2019年8月21日19時35分許，位于遂昌縣工業(yè)園區(qū)毛田區(qū)塊春暉路3號的浙江麗康鞋材有限公司小紙機(jī)車間打漿工位，叉車作業(yè)人員張XX駕駛叉車堆垛作業(yè)時，叉車向前縱向傾翻，導(dǎo)致張XX當(dāng)場死亡。

一、事故單位基本情況

      浙江麗康鞋材有限公司于2010年09月26日注冊成立，統(tǒng)一社會信用代碼：913311235623891690，注冊資本壹仟零捌拾萬元整。企業(yè)地址：浙江遂昌東城工業(yè)園區(qū)云峰毛田區(qū)塊。經(jīng)營范圍：竹纖維加工、銷售（憑有效許可證經(jīng)營）制鞋材料、箱包材料、銷售；廢紙、廢舊棉花、木屑回收；鞋用中底加工、銷售。企業(yè)法定代表：金勝華；男，漢族，身份證號：330303XXXXXXXXXXXX，住址：浙江省XXXX。安全管理員：唐隆建，男，漢族，身份證號：332527XXXXXXXXXXXX，住址：浙江省XXXX。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

      2019年8月21日19點(diǎn)35分許，小紙機(jī)車間當(dāng)班班長張XX在小紙機(jī)車間打漿工序用叉車運(yùn)輸原料的過程當(dāng)中，需要把原料廢紙弄散，因使用叉車前臂升舉過高，導(dǎo)致叉車失去縱向穩(wěn)定性向前傾翻后，叉車尾部平衡重脫落，撞穿護(hù)頂架后側(cè)立柱砸向駕駛室，壓住了張XX的腰部和頭部。

（二）應(yīng)急處置情況

       事故發(fā)生時車間同事吳岳華聽到翻倒的聲響后，馬上電話通知車間主任葉路保和班長張東峰，張東峰于19點(diǎn)38分趕到現(xiàn)場后，馬上組織人員施救，車間主任葉路保和司成海用吊帶綁住叉車配重，張東峰用另一輛叉車把配重移走后拖住叉車，大紙機(jī)班長雷樟林和張司偉把張XX從叉車上移到地面上。20點(diǎn)05分左右120急救車趕到現(xiàn)場，經(jīng)醫(yī)生確定張XX已無生命體征，確認(rèn)死亡。隨后縣應(yīng)急管理局、縣公安局、縣工業(yè)園區(qū)管委會、云峰街道等相關(guān)部門人員趕到現(xiàn)場處置，張厚林尸體被送往縣殯儀館。

（三）善后處理情況

      事故救援結(jié)束后，云峰街道辦事處、縣工業(yè)園區(qū)管委會、云峰派出所等部門協(xié)助公司開展事故傷亡人員家屬安撫和事故死亡人員理賠等工作。死者理賠已全部到位。

三、事故傷亡人員和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故傷亡人員情況

死者：張XX，男，48歲，漢族，身份證號：332527XXXXXXXXXXXX，住址：遂昌縣XXXXXX，系浙江麗康鞋材有限公司叉車操作人員。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

截至目前，事故已造成直接經(jīng)濟(jì)損失165萬元。

四、事故原因分析和事故性質(zhì)

（一）技術(shù)鑒定

     10月18日，麗水市特種設(shè)備檢測院提交了事故現(xiàn)場分析檢測報告，專家組認(rèn)定：這是一起違規(guī)違章作業(yè)（叉車在堆垛作業(yè)過程中，因叉車前臂舉升過高，傾翻力矩隨著載荷重心距離的變大而變大，叉車失去縱向穩(wěn)定性向前傾翻；未可靠固定的平衡重向前脫落，撞穿護(hù)頂架后側(cè)立柱后砸向駕駛室的操作人員），從而造成人員死亡的事故。

（二）事故原因

1.直接原因

叉車操作人員張XX在叉車堆垛作業(yè)過程中，違反叉車操作規(guī)程，將叉車前臂舉升過高，傾翻力矩隨著載荷重心距離的變大而變大，叉車失去縱向穩(wěn)定性向前傾翻；未可靠固定的平衡重向前脫落，撞穿護(hù)頂架后側(cè)立柱后砸向駕駛室的操作人員張XX將其打壓致死，是事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）浙江麗康鞋材有限公司安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度不健全，未有效落實(shí)叉車安全操作規(guī)程。

（2）浙江麗康鞋材有限公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。對從事叉車操作人員三級安全教育培訓(xùn)不到位。

（3）浙江麗康鞋材有限公司現(xiàn)場安全管理較亂。對叉車使用和檢修缺乏現(xiàn)場監(jiān)督檢查，未及時發(fā)現(xiàn)和制止違章作業(yè)行為。

（三）事故性質(zhì)

綜上所述，該起事故屬于公司安全管理不到位，操作人員違章冒險作業(yè)而引發(fā)的車輛傷害致人死亡的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定和處理建議

（一）事故責(zé)任單位及處理建議

浙江麗康鞋材有限公司安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度不健全，安全生產(chǎn)責(zé)任制未落實(shí)，對從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，隱患排查治理不及時，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由有關(guān)部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對單位進(jìn)行行政處罰。

（二）事故責(zé)任人員及處理建議

1.張XX，浙江麗康鞋材有限公司叉車操作人員。安全防范意識淡薄，在駕駛叉車堆垛作業(yè)時，將叉車前臂舉升過高，叉車向前縱向傾翻，導(dǎo)致事故發(fā)生，對該起事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不予追究。

2.金勝華，浙江麗康鞋材有限公司法定代表人、總經(jīng)理。作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條“建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃”等安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對這起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由有關(guān)部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對其進(jìn)行行政處罰。

3.唐建隆，浙江麗康鞋材有限公司兼職安全管理人員。對生產(chǎn)場所機(jī)械車輛、人員安全疏于管理，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除叉車作業(yè)時的安全隱患，規(guī)范員工作業(yè)行為，對這起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議浙江麗康鞋材有限公司按照相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。

六、事故防范和整改措施

1.責(zé)令浙江麗康鞋材有限公司停產(chǎn)整頓，按照“四不放過”的原則落實(shí)好事故防范和整改措施。

2. 責(zé)令浙江麗康鞋材有限公司建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，明確各崗位人員安全生產(chǎn)職責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。

3. 責(zé)令浙江麗康鞋材有限公司規(guī)范從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，切實(shí)增強(qiáng)從業(yè)人員安全意識，確保掌握必要的安全知識和技能，熟知相關(guān)的安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，提高從業(yè)人員的安全素質(zhì)。

4. 責(zé)令浙江麗康鞋材有限公司切實(shí)開展隱患排查治理工作，杜絕“三違”現(xiàn)象。

5.縣工業(yè)園區(qū)管委會要對該起事故進(jìn)行通報，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，防范類似事故的發(fā)生。

6.云峰街道黨工委、辦事處要按照屬地監(jiān)管原則，認(rèn)真落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”制度，做好企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理。

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