jiān)管部門的協(xié)調(diào)聯(lián)系由李俊強負責(zé)，立恒公司另外給其每月80000元的費用。

該廠從2019年8月14日一直處于停產(chǎn)狀態(tài)。2020年2月22日襄汾縣企業(yè)疫情防控工作應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組下發(fā)襄汾縣企業(yè)疫情防控辦復(fù)〔2020〕27號文件批準(zhǔn)襄汾縣強盛鐵合金廠復(fù)工復(fù)產(chǎn)。

2.石灰車間概況

立恒集團租賃鐵合金廠后只生產(chǎn)經(jīng)營高爐煉鐵合金，石灰車間沒有組織生產(chǎn)。2019年7月，強盛鐵合金廠負責(zé)人李俊強找到立恒集團法定代表人張?zhí)旄?，將石灰車間的生產(chǎn)經(jīng)營權(quán)又要了回來自行組織生產(chǎn)，石灰車間生產(chǎn)石灰所用的煤氣仍由煉鐵車間無償供給，雙方亦沒有簽補充合同。2020年2月10日，李俊強與趙建榮協(xié)商將石灰車間的生產(chǎn)勞務(wù)承包給趙建榮，2月15日雙方達成生產(chǎn)一噸石灰給趙建榮15元勞務(wù)費用的口頭協(xié)議，當(dāng)日李俊強口頭任命其叔父衛(wèi)長春為石灰車間廠長，該衛(wèi)被任命廠長后，至此事故發(fā)生該衛(wèi)因家中有事未到廠內(nèi)履行廠長職責(zé)。2月18日趙建榮接手石灰車間的生產(chǎn)工作，截止事故發(fā)生前，雙方還未簽署協(xié)議。

石灰車間共有員工9名，其中全面負責(zé)人衛(wèi)長春，員工衛(wèi)長青、張智林、賈小葉（屬于強盛鐵合金廠原有職工）。生產(chǎn)部分承包人趙建榮，員工翟清清、韓春來、劉春生、劉培杰，這4人由趙建榮聯(lián)系招錄入廠，目前尚未簽署勞動合同。

3.煤氣系統(tǒng)基本情況

石灰煅燒使用的高爐煤氣，是由煉鐵車間高爐熱風(fēng)爐煤氣管道末端引出的。煤氣管道管徑為DN500，在引接處設(shè)置有（液壓蝶閥＋眼鏡閥）可靠隔斷閥組。該閥組后的用戶分別是：鐵水包烤包器、燒結(jié)機和石灰窯，除燒結(jié)機停產(chǎn)不使用煤氣外，其余兩個用戶仍需要使用煤氣。該煤氣管道穿出燒結(jié)廠房后架空敷設(shè)進入燒結(jié)原料庫，沿原料庫東墻和南墻架空敷設(shè)，在南墻的煤氣管道上設(shè)置有一個電動蝶閥，在蝶閥下方東側(cè)6～7m處，設(shè)置有控制電動蝶閥開啟和關(guān)閉的開關(guān)箱。閥后煤氣管道穿出原料庫南墻后，經(jīng)過一臺煤氣加壓機后進入石灰車間，在進入石灰窯前約2m處，設(shè)置有（手動蝶閥＋眼鏡閥)的可靠隔斷閥組，管道全長約300余m。原料庫南墻電動蝶閥是煉鐵車間與石灰車間的分界閥門，閥前（含閥門）歸煉鐵車間管理，閥后歸石灰車間管理。各用戶需要使用煤氣時，需向煉鐵車間負責(zé)人提出申請。停、送煤氣基本程序：填寫停送煤氣申請表，經(jīng)現(xiàn)場確認(rèn)符合條件，雙方簽字后經(jīng)煉鐵車間負責(zé)人同意，方可停、送煤氣。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援、善后處理及事故報告情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援過程

2020年2月24日翟清清傍晚約19時許進入石灰車間后，該車間只有兩人（趙建榮、翟清清）作業(yè)。到20點30分左右，煉鐵車間熱風(fēng)爐大班長楊五娃，在熱風(fēng)爐控制室觀察到控制界面高爐爐頂壓力出現(xiàn)異常下降情況（從45kpa降到35kpa），懷疑煤氣系統(tǒng)可能泄漏，便開始沿煤氣管道對煤氣設(shè)施及管道查找原因。當(dāng)走到原料庫的煤氣管道附近時，聽到煤氣管道內(nèi)有氣體流動的響聲，于是便趕往石灰窯車間查看，約20時40分左右到石灰車間。當(dāng)走到距石灰窯約10米的位置時，隨身攜帶的便攜式煤氣報警儀發(fā)出報警聲音，楊五娃拿出報警儀觀看，發(fā)現(xiàn)報警儀的顯示數(shù)值已爆表（最大量值2000ppm），隨后發(fā)現(xiàn)距離石灰窯鼓風(fēng)機東南側(cè)約11m的地面上躺著一個人，走近一看，是石灰車間職工趙建榮，便喊他的名字，未見應(yīng)答，初步判斷可能是煤氣中毒了。這時，石灰車間的衛(wèi)長青也來到了現(xiàn)場，楊五娃便對衛(wèi)長青說：“老趙煤氣中毒了，我去停煤氣，你通知救人”。衛(wèi)長青說：“還有一個人”，緊接著用手機通知該廠皮卡車司機張智林把車開過來救人，隨后跑到石灰窯現(xiàn)場找人，當(dāng)跑到卷揚機操作室時，看到翟清清已倒在卷揚機操作臺前的地上。此時，楊五娃緊急趕往石灰車間與煉鐵車間的煤氣管道分界閥處，查看閥門是否關(guān)閉，發(fā)現(xiàn)電動蝶閥開關(guān)箱箱門已被人掰開，電動蝶閥的開關(guān)指示燈均不亮（說明閥門處于半開啟狀態(tài)）。楊五娃緊急關(guān)閉蝶閥后，又匆忙返回石灰窯現(xiàn)場，想把趙建榮拖離現(xiàn)場，但未能拖動。于是便在現(xiàn)場對其進行胸外按壓，約兩分鐘后楊五娃自感身體不適，緊急向車間外跑去，沒跑幾步便暈倒在地。

21點03分司機張智林在接到衛(wèi)長青的電話后，立即電話通知煉鐵車間的負責(zé)人晁寶龍。晁寶龍接到電話后立即跑出辦公室，邊跑邊電話通知高爐爐長說“白灰廠有人員煤氣中毒，帶上器材和物資趕緊過來”，途中又遇見本廠職工閆一杰、黃濤、薛建、晁寶義四人，便和四人趕到事故現(xiàn)場，此時已先期趕到的司機張智林，看到楊五娃栽倒在地，便迅速和趕來的幾個同事，依次把楊五娃、翟清清、趙建榮抬上皮卡車，隨后送往襄汾縣人民醫(yī)院，送往醫(yī)院途中，楊五娃自動蘇醒，翟清清和趙建榮于22點15分左右，經(jīng)搶救無效死亡。

（二）人員傷亡和經(jīng)濟損失

事故造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失262.2萬元，基本情況如下：

趙建榮，男，60 歲，身份證號：142623196011050810，山西省襄汾縣汾城鎮(zhèn)李果村人。

翟清清，男，37 歲，身份證號：142623198305100835，山西省襄汾縣汾城鎮(zhèn)薛莊村人。

（三）善后處理情況

 事故發(fā)生后，襄汾縣強盛鐵合金廠全力開展事故善后處理工作，做好遇難者家屬的情緒疏導(dǎo)、心理安撫、協(xié)商賠償、生活保障等工作。目前，事故各項善后事宜已完成。

（四）事故報告情況

事故發(fā)生后，強盛鐵合金廠衛(wèi)長青于2月24日晚21時30分左右向法人李俊強電話匯報，李俊強于2020年2月24日22時53分電話報告襄汾縣應(yīng)急管理局，市應(yīng)急管理局23時56分接到襄汾縣應(yīng)急管理局報告。

三、事故原因和性質(zhì)

由于事故現(xiàn)場兩位當(dāng)事人均已遇難，現(xiàn)場再無其他目擊證人，也無視頻監(jiān)控設(shè)備，無法還原當(dāng)時兩人各自的行為過程，僅依據(jù)現(xiàn)場查看、對相關(guān)人員的交談了解，結(jié)合詢問筆錄和當(dāng)時高爐煤氣運行的電腦記錄等，2月24日晚兩位遇難者事故前的作業(yè)活動可能是準(zhǔn)備給石灰窯點火，在送煤氣點火的過程中，高爐煤氣大量泄漏，導(dǎo)致CO中毒死亡。

（一）直接原因

煉鐵車間管轄的分界閥（電動蝶閥）未經(jīng)允許被開啟，導(dǎo)致高爐煤氣大量（經(jīng)估算約 2000m³）涌出到石灰車間內(nèi)，致使作業(yè)人員翟清清和趙建榮CO中毒身亡，是造成本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.點火程序不符合煤氣技術(shù)作業(yè)規(guī)定，在沒有確認(rèn)窯內(nèi)是否具備點火條件的情況下，就引過煤氣，導(dǎo)致煤氣泄漏，是此次事故發(fā)生的間接原因之一。

2.煉鐵車間關(guān)鍵閥門（電動蝶閥）的開、停管控有疏漏，開啟未辦理審批票證手續(xù)，是此次事故發(fā)生的間接原因之一。

3.發(fā)現(xiàn)煤氣泄漏后，查找漏因有疏漏和措施延遲，應(yīng)急救援人員未佩帶防護器具，是此次事故發(fā)生的間接原因之一。

4.石灰車間煤氣安全設(shè)施不完善是此次事故發(fā)生的間接原因之一。

5.員工安全教育培訓(xùn)不到位，是此次事故發(fā)生的間接原因之一。

6、襄汾縣強盛鐵合金廠與山西立恒鋼鐵集團股份有限公司就企業(yè)經(jīng)營的租賃或協(xié)議部分經(jīng)營項目終止，不履行書面協(xié)議約定各自的安全責(zé)任，安全職責(zé)不明也是導(dǎo)致該起事故發(fā)生的間接原因之一。

7.相關(guān)部門對企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管不到位，是導(dǎo)致該起事故發(fā)生的間接原因之一。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位的認(rèn)定和處理建議

     （一）對有關(guān)責(zé)任人員處理建議

1.趙建榮，男，漢族，60 歲，襄汾縣強盛鐵合金廠石灰車間生產(chǎn)承包人，該趙擅自撬開閥箱，打開煤氣管道蝶閥給石灰車間引氣違反相關(guān)安全操作規(guī)定，造成事故發(fā)生，應(yīng)當(dāng)追究其刑事責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，不予追究。

2.衛(wèi)長春，男，漢族，65歲，襄汾縣強盛鐵合金廠石灰車間廠長，被任命廠長后，未盡領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，未按規(guī)定要求對上崗人員進行學(xué)習(xí)培訓(xùn)，聘用無證人員上崗，安全管理措施沒落實到位，擅自放任他人破壞生產(chǎn)防護設(shè)施，在此次事故中，應(yīng)當(dāng)追究其刑事責(zé)任。

建議：由公安部門依法追究其刑事責(zé)任。

3.李俊強，男，漢族，44歲，作為襄汾縣強盛鐵合金廠法人，安全措施落實不細致不到位，對本起事故發(fā)生負有安全管理責(zé)任，應(yīng)當(dāng)追究其行政責(zé)任，給其行政處罰。

建議：由臨汾市應(yīng)急管理局對其依法處罰，因其系個人投資經(jīng)營的獨資企業(yè)，對其企業(yè)處罰后，不再對李俊強本人給予行政處罰。

4.晁寶龍，男，漢族，57歲，山西立恒鋼鐵集團股份有限公司派駐襄汾縣強盛鐵合金廠煉鐵車間廠長，未履行安全管理職責(zé)，對本起事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議：由臨汾市應(yīng)急管理局依法對其給予行政處罰。

5.楊五娃，男，漢族，41歲，山西立恒鋼鐵集團股份有限公司派駐襄汾縣強盛鐵合金廠煉鐵車間熱風(fēng)爐班長，作為煤氣大班長，發(fā)現(xiàn)煤氣泄漏后，查找漏因有疏漏和措施延遲，對起本事故發(fā)生負有一定責(zé)任。

建議：山西立恒鋼鐵集團股份有限公司按規(guī)定對其作出處理，處理情況報臨汾市應(yīng)急管理局。

6.王永義，男，58歲，現(xiàn)任襄汾縣汾城鎮(zhèn)政府安監(jiān)辦主任，作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)安全管理部門業(yè)務(wù)負責(zé)人，屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任履責(zé)不到位，對此事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責(zé)任。

7.邢剛，男，34歲，中共黨員，現(xiàn)任襄汾縣汾城鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長，作為分管安全的副鎮(zhèn)長，屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任履職不到位，對此事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

8.李軍紅，男，46歲，中共黨員，現(xiàn)任襄汾縣汾城鎮(zhèn)鎮(zhèn)長，作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)主要負責(zé)人，屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任盡職不到位，對此事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

9.賈敏，男，52歲，中共黨員，現(xiàn)任襄汾縣工信局發(fā)展服務(wù)股股長，作為行業(yè)主管部門業(yè)務(wù)負責(zé)人，行業(yè)安全生產(chǎn)主管責(zé)任履責(zé)不到位，對此事故發(fā)生負有管理責(zé)任。

10.任端陽，男，42歲，現(xiàn)任襄汾縣工信局副局長，作為行業(yè)主管部門分管領(lǐng)導(dǎo)，行業(yè)安全生產(chǎn)主管責(zé)任履職不到位，對此事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

11.肖軍強，男，49歲，現(xiàn)任襄汾縣工信局黨組書記、局長，作為行業(yè)主管單位主要領(lǐng)導(dǎo)，行業(yè)安全生產(chǎn)主管責(zé)任盡職不到位，對此事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

12.郭峰，男，32歲，現(xiàn)任襄汾縣應(yīng)急局副股長，作為安全生產(chǎn)監(jiān)管部門業(yè)務(wù)責(zé)任人，安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任履責(zé)不到位，對此事故發(fā)生負有監(jiān)管責(zé)任。

13.吳瑞，男，34歲，現(xiàn)任襄汾縣應(yīng)急管理局副局長，作為安全生產(chǎn)監(jiān)管部門分管領(lǐng)導(dǎo)，安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任盡職不到位，對此事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

14.里培杰，男，49歲，現(xiàn)任襄汾縣應(yīng)急管理局黨組書記、局長，作為安全生產(chǎn)監(jiān)管部門主要領(lǐng)導(dǎo)，安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任盡職不到位，對此事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

以上王永義、邢剛、李軍紅、賈敏、任端陽、肖軍強、郭峰、吳瑞、里培杰，按照干部管理權(quán)限，由紀(jì)委監(jiān)委依法依規(guī)做出處理。

（二）對有關(guān)責(zé)任單位處理建議

15.襄汾縣強盛鐵合金廠主體責(zé)任落實不到位，人員培訓(xùn)不到位，安全管理不到位，對該起事故的發(fā)生負有安全主體責(zé)任。

建議：由臨汾市應(yīng)急管理局依法對其給予行政處罰。

16.山西立恒鋼鐵集團股份有限公司對員工的管理不到位，對該起事故的發(fā)生負有管理責(zé)任。

建議：由臨汾市應(yīng)急管理局依法對其給予行政處罰。

17.襄汾縣人民政府向臨汾市人民政府做出深刻書面檢查。

五、事故防范措施和建議

（一）全市各級各有關(guān)部門要認(rèn)真吸取襄汾縣強盛鐵合金廠“2·24”煤氣中毒事故的教訓(xùn)，牢固樹立“科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展”理念，堅守“發(fā)展不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，全面加強安全生產(chǎn)工作。工信、應(yīng)急以及其它有關(guān)部門要加大對冶金等行業(yè)的監(jiān)督檢查和行政執(zhí)法力度，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，排查治理安全隱患，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)及有關(guān)規(guī)定。

（二）要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，著力提高安全生產(chǎn)規(guī)章制度的執(zhí)行力，切實加強以下管理：

1.加強對停、送煤氣的作業(yè)管理，提高企業(yè)的執(zhí)行力。

2.嚴(yán)格執(zhí)行危險作業(yè)管理制度，嚴(yán)格《危險作業(yè)票》的辦理審批，強化煤氣作業(yè)過程確認(rèn)制。

3.加強安全培訓(xùn)教育，提高煤氣作業(yè)的安全意識。

4.嚴(yán)格執(zhí)行“先點火，后送氣”的點火程序，按照《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222-2005）規(guī)定，完善煤氣設(shè)施。

（三）襄汾縣政府要加強對企業(yè)的安全監(jiān)管，舉一反三，督促有關(guān)部門嚴(yán)格履行安全監(jiān)管職責(zé)，加大執(zhí)法力度，形成監(jiān)管合力，依法監(jiān)督企業(yè)把各項安全生產(chǎn)管理制度和規(guī)定落到實處,消除事故隱患，遏制各類事故的發(fā)生。

                          襄汾縣強盛鐵合金廠

                      “2·24”煤氣中毒事故調(diào)查組

2020年5月13日